Recommendations for the Diagnosis and Management of Asbestos-related Pleural and Pulmonary Disease | Archivos de Bronconeumología

Types of Asbestos, Properties, and Uses

Asbestos is divided into 2 large subgroups: amphiboles and serpentines, each with its distinct physical and chemical characteristics. Włókna serpentynowe charakteryzują się zakrzywionym kształtem w mikroskopie elektronowym, a chryzotyl lub biały azbest jest jedynym członkiem tej podgrupy. Inne formy to amfibole, które składają się z prostych sztywnych włókien o różnej długości, zazwyczaj mniejszej niż 5μm.1

Asbest charakteryzuje się odpornością na wysokie temperatury i chemikalia, oraz wysoką wytrzymałością na rozciąganie. Jest on używany w ponad 3000 różnych zastosowań w wielu sektorach przemysłu, a nawet w innych szeroko rozpowszechnionych produktach, takich jak zabawki, tostery, suszarki, wyroby dla palaczy, itp. Azbest występuje w różnych formach: a) luźne wypełnienie, b) arkusze lub płyty, c) wpleciony w przędzę lub utkany z tkanin, d) włókno cementowe, oraz e) jako składnik zaprawy murarskiej. Tak duża różnorodność form często utrudnia identyfikację azbestu jako materiału stosowanego przez pracowników podczas rejestracji historii zatrudnienia. W 2002 r. weszła w życie dyrektywa Wspólnoty 1999/77, zakazująca stosowania wszystkich rodzajów azbestu w Unii Europejskiej.2 Obecnie narażenie zawodowe na azbest nadal stanowi ryzyko dla pracowników zajmujących się rozbiórką, konserwacją, naprawą i transportem konstrukcji, w których azbest był wcześniej stosowany. W Hiszpanii Dekret Królewski (RD) 396/20063 ustanawia wszystkie niezbędne przepisy dotyczące opieki zdrowotnej nad tymi pracownikami.

Złośliwe i niezłośliwe choroby związane z azbestem oraz ich patogeneza (w niniejszych zaleceniach będziemy używać słowa łagodne zamiast niezłośliwe) zostały wymienione w materiałach uzupełniających, dostępnych online.

Testy diagnostyczne do oceny chorób związanych z azbestemHistoria zatrudnienia

Należy zebrać pełną historię zatrudnienia (zalecenie spójne, wysoka jakość dowodów). Pacjenta należy zapytać o zatrudnienie, kategorię zawodową, stopień ochrony, stopień narażenia i firmowe badania lekarskie w okresie aktywności zawodowej.

Jeśli znane jest jakiekolwiek narażenie na azbest, zbierane będą również następujące dane:

• –

  rok pierwszego narażenia, czas trwania i koniec narażenia

• –

  Rodzaj narażenia: zawodowe, związane z bezpośrednią pracą z azbestem; domowe, związane z izolacją budynków lub innymi zanieczyszczeniami lub z praniem odzieży roboczej; środowiskowe, związane z wykorzystaniem azbestu w miejscach publicznych, rozbiórką budynków lub bliskością zanieczyszczających fabryk.

• –

  Intensywność. Za intensywne narażenie uważa się bezpośredni kontakt przez okres dłuższy niż 6 miesięcy (8 godzin dziennie, 40 godzin tygodniowo) lub wysokie stężenie włókien azbestu w wydychanym powietrzu (Rozporządzenie Ministra z dnia 31 października 1984r. Biuletyn Państwowy (BOE) z dnia 7 listopada 1984 r.). Ryzyko narażenia obejmuje obszar w promieniu 300-2200 m od źródła w zależności od kierunku wiatru, a narażenie zawodowe jest na ogół znaczne po 6 miesiącach pracy4 (zalecenie spójne, bardzo niska jakość dowodów).

• –

  Typ stosowanego azbestu. W zależności od zawodu.

• –

  Współistniejący wskaźnik palenia tytoniu.

Badania obrazoweStandardowy radiogram klatki piersiowej i tomografia komputerowa

Radiogram klatki piersiowej (Rx) jest podstawowym narzędziem do identyfikacji chorób związanych z azbestem (zalecenie spójne, umiarkowana jakość dowodów).

Klasyfikacja Rx klatki piersiowej Międzynarodowego Biura Pracy (ILO) jest przydatna do systematycznego opisywania i rejestrowania nieprawidłowości radiograficznych w klatce piersiowej obserwowanych nie tylko w azbestozie, ale w każdym typie pylicy. W najnowszym wydaniu zweryfikowano również kryteria klasyfikacji zgrubień opłucnej.5 Kryteria te są więc przydatne do opisu nieprawidłowości radiologicznych, choć nie stanowią warunku rozpoznania.

Tomografia komputerowa (TK) jest bardziej czułym narzędziem diagnostycznym (tab. 1).

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) i PET w połączeniu z TK (PET-CT)

Bénard6 wykazał przydatność tej techniki w odróżnianiu łagodnych zmian opłucnej od międzybłoniaka opłucnej, dzięki wysokiej czułości, swoistości i dokładności diagnostycznej, a także wysokiej dodatniej wartości predykcyjnej, a zwłaszcza wysokiej ujemnej wartości predykcyjnej (92%; 75%; 89%; 94.3% i 92%, odpowiednio). Kolejne badania potwierdziły te wyniki.7 Podwójny PET jest również pomocny w procesie diagnostycznym (wskaźnik SUV wzrasta w fazie późnej w porównaniu z fazą wczesną w międzybłoniakach, a spada w zmianach łagodnych). Podobne wartości uzyskuje się w badaniu PET-CT. Wartość SUV jest różna w różnych badaniach. Jeśli istnieje duże kliniczne podejrzenie międzybłoniaka lub wynik badania PET lub PET-CT jest dodatni, rozpoznanie musi być potwierdzone badaniem patologicznym biopsji tkanki opłucnej uzyskanej najlepiej drogą chirurgiczną (spójne zalecenie, wysoka jakość dowodów).

PET-CT jest również przydatną techniką obrazowania w staging międzybłoniaka oraz w badaniu zmian w miąższu płucnym, ponieważ, inaczej niż w raku płuca, w niedodmie okrągłej nie występuje wychwyt radiotraktera. Wynik dodatni wymaga potwierdzenia histologicznego.8

Rezonans magnetyczny i inne techniki obrazowania

Rola rezonansu magnetycznego (MRI) w chorobach związanych z azbestem jest bardzo ograniczona.

Może być pomocny w odróżnianiu złośliwych guzów opłucnej od zmian łagodnych, na podstawie zmian morfologicznych i intensywności sygnału.9 W niedodmie okrągłej MRI uwidacznia zagłębianie się opłucnej trzewnej w zmianę (zalecenie spójne, umiarkowana jakość dowodów).

Jasniej definiuje tłuszcz pozapłucny i jest dokładniejsze w ustalaniu inwazji ściany klatki piersiowej i przepony w ocenie zaawansowania międzybłoniaka, chociaż nie jest przydatne w wykrywaniu inwazji podprzeponowej.10

Usonografia opłucnej jest przydatna w badaniu wysięku opłucnowego i mas obwodowych jako narzędzie obrazowania służące do przeprowadzania procedur, takich jak torakocenteza, biopsja opłucnej itp. Brak jest badań potwierdzających jej zastosowanie w innych chorobach związanych z azbestem (spójne zalecenie, wysoka jakość dowodów).

Badanie czynności płuc

Badanie czynności płuc jest obowiązkowe w diagnostyce i obserwacji chorób związanych z azbestem. Stosowane w ramach kontroli stanu zdrowia przyczynia się do wczesnego rozpoznawania osób narażonych na działanie azbestu i jest niezbędne do oceny zdolności pacjenta do pracy (spójne zalecenie, wysoka jakość dowodów).

Spirometria jest procedurą wstępną; natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy (FEV1), natężona pojemność życiowa (FVC) i FEV1/FVC mogą być stosowane do wykrywania i ilościowego określania obturacyjnych zaburzeń wentylacji i ostrzegania o wadach restrykcyjnych. Pomiar objętości płuc jest niezbędny do rozpoznania restrykcyjnej wady wentylacyjnej. Pomiar pojemności dyfuzyjnej (DLCO) jest czułym badaniem, ale brakuje mu swoistości w wykrywaniu śródmiąższowej choroby płuc i ma większy współczynnik zmienności niż spirometria.11 W azbestozie charakterystyczną zmianą czynnościową jest restrykcyjny wzorzec wentylacyjny (zmniejszenie całkowitej pojemności płuc), a DLCO jest zwykle zmniejszone, w obu przypadkach w wyniku włóknienia miąższu płucnego. Zmniejszona pojemność dyfuzyjna jest jednym z najbardziej czułych testów dla wczesnego stadium azbestozy, chociaż specyficzność jest niska. Rozlane pogrubienie opłucnej trzewnej bez zajęcia śródmiąższu również może być przyczyną restrykcyjnego upośledzenia wentylacji.12 Po wielu dyskusjach uznano, że blaszki opłucnej nie są odpowiedzialne za zmiany w czynności płuc, które, jeśli występują, wynikają z innych współistniejących przyczyn, takich jak początek zajęcia śródmiąższu lub palenie tytoniu.13

Analiza mineralogiczna

Asbest może być wykryty w próbkach z układu oddechowego w mikroskopii optycznej, w postaci ciałek azbestowych (AB), zwanych również ciałkami ferruginowymi, powstałych po pokryciu włókien materiałem białkowym w obrębie makrofagów. Obserwacja AB w standardowych próbkach patologicznych przy użyciu rutynowych barwień histologicznych (hematoksylina-eozyna) jest bardzo specyficzna, ale czułość jest bardzo niska. Z tego powodu do oceny zawartości azbestu w płucach za pomocą liczby AB w tkance płucnej lub popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych wymagane jest specjalne przetwarzanie próbek14 (spójne zalecenie, wysoka jakość dowodów). Wymagane są próbki tkanki płucnej o wadze co najmniej 0,5 g, które są trawione w podchlorynie sodu, filtrowane i przemywane. Kwantyfikacja AB jest wykonywana przy użyciu mikroskopu optycznego 400×. Rozmiar wymaganych próbek oznacza, że są one zwykle uzyskiwane z lobektomii, pneumonektomii lub próbek autopsyjnych. Wartości w biopsji płuc lub popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych przekraczające 1000AB/g suchej tkanki płucnej lub 1 AB na mililitr popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych świadczą o narażeniu. Do wykrycia włókien azbestowych wymagany jest mikroskop elektronowy. Jeśli celem jest zidentyfikowanie składu chemicznego włókien, aby określić ich rodzaj, dostępne są różne metody analizy próbek, w tym spektroskopia rentgenowska z dyspersją energii. Do przeprowadzenia tych procedur wymagane jest dobrze wyposażone laboratorium i przeszkolony personel, a każde laboratorium musi ustalić wartości referencyjne w zależności od lokalnej populacji. Pierwszym krokiem wymaganym do walidacji laboratorium w tej technice jest standaryzacja, ponieważ stwierdzono znaczne różnice pomiędzy grupami w różnych krajach. W Hiszpanii opublikowano ostatnio wartości referencyjne dla AB płucnego w populacji nie narażonej na zakażenie.15 Zgodnie z uzyskanymi wartościami potwierdzono, że międzynarodowy próg 1000 AB jest odpowiedni w naszym środowisku do klasyfikacji wartości potencjalnie powodujących chorobę.

Biomarkery

Badano wiele markerów złośliwego międzybłoniaka opłucnej we krwi i płynie opłucnowym, takich jak kwas hialuronowy, antygen karcinoembrionalny lub CA 125, ale żaden z nich nie okazał się przydatny. Osteopontyna jest produkowana przez złośliwego międzybłoniaka opłucnej, a jej stężenie w surowicy jest bezpośrednio związane z latami ekspozycji i nasileniem zmian chorobowych. Brak swoistości ogranicza przydatność diagnostyczną tego markera.

Wadą rozpuszczalnej mezoteliny jest to, że nie ulega ona ekspresji w podtypie sarkomatycznym. Poziomy w surowicy i w płynie opłucnowym bardzo ściśle ze sobą korelują. W niedawnej metaanalizie badającej skuteczność rozpuszczalnej mesoteliny w diagnostyce złośliwego międzybłoniaka opłucnej stwierdzono, że dla punktu odcięcia 2ng/ml w osoczu, obszar pod krzywą wynosi 0,77 (95% CI: 0,73-0,81) z 95% swoistością, ale bardzo niską czułością 32%.16 Biorąc pod uwagę wysoką swoistość tego markera, wartości dodatnie w populacjach ryzyka wymagają dokładniejszego zbadania pacjenta. Jednak jego niska swoistość oznacza, że wynik ujemny nie wyklucza rozpoznania. Dlatego systematyczne oznaczanie rozpuszczalnej mezoteliny w populacji narażonej nie jest zalecane jako metoda wczesnej diagnostyki (zalecenie spójne, wysoka jakość dowodów).

Fibulina-3, nowy biomarker opisany w komórkach glejaka, jest zaangażowana w inwazję i wzrost guza. Badania w złośliwym międzybłoniaku opłucnej wykazały, że poziom fibuliny-3 w osoczu ma 96% czułość i 95% swoistość, a w przypadku stwierdzenia jej obecności w płynie opłucnowym czułość wynosi 84%, a swoistość 93%. W przeciwieństwie do rozpuszczalnej mezoteliny, nie ma korelacji pomiędzy jej poziomem w surowicy a poziomem w płynie opłucnowym. Poziomy fibuliny-3 w osoczu mogą pomóc w odróżnieniu osób narażonych na azbest od pacjentów ze złośliwym międzybłoniakiem opłucnej, a w tej ostatniej grupie poziomy są związane z rokowaniem. Jednakże wykazano, że rozpuszczalna mezotelina jest lepszym markerem diagnostycznym niż fibulina-3.17 Pomimo niskiej czułości, która sprawia, że jest mniej przydatna jako metoda przesiewowa w populacji narażonej na działanie azbestu, rozpuszczalna mezotelina jest nadal najskuteczniejszym biomarkerem do diagnozowania międzybłoniaka (spójne zalecenie, niska jakość dowodów).

Legislacja i szczegółowy protokół nadzoru zdrowotnego dotyczący azbestu

Obecne ramy prawne opierają się na dyrektywie nr 1299/2006 (materiały uzupełniające, dostępne online, załącznik I). W dyrektywie tej uaktualniono klasyfikację chorób zawodowych oraz przedstawiono wykaz czynności, które mogą powodować choroby zawodowe. Choroby związane z azbestem są wymienione w załączniku II (materiały uzupełniające dostępne w Internecie), ostatnio poszerzonym o raka krtani18 . Narażenie na działanie azbestu występuje w grupie 4 (choroby nienowotworowe) i w grupie 6 (choroby nowotworowe).

Ponadto ustawa nakłada na każdego lekarza Krajowego Systemu Zdrowia obowiązek zgłaszania każdej choroby spowodowanej narażeniem zawodowym na jedną z tych substancji jako podejrzenie choroby zawodowej. W tym celu dostępny jest standardowy formularz oświadczenia, które jest oceniane przez organ zarządzający, zazwyczaj hiszpański Krajowy Instytut Zabezpieczenia Społecznego, i albo akceptowane, albo odrzucane. Deklaracja ta jest ważna dla późniejszych sporów sądowych i określa okres przedawnienia, na ogół 1 rok po odrzuceniu.

Prawo wymaga również, aby firmy dostarczały informacji, co doprowadziło do tego, że każda wspólnota autonomiczna stworzyła listy firm, w których stosowano azbest.

Od czasu uchwalenia tego RD, pojawiło się tylko jedno rozporządzenie związane z tym zagadnieniem: RD 843/2011, regulujący usługi zapobiegania ryzyku w miejscu pracy.

W ramach tych przepisów wspólnoty autonomiczne ustanowiły programy zapobiegania ryzyku w miejscu pracy i pomocy osobom narażonym.

Stosowanie Protokołu Szczegółowej Kontroli Zdrowia: Pierwsza wizyta i odstępy między wizytami. Zalecenia Grupy EROM

Artykuł 16 RD 396/2006, z dnia 31 marca 2006 r., ustanawiający minimalne przepisy bezpieczeństwa i higieny pracy mające zastosowanie do miejsc pracy, w których istnieje ryzyko narażenia na działanie azbestu, stanowi, że „biorąc pod uwagę długi okres utajenia patologicznych objawów narażenia na działanie azbestu, każdy pracownik z historią narażenia na działanie azbestu, który przestaje pracować w przedsiębiorstwie, w którym doszło do sytuacji narażenia, czy to z powodu przejścia na emeryturę, zmiany zakładu pracy, czy z jakiegokolwiek innego powodu, będzie nadal poddawany profilaktycznym badaniom lekarskim w ramach regularnych badań przeprowadzanych przez Narodowy System Zdrowia na oddziałach medycyny oddechowej wyposażonych w odpowiednie środki do badania czynności układu oddechowego lub na innych oddziałach związanych z chorobami wywołanymi przez azbest”.

W Hiszpanii, podobnie jak w innych krajach, dostępny jest program badań przesiewowych i nadzoru dla pracowników narażonych na działanie azbestu. Są to programy medyczno-prawne, które są bardzo ważne w identyfikacji i diagnostyce różnych chorób, ale istnieje niewiele dowodów naukowych na to, że jest to skuteczna strategia poprawy przebiegu tych chorób.

W związku z tym grupa SEPAR EROM zaleca, aby badania wykonywane podczas pierwszej i kolejnych wizyt oraz odstępy między wizytami były następujące:

1) Pierwsza wizyta pacjenta konsultującego się z historią ewentualnego narażenia na azbest:

• –

  Historia zatrudnienia: jak wymieniono powyżej.

• –

  Wywiad dotyczący palenia tytoniu: w przypadku aktywnego palacza, poradnictwo lub leczenie antynikotynowe (spójne zalecenie, wysoka jakość dowodów).

• –

  Wywiad lekarski i historia choroby: pacjent zostanie zapytany w szczególności o objawy ze strony układu oddechowego (duszność, kaszel i odkrztuszanie, ból w klatce piersiowej, krwioplucie) oraz astenię, anoreksję i utratę masy ciała.

• –

  Badanie fizykalne: ocenić pod kątem obecności trzasków i pałeczkowatości paznokci.

• –

  Badania dodatkowe:

• –

  Recepta na krtań.

• –

  Pełne badanie czynności płuc ze spirometrią wymuszoną, objętościami płuc i DLCO w laboratorium wyposażonym w sprzęt do badań czynnościowych, zgodnie z zaleceniami SEPAR.

Jeżeli prawdopodobieństwo narażenia jest zerowe lub niejasne na podstawie historii zatrudnienia pacjenta (jego stanowisko pracy nie znajduje się na liście czynności wiążących się z ryzykiem narażenia na azbest http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/ProtoVigiAmianto1.pdf), a wyniki badań są prawidłowe, na tym etapie kończy się obserwacja.

HRCT należy wykonać w przypadku zaobserwowania zmian w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, nieprawidłowych wyników badań czynności płuc lub rozbieżności kliniczno-funkcjonalnych (spójne zalecenia, niska jakość dowodów).

Prawdą jest, że tomografia komputerowa jest bardziej czuła niż badanie radiologiczne klatki piersiowej w rozpoznawaniu nieuwapnionych blaszek opłucnej, jednak jej zastosowanie do diagnostyki u pacjenta z prawidłowym wynikiem badania radiologicznego klatki piersiowej, prawidłowymi wynikami badań czynnościowych i brakiem objawów jest wątpliwe i nie poparte dowodami naukowymi (należy również wziąć pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści wynikający z napromieniowania).

Inną kwestią jest zastosowanie tomografii komputerowej jako narzędzia przesiewowego w kierunku raka płuca we wczesnych stadiach choroby. W tym względzie w metaanalizie opublikowanej niedawno w czasopiśmie Chest19 obejmującej łącznie ponad 5000 pracowników stwierdzono częstość występowania raka płuca u osób narażonych na azbest na poziomie 1,1%, podobną do zgłoszonej w badaniu dotyczącym badań przesiewowych w kierunku raka płuca u nałogowych palaczy (1%: 95% CI: 0,09-1,1%).20 Z tego powodu w badaniu tym stwierdzono, że badania przesiewowe z zastosowaniem tomografii komputerowej u pracowników narażonych na azbest mogą być skuteczne w wykrywaniu bezobjawowego raka płuca we wczesnym stadium choroby, a więc mogą zmniejszyć umieralność z powodu raka płuca w tej grupie pracowników.

Badania przesiewowe w kierunku raka płuca wśród pracowników narażonych na azbest to pilna sprawa, która wymaga przeprowadzenia dużego, randomizowanego badania w celu ustalenia spójnych zaleceń opartych na wysokiej jakości dowodach naukowych.

2) Regularne wizyty będą odbywać się w ustalonych odstępach czasu, w zależności od wyników badań diagnostycznych i pod warunkiem, że pacjent jest bezobjawowy i nie wykazuje zmian w zakresie objawów (spójne zalecenie, niska jakość dowodów):

• –

  Brak choroby: badanie kontrolne ze spirometrią wymuszoną i Rx klatki piersiowej co 3 lata.

• –

  Choroba opłucnej z blaszkami opłucnowymi: badanie kontrolne co 1-3 lata z rtg klatki piersiowej i spirometrią wymuszoną. W przypadku rozpoznania patologicznego należy uzupełnić badanie o pełne badanie czynności płuc z uwzględnieniem objętości i DLCO.

• –

  Choroba opłucnej z rozsianymi zgrubieniami opłucnej: coroczna kontrola z toksykologią klatki piersiowej i pełnym badaniem czynnościowym z objętością i DLCO.

• –

  Choroba opłucnej spowodowana azbestem z niedodmą okrągłą: w przypadku stwierdzenia typowych objawów radiologicznych należy monitorować stabilność w czasie za pomocą technik obrazowych, najlepiej TK co 6 miesięcy przez 2 lata. Dalsza obserwacja podobna jak w przypadku rozsianego zgrubienia opłucnej (zalecenie spójne, niska jakość dowodów). W przypadku braku typowych objawów radiologicznych lub w razie wystąpienia objawów należy rozważyć zastosowanie innych technik (PET, PET-CT, FNAB w tomografii komputerowej) w celu wykluczenia nowotworu złośliwego (zalecenie spójne, wysoka jakość dowodów).

• –

  Asbestoza: coroczna kontrola z tomografią komputerową klatki piersiowej i pełnym badaniem czynnościowym. W przypadku pogorszenia wyników badań czynności płuc lub zmian radiologicznych w badaniu radiologicznym klatki piersiowej należy rozważyć powtórzenie badania TK o wysokiej rozdzielczości.

• –

  Leczenie antynikotynowe, jeśli pacjent nadal pali.

Zmiany w objawach, wynikach badań czynności płuc lub badaniach radiologicznych mogą wymagać powtórzenia badania TK.

Ani oznaczanie biomarkerów, ani regularne badania TK nie są obecnie wskazane do wczesnego wykrywania międzybłoniaka (ryc. 1).

Kryteria przypisywania chorób azbestowi

Przypisanie choroby azbestowi ma znaczenie diagnostyczne, które wpłynie na późniejsze monitorowanie, a także może mieć implikacje prawne i ekonomiczne, ponieważ międzybłoniak, azbestoza, rak płuca, zwłóknienie opłucnej związane z ograniczeniem wentylacji są uznawane za choroby zawodowe. Fakt, że azbest może powodować cały szereg chorób układu oddechowego, nie ułatwia przypisania ich w każdym konkretnym przypadku. Wynika to z faktu, że dostępne dane epidemiologiczne i doświadczalne wskazują, że narażenie musi spełniać określone kryteria co do intensywności i czasu trwania, aby mogło być uznane za czynnik sprawczy konkretnej choroby.

Tak jak w przypadku innych chorób spowodowanych wdychaniem substancji, rozpoznanie procesów wywołanych przez azbest wymaga narażenia, spójnego obrazu klinicznego i radiologicznego oraz wykluczenia wszelkich innych racjonalnych przyczyn. Tak więc rozpoznanie międzybłoniaka zwykle wiąże się z przypisaniem go azbestowi, ponieważ nie zidentyfikowano innego czynnika jednoznacznie wywołującego chorobę, a łagodne choroby opłucnej wykazują objawy radiologiczne, które mogą ułatwić ich rozpoznanie.

Jako ogólną zasadę należy przyjąć ocenę cech narażenia. Jest mało prawdopodobne, aby azbestoza rozwinęła się przy skumulowanym narażeniu mniejszym niż 25 włókien/ml/rok,21 a wzrost zachorowalności na raka płuc występuje również po intensywnym narażeniu przez okres dłuższy niż 20 lat. Z kolei łagodne choroby opłucnej mogą pojawić się po 10 latach od pierwszej ekspozycji, a ekspozycja może być łagodna.

W praktyce pacjent zazwyczaj nie jest świadomy stężenia włókien obecnych w środowisku pracy, a lekarzowi może być trudno ocenić intensywność ekspozycji na podstawie informacji uzyskanych z historii zatrudnienia. W rzeczywistości, nawet przy zastosowaniu kompleksowego kwestionariusza, czułość i swoistość w wykrywaniu narażenia wynosi odpowiednio tylko 50% i 75% w odniesieniu do liczby AB wykrytych w tkance płucnej (dane własne, niepublikowane). W przypadku narażenia domowego lub środowiskowego trudniej jest ustalić związek przyczynowy.

U pacjentów ze znanym wywiadem w kierunku narażenia choroby towarzyszące można przypisać temu narażeniu bez innych rozważań (zalecenie spójne, umiarkowana jakość dowodów).

Jeśli jednak wykryto rozbieżności między obrazem klinicznym lub badaniami obrazowymi a pojęciem narażenia, przydatne jest posiadanie obiektywnych dowodów narażenia. Złotym standardem jest wykrywanie azbestu w płucach, określane na podstawie badania AB (złogi w opłucnej są na ogół nieliczne). Wartości wskazujące na obecność złogów płucnych mogących wywołać chorobę to 103AB/g w suchych płucach lub ponad 106 włókien/g, według danych z jedynego laboratorium w Hiszpanii, które posiada wartości referencyjne.15 Technika ta może być również przeprowadzona w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych, z wartościami progowymi 1AB/ml.

Występowanie nowych włókien, które zastąpiły azbest i ich możliwy wpływ na zdrowie zostały omówione w materiałach dodatkowych, dostępnych online.

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.

.