The use of central venous catheters for IV therapy

Centralne cewniki żylne (CVCs) są stosowane w wielu różnych miejscach. W ostrym okresie opieki medycznej umożliwiają szybkie i niezawodne dożylne podawanie leków i płynów oraz są wykorzystywane do monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego. W innych dziedzinach, takich jak opieka nad chorymi na nowotwory, mogą być stosowane u pacjentów poddawanych długotrwałemu, ciągłemu lub powtarzanemu leczeniu dożylnemu, np. chemioterapii, oraz do pobierania próbek krwi.

Termin CVC odnosi się do każdego cewnika dożylnego, którego końcówka znajduje się w dużej żyle centralnej, co daje tak zwany „dostęp centralny”. Końcówka cewnika powinna być umieszczona w żyle głównej górnej, tuż nad prawym przedsionkiem (Todd, 1998), gdzie przepływ krwi wokół cewnika jest znacznie większy niż w żyle obwodowej. Oznacza to, że drażniące leki lub płyny mogą być łatwo wlewane bez uszkadzania ściany żyły.

W tej serii omówiono cztery rodzaje CVC: centralnie wprowadzane CVC, tunelowane CVC, obwodowo wprowadzane cewniki centralne (PICC) i porty do implantacji. Wybór urządzenia zależy od jego przeznaczenia, choć w przypadku cewników długoterminowych kluczowym czynnikiem może być preferencja pacjenta. Większość CVC występuje w różnych rozmiarach z pojedynczym lub wielokrotnym światłem.

W przypadku linii o wielu światłach, każde światło zapewnia niezależny dostęp do krążenia żylnego. Pozwala to na jednoczesne podawanie dwóch niekompatybilnych leków lub płynów. Ogólną zasadą jest ograniczenie do minimum średnicy światła i liczby żył, ponieważ cewniki o większym otworze i wielu światłach wiążą się z większym ryzykiem infekcji i zakrzepicy (Jones, 1998). Jednak w warunkach intensywnej terapii zwykle używa się cewników o dużym otworze i wielu światłach, ponieważ są one niezbędne w leczeniu ostro chorych pacjentów.

Kolejną kwestią, z którą muszą zmierzyć się osoby kupujące i wybierające CVC, jest materiał, z którego są wykonane. Badania sugerują, że stosowanie cewników impregnowanych powłoką antyseptyczną lub antybakteryjną może być korzystne (Pearson i Abrutyn, 1997), choć jest to kontrowersyjne. Wytyczne Departamentu Zdrowia (2001) sugerują stosowanie cewników impregnowanych środkiem przeciwdrobnoustrojowym, ale tylko w krótkim okresie u pacjentów z wysokim ryzykiem zakażenia.

Centralnie założone, nietunelizowane CVC

Centralnie założone, nietunelizowane CVC są najczęściej stosowane u pacjentów w ostrych stanach, gdzie cewnik będzie potrzebny tylko przez kilka dni lub tygodni. Założenie może być odpowiedzią na nagły przypadek lub zaplanowane zdarzenie. Cewniki te są zwykle wprowadzane przez żyły podobojczykowe, szyjne lub udowe (Todd, 1998) i mocowane do skóry pacjenta za pomocą nierozpuszczalnych szwów. Mogą mieć pojedyncze lub liczne światła, a każde światło jest wyposażone w zacisk.

Cewniki tunelizowane

Cewniki tunelizowane są często określane jako linie Hickmana, chociaż Hickman jest nazwą handlową. Są to cewniki silikonowe o dużej średnicy przeznaczone do długotrwałego stosowania u pacjentów wymagających wielokrotnych wlewów płynów, preparatów krwiopochodnych, leków lub całkowitego żywienia pozajelitowego (TPN). Zapewniają dostęp do rutynowego pobierania próbek krwi.

Po założeniu jeden koniec cewnika jest wprowadzany do żyły (zwykle żyły głównej, podobojczykowej, szyjnej wewnętrznej lub zewnętrznej) i przewlekany do żyły głównej górnej. Drugi koniec jest tunelizowany pod skórą i przeciągany, dzięki czemu miejsce wyjścia znajduje się w pewnej odległości od miejsca wprowadzenia, co zmniejsza ryzyko zakażenia krwiobiegu przez bakterie pochodzące ze skóry.

Większość tunelizowanych CVC jest wyposażona we włóknisty mankiet, który znajduje się pod skórą w odległości około 1,5 cm od miejsca wyjścia. Tkanki pacjenta stopniowo zrastają się wokół mankietu, który pełni dwie funkcje. Po pierwsze, utrzymuje cewnik w miejscu, dzięki czemu szwy mogą zostać usunięte po 7-21 dniach od założenia linii. Po drugie, działa jako mechaniczna bariera dla bakterii (Wilson, 1994).

Każde światło jest wyposażone w zacisk lub inny rodzaj urządzenia uszczelniającego. Na przykład cewniki Groshong firmy Bard zamiast zacisku mają zawór trójdrożny na proksymalnym końcu każdego światła. Pacjentom często przepisuje się warfarynę w małej dawce, aby zmniejszyć ryzyko zakrzepicy (Krzywda, 1999).

Pacjenci z tunelizowanymi CVC często wracają do domu między kolejnymi zabiegami, dlatego tak ważna jest edukacja pacjentów w zakresie rozpoznawania i zgłaszania powikłań. Tam, gdzie to możliwe, opieka szpitalna powinna mieć na celu promowanie niezależności w zarządzaniu tunelizowanym CVC, ale kluczowa pozostaje współpraca z zespołem podstawowej opieki zdrowotnej.

Podczas oceny przydatności tego typu urządzenia u danego pacjenta można rozważyć zastosowanie innych cewników długoterminowych, takich jak PICC i porty do implantacji.

Obwodowo wprowadzane cewniki centralne

Cewnik PICC to cienkościenne CVC wprowadzane do żyły obwodowej (zwykle do żyły podstawnej lub głównej) i przewlekane w kierunku serca. Po założeniu końcówki należy zweryfikować jej położenie za pomocą zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej. PICC może mieć pojedyncze lub wielokrotne światło. Każde światło jest wyposażone w zacisk lub inne urządzenie uszczelniające.

PICC pełnią podobną funkcję jak tunelowane CVC, ale różnią się w kilku kluczowych aspektach:

– Mogą być wprowadzane stosunkowo łatwo, nie wymagając chirurga ani miejsca w sali operacyjnej, więc mogą być bardziej opłacalne;

– Są związane z mniejszymi wskaźnikami zakrzepicy i posocznicy (Wilson, 1994), a także zmniejszonym ryzykiem odmy opłucnowej, perforacji dużego naczynia i „uszczypnięcia” (Todd, 1998);

– Cewniki PICC nie mają mankietu do zabezpieczenia linii. Nic nie utrzymuje cewnika w miejscu, chyba że jest on zabezpieczony szwami, taśmą lub specjalnym urządzeniem mocującym;

– PICC wychodzi na ramię pacjenta, więc samodzielna pielęgnacja może być trudna dla pacjentów, chyba że podjęto świadomy wysiłek, aby pozostawić odpowiednią długość linii odsłoniętej dla dostępu oburęcznego. Zmiana opatrunków również może być kłopotliwa dla pacjenta, więc ponownie niezbędna jest współpraca z zespołem podstawowej opieki zdrowotnej;

– Niektórzy pacjenci mogą uznać PICC za bardziej akceptowalne niż tunelowane CVC, które wychodzą na klatkę piersiową.

Cewników PICC nie należy mylić z cewnikami śródliniowymi, które „mają zwykle 20 cm długości … i są przeznaczone do krótkotrwałego obwodowego podawania leków” (Todd, 1999). Cewnik śródliniowy nie jest CVC, ponieważ jego końcówka nie leży w żyle centralnej, lecz w okolicy żyły pachowej.

Zakładanie PICC jest przeciwwskazane po wycięciu lub napromieniowaniu węzła pachowego lub, w przypadku obrzęku limfatycznego ramienia, choroby węzła pachowego lub zakażenia skóry w miejscu założenia (Todd, 1998).

Porty wszczepialne

Port wszczepialny różni się od innych typów CVC, ponieważ nie posiada części zewnętrznych. Zamiast wystawać ze skóry pacjenta, koniec cewnika jest przymocowany do samouszczelniającego się portu iniekcyjnego wszczepionego pod skórę na klatce piersiowej pacjenta. Dostęp uzyskuje się przez skórę za pomocą dedykowanej igły nieprzelotowej. Dostępne są cewniki z podwójnym światłem, z których każde światło jest zakończone własnym portem.

Niektóre porty wszczepialne są przeznaczone do dostępu wewnątrztętniczego. Opieka nad takimi urządzeniami różni się znacznie od opieki nad portami dożylnymi, głównie dlatego, że zawierają one jednokierunkową zastawkę zapobiegającą ciśnieniu z układu tętniczego powodującemu wsteczny przepływ do portu. Ocena drożności portu jest nieco inna, podobnie jak częstość płukania, gdy nie jest używany.

Niektórzy pacjenci uważają wszczepialny port za bardziej dyskretny i mniej inwazyjny niż tunelowany CVC (Camp-Sorrell, 1992). Wymagają one mniejszej konserwacji i mogą mieć mniejsze ryzyko infekcji (Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999).

Porty wszczepialne są odpowiednie dla pacjentów potrzebujących długotrwałego, częstego i przerywanego dostępu żylnego. Prawdopodobnie są one mniej niż idealne do długotrwałych, ciągłych infuzji, ze względu na ryzyko przemieszczenia igły (Schulmeister, 1989).

Porty mogą być również stosowane jako alternatywa dla podskórnego podawania długotrwałych terapii podtrzymujących, gdy droga podskórna stała się nie do zaakceptowania przez pacjenta lub jest zawodna, na przykład z powodu tworzenia się guzków podskórnych.

Tak jak w przypadku tunelizowanych CVC i PICC, pacjentom często przepisuje się warfarynę w małej dawce w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy (Krzywda, 1999).

Pacjent może wrócić do domu z portem in situ, dlatego tak ważna jest edukacja pacjenta w zakresie rozpoznawania i zgłaszania powikłań, a także współpraca z zespołem podstawowej opieki zdrowotnej.

Nie zaleca się ich stosowania u pacjentów otyłych lub wyniszczonych, przed lub po napromienianiu klatki piersiowej lub w miejscach po mastektomii (Camp-Sorrell, 1992).

– W przyszłym tygodniu kontynuujemy serię praktycznych wskazówek dotyczących postępowania z CVC.