Table of Contents

Słowa kluczowe

Staw skroniowo-żuchwowy, dysk stawu skroniowo-żuchwowego, zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego, patologia stawu skroniowo-żuchwowego

Skróty

TMD: Temporomandibular Disorders; TMJ: Temporomandibular Joint; DDWR: Disc Displacement with Reduction; DD: Disc Displacement

Wprowadzenie

Zaburzenia skroniowo-żuchwowe (TMD) to szereg heterogennych schorzeń, które dotyczą struktur zębowych i orofacjalnych, zróżnicowanych ze względu na zakres uszkodzeń mięśni i/lub stawów, które mogą powodować. Objawy i oznaki mogą obejmować bolesne dźwięki wydawane przez stawy, ograniczone lub odchylone zakresy ruchu oraz bóle czaszki i/lub mięśni. TMD mogą dotyczyć około 20 do 40% populacji ogólnej, przy czym większość pacjentów jest w wieku od 18 do 45 lat, a objawy występują nieproporcjonalnie między płciami, przy czym znacznie częściej u kobiet.

Wśród schorzeń będących przedmiotem zainteresowania klinicznego znajdują się zaburzenia wewnątrzstawowe stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ), które są dość częste, zwłaszcza przemieszczenie krążka z redukcją (DDWR), które jest zgłaszane wśród 12 najczęstszych TMDs i charakteryzuje się postępującym przemieszczeniem krążka stawowego w stosunku do kłykcia żuchwy i eminencji stawowej, czemu towarzyszą dźwięki klikania w TMJ, krepitacja, a w niektórych przypadkach ból i ograniczenie ruchów szczęki. Co najmniej 47,4% populacji kolumbijskiej cierpi z powodu TMD, dlatego konieczne jest głębsze zbadanie jej rozwoju, aby odpowiednio interweniować i z korzyścią dla pacjentów.

Istnieje rosnąca potrzeba zminimalizowania luki między badaniami a praktyką kliniczną, optymalizując w ten sposób informacje dostępne zarówno dla specjalistów, jak i pacjentów. Dlatego też celem tego przeglądu jest rozważenie najlepszych dostępnych dowodów naukowych i przekształcenie ich w zalecenia dotyczące postępowania w przypadku przemieszczenia krążka stawu skroniowo-żuchwowego z redukcją.

Strategie profilaktyczne w przypadku DDWR

Większość dotychczasowego piśmiennictwa odnosiła płeć, cechy anatomiczne lub kliniczne oraz cechy obrazowania do stwierdzenia przemieszczenia krążka stawowego (DD) u młodych pacjentów. Chociaż częstość występowania ZŻG jest większa u starszych dorosłych, nie należy lekceważyć jej obecności wśród młodych pacjentów. Retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone przez De Melo i wsp. sugeruje, że DDWR występuje często u młodzieży w wieku przedortodontycznym i niezależnie od grupy wiekowej, kobiety są wysoce predysponowane. Młodzi pacjenci są podatni na wszystkie stadia DD i odnotowują istotny statystycznie brak związku pomiędzy nieprawidłowościami kostnymi, bólem i DD, z wyjątkiem najcięższego stadium DD, które było silnie skorelowane z obiema zmiennymi .

Z drugiej strony Bruguiere, i wsp. ustalili brak istotnych statystycznie różnic w rozkładzie DDWR w zależności od płci u pacjentów poniżej 21 roku życia. Istnieje istotny związek pomiędzy obecnością jakiegokolwiek dysfunkcyjnego nawyku w jamie ustnej a DDWR, co oznacza, że pacjenci z przynajmniej jednym dysfunkcyjnym nawykiem przed leczeniem ortodontycznym mieli 4,6-krotne prawdopodobieństwo rozwoju DDWR rok po zabiegu. Dlatego też leczenie takich nawyków przed leczeniem ortognatycznym powinno pomóc w zapobieganiu niekorzystnym skutkom zdrowotnym związanym z TMJ. Bruksizm, spośród wszystkich badanych nawyków parafunkcjonalnych, był jedynym, który wykazał związek z TMD przed i po operacji ortognatycznej. Można zauważyć, jak niektóre badania sugerują, że leczenie ortodontyczne może odgrywać rolę przyczynową w rozwoju DDD, podczas gdy inne stwierdzają, że leczenie ortodontyczne nie może być czynnikiem ryzyka rozwoju objawów TMD, chociaż nie jest to specyficzne dla DDD. Ahn, i wsp. jako cechy szkieletowe pacjentów z DD podają: rotację żuchwy do tyłu, małą wysokość ramusa, zmniejszenie jego długości oraz asymetrię żuchwy. W przeprowadzonym badaniu nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zmianach szkieletowych pomiędzy pacjentami z grupy kontrolnej a pacjentami z DDWR leczonymi ortodontycznie, jednakże wykazali oni większe cofanie się i rotację żuchwy podczas leczenia ortodontycznego .

W związku z powyższym zapobieganie rozwojowi TMD jest kwestią dyskusyjną i kontrowersyjną, która obejmuje głównie etiologię ze względu na brak naukowo potwierdzonych dowodów na przyczyny. Chociaż okluzja została uznana za ważny czynnik etiologiczny lub utrwalający, stopień, w jakim odgrywa ona rolę, nie został ostatecznie określony. Według Chiappe i wsp. cechy okluzji mają niską wartość predykcyjną w wykrywaniu DDWR. W przeprowadzonym wcześniej przeglądzie wykazali oni nieliczne i słabe związki pomiędzy czynnikami funkcjonalnymi wad zgryzu a TMD, natomiast wyniki końcowe wskazują jedynie na słaby związek pomiędzy trzema cechami okluzyjnymi (cofnięta pozycja kontaktowa/maksymalna intercuspation z przesunięciem mniejszym niż 2 mm, interferencje przyśrodkowe, brak prowadzenia kła w ruchach bocznych) a DDWR .

Faktory ryzyka dla DDWR

Jung, i wsp. wykazali w swoich wynikach, że nasilenie DD z pozycji normalnej do obustronnego DD wzrastało wraz ze zmianą klasyfikacji szkieletowej strzałkowej z klasy szkieletowej III do klasy II oraz pionowej z hipodywergentnych deformacji do hiperdywergentnych, niezależnie od płci. Ponadto 88,1% pacjentów z klasą szkieletową II miało DD po co najmniej jednej stronie stawu skroniowo-żuchwowego, co wskazuje, że nasilenie przemieszczenia jest związane z deformacjami szkieletowymi w płaszczyźnie strzałkowej i pionowej. Dorośli pacjenci mogą mieć oznaki i objawy stawu skroniowo-żuchwowego niespodziewanie, ponieważ zdolność adaptacji i gojenia się stopniowo zmniejsza się wraz z wiekiem. Z drugiej strony, Millon-Cruz i wsp. donoszą o bezpośredniej zależności pomiędzy stopniem zwyrodnienia stawu a pojawieniem się zrostów. W odniesieniu do objawów klinicznych stwierdzono częstsze występowanie zrostów u pacjentów z ograniczonym otwieraniem ust przez dłuższy czas oraz u pacjentów starszych, stwierdzając istotną zależność pomiędzy obecnością zrostów a DDWR. Przyczyną może być hipomobilność krążka międzykręgowego, która może być czynnikiem w genezie zrostów, jednak na podstawie tego badania nie można wyciągnąć takiego wniosku .

W odniesieniu do bruksizmu, Wieckiewicz, i wsp. podają w swoich wynikach DDWR jako drugi pod względem częstości występowania TMD oceniany u pacjentów z bruksizmem (częstość badania 42,86%) w porównaniu z grupą kontrolną (częstość 23,81%). Biorąc pod uwagę, że TMD mają złożone i wieloczynnikowe podłoże, konieczne było również sprawdzenie, czy konkretne rozpoznania są związane z występowaniem bruksizmu. Niniejsze badanie wskazuje, że bruksizm senny nie zwiększa ryzyka wystąpienia żadnego specyficznego rozpoznania DDD. Dystrybucja TMD pomiędzy osobami z bruksizmem sennym i bez bruksizmu jest podobna; zatem częstość występowania bruksizmu sennego nie wydaje się być pewnym czynnikiem ryzyka wystąpienia TMD .

Diagnostyka DDWR

Pullinger, i wsp. wykazują, że tomografia komputerowa stawu skroniowo-żuchwowego może być przydatna w różnicowaniu subdiagnostyki zaburzeń DD, gdy staw skroniowo-żuchwowy jest właściwie badany jako wieloczynnikowy system, w którym pozycja kłykcia współdziała z kształtem i proporcjami dołu skroniowego. W porównaniu do zdrowych, bezobjawowych stawów skroniowo-żuchwowych, DDWR wskazuje na tendencję do szerszego i/lub płytszego dołu ze zwiększoną długością nachylenia eminencji stawowej. Podczas gdy przesunięcie dysku bez redukcji wskazuje na tendencję do bardziej płaskiej krzywizny stoku eminencji. Nie stwierdzono jednak istotnych statystycznie różnic w stosunku do prawidłowych stawów skroniowo-żuchwowych dla stosunku szerokości do głębokości dołu w wykonanych tomogramach. Wyniki te sugerują pewną bliskość między tymi zaburzeniami, które przypuszczalnie są związane z niestabilnością krążka .

W odniesieniu do oceny klinicznej, Masumi, i wsp. określa, czy pomiary ruchu żuchwy mogą być wykorzystane do rozróżnienia między najczęstszymi podgrupami TMD. Wyniki pokazują, że grupa osteoarthritis różniła się zarówno od grupy artralgii, jak i samej grupy DDWR, a maksymalne bezbólowe otwarcie różniło się istotnie od pomiarów maksymalnego aktywnego otwarcia i maksymalnego pasywnego otwarcia. Jednakże, gdy porównywano poszczególne pomiary otworów w obrębie podgrup, nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy podgrupami dla pomiarów otworów. Najszersze rozwarcie szczęki wystąpiło w podgrupie DDWR, co sugeruje, że pacjenci ci mogą mieć tendencję do łagodnej hipermobilności. Dla pomiarów wyników ruchu bocznego/progresywnego żuchwy nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy podgrupami. Autorzy stwierdzili, że w celu określenia podgrup pacjentów z TMD konieczne jest zastosowanie metody badania klinicznego, która zakłada stałą technikę palpacyjną w celu uniknięcia niespójności w badaniu i procesie diagnostycznym. Wykazano, że 2 wybrane miejsca (żwacz powierzchowny i skroniowy przedni) są konsekwentnie najbardziej powtarzalnymi miejscami, gdy powtarzane są badania u tego samego pacjenta. Rezonans magnetyczny jest złotym standardem kryteriów obrazowania dla wizualizacji regionu TMJ i jest obecnie uważany za optymalną metodę dla kompleksowej oceny u pacjentów z TMD. Jednakże, nagrania dźwiękowe mogą być wykorzystywane do oceny stanu wewnętrznych zaburzeń TMJ . Ocena polega na korelacji dźwięków otwierania i zamykania ust; protruzji i ruchów bocznych szczęki, i przeanalizowaniu, czy dźwięk TMJ w ruchach szczęki jest wskaźnikiem do diagnozy i ustalenia stopnia zaawansowania wewnętrznych zaburzeń TMJ; jako wniosek, dźwięki klikania sugerują DDWR, a crepitus sugeruje progresję od displacemente dysku bez redukcji, do zwyrodnieniowego zapalenia stawów.

Zarządzanie DDWR

W badaniu klinicznym z udziałem 90 pacjentów, w którym oceniano skuteczność nadzorowanych ćwiczeń, terapii domowej i terapii szyną okluzyjną przez trzy miesiące; po nadzorowanych ćwiczeniach i zastosowaniu szyn okluzyjnych stwierdzono umiarkowany efekt w zmniejszeniu nasilenia hałasu stawowego o 30% .

Zastosowanie szyn okluzyjnych jest uważane za pasywną interwencję w celu poprawy aktywności parafunkcjonalnej i zmniejszenia obciążenia biomechanicznego stawu. Uważa się, że szyny stabilizują statyczną i dynamiczną fizjologiczną okluzję, rozluźniają mięśnie żucia i równoważą relacje naprężeń wywołane czynnikami fizjologicznymi na struktury stawowe. Istnieją różne rodzaje szyn okluzyjnych: m.in. do repozycji przedniej, szyny obrotowe, szyny stabilizujące. Wszystkie wskazane są do leczenia szumów stawowych i bólu. Fayed M, et al. oceniali przednią płytkę repozycyjną i płytkę kła w celu złagodzenia oznak i objawów DDWR. Stwierdzili, że obie szyny są skuteczne w eliminowaniu bólu i szumów stawowych, jednak szyna kła okazała się lepsza, umożliwiając dekompresję krążka stawowego, odzyskując jego długość i kształt. Wykazano, że stosowanie w nocy szyn repozycyjnych przednich oraz szyn stabilizujących w połączeniu z terapią behawioralną poprawia maksymalne otwarcie ust oraz objawy podmiotowe i przedmiotowe. Tecco, i wsp. oceniali stałe leczenie ortodontyczne w porównaniu z leczeniem szyną okluzyjną, z 6-miesięczną obserwacją. Stwierdzili, że u pacjentów z ortodoncją i szyną okluzyjną nastąpiło znaczne zmniejszenie bólu stawów i mięśni. Pacjenci leczeni ortodontycznie zgłaszali istotnie niższy poziom dyskomfortu niż pacjenci noszący szyny. Poza tym aparat stały powodował większy komfort pacjenta w ciągu pierwszych trzech miesięcy leczenia oraz przyspieszone ustępowanie wad zgryzu .

Niektórzy autorzy sugerują wdrożenie skojarzonego leczenia zachowawczego i inwazyjnego, gdy terapie zachowawcze nie przyniosły oczekiwanych i adekwatnych rezultatów. Jedną z opcji jest zastosowanie szyn okluzyjnych do repozycji przedniej oraz lasera biostymulacyjnego. Płytka repozycyjna przednia pomaga w eliminacji szumów przy otwieraniu, jednak dla uzyskania pozytywnego wyniku należy wziąć pod uwagę konstrukcję szyny. Zabieg biostymulacji laserowej w 12 sesjach co dwa dni w obu stawach skroniowo-żuchwowych w połączeniu z ćwiczeniami mięśni żucia jest standardowym i sprawdzonym postępowaniem w łagodzeniu bólu związanego z zaburzeniami stawowymi. Dodatkowo, gdy jest wykonywana z ćwiczeniami, zapewnia długotrwałą stabilność biomechaniczną .

Inne mniej inwazyjne techniki opisywane w literaturze to artralgia, artrocenteza, iniekcje kwasu hialuronowego, a obecnie zastosowanie iniekcji osocza bogatopłytkowego. Osocze bogatopłytkowe jest korzystne ze względu na swoje właściwości lecznicze poprzez proliferację i różnicowanie komórek oraz remodeling tkanek. Jego zdolność modulowania stanu zapalnego eliminuje czynniki wywołujące ból i zapewnia naprawę dysku, torebki i obszaru retrodyskalnego; zawiera również czynniki wzrostu, które mogą zwiększać proliferację chondrocytów w chrząstce. Podanie osocza bogatopłytkowego jest bardziej skuteczne niż artrocenteza, ponieważ artrocenteza może jedynie usunąć komórki zapalne i zwiększyć odległość międzytrzonową poprzez usunięcie zrostów. Chociaż wstrzykiwanie osocza bogatopłytkowego jest wysoce zalecanym podejściem terapeutycznym, potrzebne są bardziej długoterminowe badania w celu wyjaśnienia właściwości regeneracyjnych, efektu molekularnego i aktywującej siły komórek macierzystych .

Kwas hialuronowy wykazał działanie przeciwzapalne, takie jak hamowanie fagocytozy, chemotaksji, syntezy prostaglandyn, aktywności metaloproteinaz i usuwanie rodników tlenowych z tkanki maziowej. Wykazano również, że zastosowanie kwasu hialuronowego i użycie szyny okluzyjnej zmniejsza hałas i ból stawów, pozwalając na zwiększenie otwarcia ust w powtarzanych iniekcjach kwasu hialuronowego bezpośrednio po artrocentezie, bez powikłań i efektów wtórnych po zabiegu.

Do wstrzykiwania kwasu hialuronowego stosowano różne protokoły leczenia, w tym iniekcje w trakcie sesji z artrocentezą lub bez niej, drugą iniekcję 7 lub 15 dni po pierwszej iniekcji, trzy iniekcje w odstępie 3 tygodni oraz cykl pięciu iniekcji tygodniowo z artrocentezą lub bez niej. Nie ma jednak ustalonego protokołu stosowania iniekcji kwasu hialuronowego.

Wykazano, że artrocenteza działa poprzez umożliwienie znacznego zwiększenia maksymalnego pionowego otwarcia okluzyjnego bezpośrednio po leczeniu. Odsetek powodzeń w zastosowaniu w przypadkach przemieszczenia dysku wyniósł 88%, a indywidualne wskaźniki powodzenia wyniosły 91% dla DDWR i 75% DD bez redukcji.

W przeglądzie systematycznym oceniano zastosowanie kwasu hialuronowego i wiskosuplementacji odpowiednim polisacharydem w klinicznym leczeniu dysfunkcji skroniowo-żuchwowych. W 21 artykułach znaleziono różne protokoły stosowania kwasu hialuronowego. Wyniki wskazują, że ewentualne zastosowanie tej substancji tylko pozornie jest skuteczne w zmniejszaniu bólu w porównaniu z grupami placebo lub innymi terapiami. Połączenie artroentezy z kwasem hialuronowym nie wydaje się być lepsze od stosowania tej procedury niezależnie od liczby sesji. Standaryzacja protokołów terapeutycznych z kwasem hialuronowym jest zalecana, ponieważ w leczeniu TMD musi być ona solidna i z bardziej jednolitymi okresami obserwacji .

Zastosowanie szyn okluzyjnych powinno być poddane stałej kontroli i uzupełnione o ćwiczenia; W ten sposób możliwe jest zmniejszenie obecności hałasu w długim okresie i istotna ulga dla objawów bólu w TMJ .

Sources of Support

No funding for this study was provided.

1. Murphy MK, MacBarb RF, Wong ME, Athanasiou KA (2013) Temporomandibular disorders: A review of etiology, clinical management, and tissue engineering strategies. Int J Oral Maxillofac Implants 28: 393-414.
2. Dworkin SF, LeResche L, Von Korff MR (1990) Diagnostic studies of temporomandibular disorders: Challenges from an epidemiologic perspective. Anesth Prog 37: 147-154.
3. Helkimo M (1974) Studies on function and dysfunction of the masticatory system: IV. Rozkład wieku i płci objawów dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia u Lapończyków na północy Finlandii. Acta Odontol Scand 32: 255-267.
4. Pérez del Palomar A, Doblaré M (2007) An accurate simulation model of anteriorly displaced TMJ discs with and without reduction. Med Eng Phys 29: 216-226.
5. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, et al. (2014) Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Rekomendacje międzynarodowej sieci konsorcjum RDC/TMD i specjalnej grupy interesu ds. bólu orofacjalnego. J Oral Facial Pain Headache 28: 6-27.
6. De Melo DP, Sousa Melo SL, De Andrade Freitas Oliveira LS, Ramos-Perez FMDM, Campos PSF (2015) Evaluation of temporomandibular joint disk displacement and its correlation with pain and osseous abnormalities in symptomatic young patients with magnetic resonance imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 119: 107-112.
7. Bruguiere F, Sciote JJ, Roland-Billecart T, Raoul G, Machuron F, et al. (2019) Pre-operative parafunctional or dysfunctional oral habits are associated with the temporomandibular disorders after orthognathic surgery: Obserwacyjne badanie kohortowe. J Oral Rehabil 46: 321-329.
8. Ahn SJ, Lee SJ, Kim T (2007) Orthodontic effects on dentofacial morphology in women with bilateral TMJ disk displacement. Angle Orthod 77: 288-295.
9. Chiappe G, Fantoni F, Landi N, Biondi K, Bosco M (2009) Clinical value of 12 occlusal features for the prediction of disc displacement with reduction (RDC/TMD Axis i group IIa). J Oral Rehabil 36: 322-329.
10. Jung WS, Kim H, Jeon DM, Mah SJ, Ahn SJ (2013) Magnetic resonance imaging-verified temporomandibular joint disk displacement in relation to sagittal and vertical jaw deformities. Int J Oral Maxillofac Surg 42: 1108-1115.
11. Millon-Cruz A, Martín-Granizo R, Encinas A, Berguer A (2015) Relationship between intra-articular adhesions and disc position in temporomandibular joints: Magnetic resonance and arthroscopic findings and clinical results. J Cranio-Maxillofacial Surg 43: 497-502.
12. Wieckiewicz M, Smardz J, Martynowicz H, Wojakowska A, Mazur G, et al. (2020) Distribution of temporomandibular disorders among sleep bruxers and non-bruxers-A polysomnographic study. J Oral Rehabil 47: 820-826.
13. Pullinger AG, Seligman DA, John MT, Harkins S (2002) Multifactorial comparison of disk displacement with and without reduction to normals according to temporomandibular joint hard tissue anatomic relationships. J Prosthet Dent 87: 298-310.
14. Masumi S, Kim YJ, Clark GT (2002) The value of maximum jaw motion measurements for distinguishing between common temporomandibular disorder subgroups. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93: 552-559.
15. Yang Z, Wang M, Ma Y, Lai Q, Tong D, et al. (2017) Magnetic resonance imaging (MRI) evaluation for anterior disc displacement of the temporomandibular joint. Med Sci Monit 23: 712-728.
16. Ögütcen-Toller M (2003) Sound analysis of temporomandibular joint internal derangements with phonographic recordings. J Prosthet Dent 89: 311-318.
17. Wänman A, Marklund S (2020) Treatment outcome of supervised exercise, home exercise and bite splint therapy, respectively, in patients with symptomatic disc displacement with reduction: A randomised clinical trial. J Oral Rehabil 47: 143-149.
18. Fayed MMS, El-Mangoury NH, El-Bokle DN, Belal AI (2004) Occlusal splint therapy and magnetic resonance imaging. World J Orthod 5: 133-140.
19. Kurt H, Mumcu E, Sülün T, Diraçoǧu D, Ünalan F, et al. (2011) Comparison of effectiveness of stabilization splint, anterior repositioning splint and behavioral therapy in treatment of disc displacement with reduction. Turkiye Fiz Tip ve Rehabil Derg 57: 25-30.
20. Tecco S, Teté S, Crincoli V, Festa MA, Festa F (2010) Fixed orthodontic therapy in temporomandibular disorder (TMD) treatment: An alternative to intraoral splint. Cranio 28: 30-42.
21. Pihut M, Gorecka M, Ceranowicz P, Wieckiewicz M (2018) Skuteczność szyn repozycyjnych przednich w leczeniu bólu związanego z przemieszczeniem krążka stawu skroniowo-żuchwowego z redukcją. Pain Res Manag 2018.
22. Hanci M, Karamese M, Tosun Z, Aktan TM, Duman S, et al. (2015) Intra-articular platelet-rich plasma injection for the treatment of temporomandibular disorders and a comparison with arthrocentesis. J Craniomaxillofac Surg 43: 162-166.
23. Korkmaz YT, Altıntas NY, Korkmaz FM, Candırlı C, Coskun U, et al. (2016) Is hyaluronic acid injection effective for the treatment of temporomandibular joint disc displacement with reduction? J Oral Maxillofac Surg 74: 1728-1740.
24. Carvajal WA, Laskin DM (2000) Long-term evaluation of arthrocentesis for the treatment of internal derangements of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 58: 852-855.
25. Ferreira N, Masterson D, Lopes de Lima R, de Souza Moura B, Oliveira AT, et al. (2018) Efficacy of viscosupplementation with hyaluronic acid in temporomandibular disorders: A systematic review. J Craniomaxillofac Surg 46: 1943-1952.

.