Trigger Finger

Wprowadzenie

Każdy z palców ręki ma możliwość swobodnego poruszania się w pełnym zakresie ROM w zgięciu i wyproście.

Efektywność, płynność i siła takich ruchów są możliwe dzięki kilku „krążkom” na palcu ręki. Te systemy krążków składają się z serii struktur typu siatkówkowego, które są albo pierścieniowe albo krzyżowe w naturze. Istnieje pięć krążków pierścieniowych (A1-A5) i trzy krążki krzyżowe (C1-C3).

Uważa się, że figura spastyczna jest spowodowana zapaleniem i następowym zwężeniem krążka A1 dotkniętej cyfry, zazwyczaj trzeciej lub czwartej. Najczęściej dotyczy to koła pasowego A1, ale istnieją przypadki, w których dotyczyło to kół pasowych A2 i A3. Może to również wystąpić w kciuku i jest wtedy nazywane kciukiem spustowym. Różnica w rozmiarze pomiędzy pochewką ścięgna zginacza a ścięgnami zginaczy może prowadzić do zaburzeń mechanizmu ślizgowego, powodując faktyczne ścieranie się obu powierzchni, co skutkuje rozwojem postępującego zapalenia pomiędzy ścięgnami a pochewką.

Powszechnie palec wskazujący określany jest jako „stenosing tenosynovitis”. Jednakże badania histologiczne wykazały, że zapalenie występuje raczej w pochewkach ścięgien niż w pochewkach ścięgnistych, co sprawia, że nazwa ta nie oddaje rzeczywistej patofizjologii tego schorzenia.

Epidemiologia/Etiologia

Statystycznie, palec spustowy częściej rozwija się w piątej lub szóstej dekadzie życia, a kobiety są do sześciu razy bardziej narażone na wystąpienie palca spustowego niż mężczyźni. Średnia wieku wynosi 58 lat. Szansa na rozwój palca spustowego wynosi 2-3%, ale w populacji chorych na cukrzycę wzrasta do 10%. Nie jest to związane z kontrolą glikemii, a raczej z czasem trwania choroby. Palec spustowy może współwystępować u pacjentów z:

• zespołem cieśni nadgarstka
• chorobą DeQuervaina
• niedoczynnością tarczycy
• reumatoidalnym zapaleniem stawów
• chorobą weneryczną
• amyloidozą

W całym piśmiennictwie omawiano wiele potencjalnych przyczyn palca spustowego. Jednakże, istnieje niewiele lub brak dowodów na dokładną etiologię.

• Zaproponowano zawodowe przyczyny palca spustowego, ale badania łączące te dwie przyczyny są bardzo niespójne
• Autorzy sugerują, że palec spustowy może być skutkiem każdej czynności wymagającej długotrwałego siłowego zginania palców (tj. noszenie toreb z zakupami lub aktówki, długotrwałe pisanie, wspinaczka skałkowa lub intensywne chwytanie małych narzędzi lub przedmiotów o ostrych krawędziach)
• Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że przyczyna palca spustowego jest często wieloczynnikowa
• Schorzenie to może rozwijać się idiopatycznie lub wtórnie do innych patologii

Prezentacja kliniczna

Palec spustowy ma wiele różnych postaci klinicznych. Początkowo pacjenci mogą odczuwać bezbolesne klikanie podczas poruszania palcem. Może to przejść w bolesne łapanie lub wyskakiwanie, zazwyczaj w stawach MCP lub PIP.

Możliwe dodatkowe objawy to:

• Sztywność i obrzęk (szczególnie rano)
• Przerywana blokada palca podczas aktywnego zgięcia, która wymaga biernej siły do rozciągnięcia palca
• Blokada lub kliknięcie palca w pozycji zgiętej, a następnie wyprost
• Utrata pełnego zgięcia / wyprostu
• Wyczuwalny bolesny guzek proksymalnie do A1, i / lub palec zablokowany w pozycji zgiętej
• Lekkie zgrubienie u podstawy palca i ból, który może promieniować do dłoni lub do dystalnego aspektu palca

Diagnoza różnicowa

Główną cechą palca spustowego jest przeskakiwanie i / lub łapanie przy ruchu palca. Jednak ta cecha nie jest unikalna tylko dla palca spustowego. Inne etiologie związane z palcem blokady obejmują:

• Przykurcz Dupuytrena
• Dystonia ogniskowa
• Guz ścięgna zginacza / pochewki
• Anomalie kości strzałkowej
• Post-pourazowe uwięzienie ścięgna na głowie kości śródręcza

Skargi na ból w stawie MCP mogą być związane z którymkolwiek z poniższych:

• Choroba DeQuervaina (tylko dla kciuka spustowego)
• Uszkodzenie więzadła pobocznego łokciowego / kciuk Gamekeepera
• Zwichnięcie stawu MCP
• Uszkodzenie aparatu wyprostnego
• Zmiana zwyrodnieniowa stawu MCP

Diagnostyka palca spustowego opiera się na oznakach i objawach występujących u pacjenta. Badanie USG jest wykorzystywane do pomiaru grubości uszkodzonej pochewki i porównania jej z pochewką nieuszkodzoną. Stopień pogrubienia widoczny w badaniu ultrasonograficznym jest skorelowany z nasileniem objawów. Wstrzyknięcie lidokainy do pochewki zginaczy w celu złagodzenia bólu i umożliwienia ruchu w stawie może również pomóc w rozpoznaniu.

Przeczytaj te dokumenty dotyczące diagnostyki różnicowej:

• Trigger Digits: Principles, Management, and Complications
• Disorders of the Hand: A Case Study Approach

Środki oceny wyników

• Numeryczna skala oceny bólu
• Siła uścisku (dynamometr Jamara)
• Środek oceny wyników DASH
• Skala oceny bólu (dynamometr Jamara)
• Etapy zwężającego zapalenia błony maziowej (SST)
  • 1 = Normalny
  • 2 = Bolesny wyczuwalny palpacyjnie guzek
  • 3 = Wyzwalający
  • 4 = Staw międzypaliczkowy bliższy (PIP) blokuje się w zgięciu i jest odblokowywany przez aktywne wyciągnięcie stawu PIP
  • 5 = Staw PIP blokuje się i jest odblokowywany przez pasywne wyciągnięcie stawu PIP
  • 6 = Staw PIP pozostaje zablokowany w pozycji zgiętej
• Participant Perceived Improvement in Symptoms Rating Scale
  • 1 = Rozwiązany
  • 2 = Poprawa, ale nie całkowicie rozwiązany
  • 3 = Nie rozwiązany
  • 4 = Rozwiązany, ale wyzwalający się w stawie międzypaliczkowym dystalnym/proksymalnym międzypaliczkowym(ach)
  • 5 = Rozwiązany w ciągu dziesięciu tygodni w porównaniu z sześcioma tygodniami
• Otwórz &zamknij dłoń 10 razy – Pacjent ma aktywnie wykonać dziesięć ruchów pięścią. Liczba zdarzeń wyzwalających w dziesięciu aktywnych, pełnych pięściach jest następnie oceniana na 10 punktów. Jeśli palec pacjenta pozostaje zablokowany w dowolnym momencie, test jest zakończony i zapisywany jest automatyczny wynik 10/10

Badanie

Historia

Zadaj pacjentowi szczegółowe pytania, aby zrozumieć więcej o naturze jego objawów, które pomogłyby Ci w diagnozie jego choroby, takie jak:

• Późniejszy uraz
• Praca-.
• Blokowanie lub trzaskanie podczas zginania lub wysuwania dotkniętego palca
• Ból promieniujący do dłoni lub palców

Przeszła historia medyczna

• Cukrzycy są cztery razy bardziej narażeni na wystąpienia palca spustowego
• Zaburzenia powodujące zmiany w tkance łącznej, takie jak RZS i podagra, są również związane z palcem spustowym

Obserwacja

• Palec zablokowany w zgięciu
• Zmiany proliferacyjne kości w pod-przylegającym stawie PIP

Palpacja

• Bolesny guzek na dłoniowym MCP wtórny do obrzęku śródścięgnistego

Zakres ruchu

• Utrata ruchu, szczególnie w wyproście

Testowanie mięśni manualnych

• Flexor Digitorum Profundus
• Flexor Digitorum Superficialis
• Siła chwytu przy użyciu dynamometru Jamara

Uwaga: Jeśli palec jest zablokowany, badanie może nie być możliwe.

Mobilność akcesoriów stawowych

• PIP, MCP, DIP, i CMC wszystkich dotkniętych palców
• Tkanki otaczające
• Staw nadgarstkowy

Testy specjalne

• Otwórz i zamknij dłoń 10x

Zarządzanie

Przewlekły charakter objawów związanych z palcem spustowym sprawia, że leczenie zachowawcze jest trudne i często frustrujące. Mimo to leczenie zachowawcze (wymienione poniżej w PT Management) jest zawsze zalecane jako plan leczenia przed interwencją chirurgiczną.

Postępowanie nieoperacyjne

Zastrzyk kortykosteroidowy

Stosowanie kortykosteroidów okazało się skuteczne w zmniejszaniu bólu i częstotliwości wyzwalania. Zastrzyk jest wstrzykiwany do dotkniętego ścięgna i zmniejsza stan zapalny i ciśnienie na ścięgno dla lepszego poślizgu przez krążki zginaczy. Zastosowanie przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest skuteczną i bezpieczną alternatywą dla leczenia chirurgicznego. Satysfakcja pacjenta, bezpieczeństwo i poprawa funkcjonalna są cechami charakterystycznymi zastrzyków steroidowych w porównaniu z leczeniem chirurgicznym. Operacja wiąże się z wyższymi kosztami, dłuższą nieobecnością w pracy i możliwością wystąpienia powikłań chirurgicznych. Badania wykazały również, że połączenie wstrzyknięć kortykosteroidów z lidokainą ma znacznie większą skuteczność niż sama lidokaina.

Możliwe działania niepożądane

• Zapalenie w miejscu wstrzyknięcia
• Zakażenia miejscowe
• Pęknięcia ścięgien
• Reakcje alergiczne
• Atrofia podskórnej tkanki tłuszczowej

Przeciwwskazania

.
• Poniżej 18 roku życia
• Wcześniejsze leczenie lub operacja na tym obszarze w ciągu ostatnich sześciu miesięcy
• Możliwe traumatyczne lub nowotworowe pochodzenie objawów

Postępowanie w terapii fizycznej

Jak w przypadku wszystkich zaburzeń kończyn górnych, proksymalne segmenty muszą być zbadane. Ponadto, ponieważ postawa ciała może przyczyniać się do problemów dystalnych, należy się nią zająć, aby zapewnić pacjentowi optymalne wyniki.

Edukacja pacjenta

Ponieważ palec spustowy jest obserwowany jako uraz związany z nadużywaniem, edukacja jest bardzo ważna. Edukację należy prowadzić w zakresie:

• Odpoczynku
• Modyfikacji czynności
• Specjalistycznych narzędzi
• Splintowania
• Modalności
• Postawy

Splintowania

Pierwszym krokiem w leczeniu jest zaprzestanie wykonywania czynności, które pogarszają dolegliwości. Szynowanie jest jednym z najlepszych sposobów ograniczenia ruchu. Większość autorów zgadza się, że celem szynowania jest zmiana biomechaniki ścięgien zginaczy przy jednoczesnym zachęcaniu do maksymalnego różnicowego ślizgania się ścięgien. Jednak autorzy nie są zgodni co do tego, które stawy należy objąć szynowaniem i jaki powinien być stopień ich ustawienia. Istnieją różne sposoby szynowania pacjenta, ale w ostateczności zależy to od tego, co przyniesie pacjentowi największą ulgę. Szyny noszone są zwykle przez 6-10 tygodni. Niektórzy autorzy zalecają ustawienie stawu MCP pod kątem 0 stopni i umożliwienie pełnej ruchomości stawu DIP. Należy zauważyć, że szynowanie daje niższe wskaźniki powodzenia u pacjentów z ciężkimi objawami lub długotrwałymi objawami.

Dwa główne rodzaje szynowania były ostatnio przedmiotem badań:

1. Splintowanie w stawie DIP. Wykazano ustąpienie objawów u 50% pacjentów.
2. Splintowanie w stawie MCP z 15-stopniowym zgięciem. Wykazano ustąpienie objawów u pacjenta w 92,9%.

Ćwiczenia

Trzy ćwiczenia są zalecane w postępowaniu z palcami spustowymi, szczególnie po uwolnieniu chirurgicznym:

• Blokowanie palców: pacjent powinien zablokować staw MCP i pozwolić na zginanie stawów PIP. To ćwiczenie może być wykonywane dla wszystkich palców jednocześnie lub indywidualnie. To samo ćwiczenie może być powtórzone w stawie DIP. Powtarzanie i częstotliwość są zalecane w zależności od poziomu sztywności i bólu
• Ślizganie ścięgna: sprawdź poniższy film, aby zobaczyć sekwencję ruchu
• Aktywny zakres ruchu: Abdukcja i addukcja palca są zalecane w celu wzmocnienia interossei i lumbricals

Inne modalności

Modalności takie jak ciepło / lód, ultradźwięki, stymulacja elektryczna, masaż, rozciąganie i ruch stawów (aktywny i pasywny) mogą mieć pewne pozytywne efekty na palec spustowy. Uważa się, że ciepło może pomóc poprzez zapewnienie zwiększonego przepływu krwi i rozciągliwości ścięgna. Rozciąganie po zastosowaniu ciepła może zapewnić większą rozciągliwość z plastycznym odkształceniem. Ruch stawów i mobilizacje zwiększają ruchomość stawów i tkanek miękkich poprzez powolną, pasywną trakcję terapeutyczną i ślizganie translacyjne.

Chociaż brakuje dowodów, istnieją pewne udokumentowane przypadki i badania dotyczące poprawy przy zastosowaniu różnych kombinacji tych technik:

• 74 pacjentów było leczonych dziesięcioma sesjami terapii woskowej, ultradźwięków, ćwiczeń rozciągających mięśnie i masażu. Na 3 miesiące, 68,8 procent pacjentów zgłosiło brak bólu lub wyzwalania. Z tego 68,8 procent pacjentów, żaden nie miał bólu lub wyzwalania na 6 miesięcy
• 60 kciuki spustowe w 48 dzieci były traktowane codziennie z pasywnych ćwiczeń ich dotkniętych kciuka przez matkę. Spowodowało to wyleczenie 80 procent dla stadium 2 i 25 procent dla stadium 3 kciuków po średnio 62 miesiącach

Terapia pozaustrojową falą uderzeniową

Ostatnio terapia pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT) została rozwinięta jako możliwa alternatywa dla chirurgii w leczeniu zaburzeń układu mięśniowo-szkieletowego u pacjentów niechętnych tradycyjnemu leczeniu zachowawczemu. Yildirim i współpracownicy przeprowadzili prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne w celu określenia skuteczności ESWT w leczeniu palca spustowego w porównaniu z iniekcją kortykosteroidów. Pacjenci byli obserwowani przez jeden, trzy i sześć miesięcy. Stwierdzono, że trzy sesje ESWT mogą być tak samo skuteczne jak wstrzyknięcie kortykosteroidu w celu poprawy nasilenia objawów i stanu funkcjonalnego u pacjentów z klasyfikacją stopnia 2 według klasyfikacji Quinnella. Pacjenci w grupie ESWT otrzymali 1000 wstrząsów przy gęstości strumienia energii 2,1 bara (częstotliwość 15 Hz) przez trzy sesje. Pomiędzy każdą sesją był jeden tydzień przerwy. Stwierdzono, że zarówno grupa ESWT jak i grupa kortykosteroidów miały statystycznie istotną poprawę we wszystkich wynikach po leczeniu.

Uważa się, że ESWT indukuje naprawę tkanek objętych stanem zapalnym poprzez regenerację tkanek i stymuluje syntazę tlenku azotu, prowadząc do tłumienia toczącego się stanu zapalnego w tkankach miękkich. Istnieją również łagodne dowody na to, że jeden z tych mechanizmów może mieć korzystny wpływ na pogrubienie ścięgna zginacza i jego pochewki. Może to umożliwić pokonanie przeszkody w palcu spustowym. ESWT stanowi alternatywę dla osób, które odrzucają zastrzyki z kortykosteroidów z powodu potencjalnych powikłań, są uczulone na środki znieczulenia miejscowego lub mają silny lęk przed zastrzykami („fobia igłowa”).

Postępowanie operacyjne

Otwarta technika chirurgiczna

Gdy leczenie zachowawcze zawodzi, wskazany jest zabieg chirurgiczny. Otwarta operacja połączona z efektywną rehabilitacją pozwala na szybką i znaczącą poprawę funkcji ręki przy niskim ryzyku powikłań. Technika ta, uważana za złoty standard, jest wykonywana poprzez wykonanie podłużnego nacięcia w fałdzie dłoniowym nad stawem śródręczno-paliczkowym dotkniętego palca, a następnie uwolnienie ścięgien zginacza powierzchownego i głębokiego. Procedura ta trwa 2-7 minut i charakteryzuje się średnim czasem dyskomfortu (45 dni) pooperacyjnego. Zaletą tej techniki jest możliwość uwidocznienia krążka międzykostnego, co wiąże się z mniejszym ryzykiem uszkodzenia nerwów cyfrowych w porównaniu z technikami endoskopowymi.

Endoskopowa Technika Chirurgiczna

Ta technika jest wykonywana poprzez wykonanie dwóch nacięć: jedno w okolicy zgięcia dłoniowego nad śródręczno-paliczkowym, a drugie w okolicy zgięcia dłoniowego palca. Następnie wprowadza się endoskop w celu przecięcia bloczka uwalniającego ścięgna zginaczy. Zabieg ten trwa od dwóch do dziewięciu minut i charakteryzuje się krótszym średnim czasem dyskomfortu (23 dni) pooperacyjnego. Inne zalety to brak blizn i problemów związanych z bliznami oraz krótsza rehabilitacja pooperacyjna. Jednakże, istnieje duża krzywa uczenia się, a instrumenty są kosztowne.

Percutaneous Release

Ta technika może być wykonywana z lub bez obrazowania. Niekierowane obrazowo (ślepe) przezskórne uwolnienie jest wykonywane przy użyciu anatomicznych punktów orientacyjnych w celu uniknięcia urazu ścięgien i struktur nerwowo-naczyniowych. Czas rekonwalescencji jest krótszy niż w przypadku operacji otwartej, ale prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwów cyfrowych jest większe, szczególnie w przypadku palców 1, 2 i 5. Nowa technika wykorzystująca naprowadzanie ultradźwiękowe pomaga wyraźnie zidentyfikować ścięgna i struktury nerwowo-naczyniowe, zapobiegając potencjalnym powikłaniom, które występują w przypadku przezskórnego uwolnienia bez naprowadzania ultradźwiękowego, a także wypada korzystnie w porównaniu z technikami chirurgicznymi.

1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger finger: etiology, evaluation, and treatment. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008 Jun 1;1(2):92-6.
2. 2.0 2.1 2.2 Deskur A, Deskur Z. Surgical Treatment and Rehabilitation of Trigger Thumb and Finger. Central European Journal of Sport Sciences and Medicine. 2017;17(1):61-6.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Andreu JL, Oton T, Silvia-Fernandez L, Sanz J. Hand pain other than carpal tunnel syndrome (CTS): The role of occupational factors. Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2011;25:31-42.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Szmiga L. Palec spustowy. Phsyioplus Course 2020
5. Bianchi S, Gitto S, Draghi F. Ultrasound Features of Trigger Finger: Review of the Literature. Journal of Ultrasound in Medicine. 2019 Dec;38(12):3141-54.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Schöffl VR, Schöffl I. Finger pain in rock climbers: reaching the right differential diagnosis and therapy. J Sports Med Phys Fitness. 2007;47:70-78.
7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D. Effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. Journal of Hand Therapy.2008; 21(4):36-343.
8. Matthews A, Smith K, Read L, Nicholas J, Schmidt E. Trigger finger: Przegląd możliwości leczenia. Journal of the American Academy of PAs. 2019 Jan 1;32(1):17-21.
9. 9.0 9.1 9.2 Kłopoty ze ścięgnami w dłoni: zapalenie tenosynowate de quarvaina i palec spustowy. Harvard Women’s Health Watch.2010:4-5.
10. 10.0 10.1 Howitt S. Leczenie zachowawcze palca spustowego z wykorzystaniem technik Grastona i techniki aktywnego uwalniania. JCCA. 206;50(4):249-254.
11. 11.0 11.1 11.2 Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH et al. Corticosteroid injections effective for trigger finger in adults in general practice: a double-blinded randomised placebo controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases. 2008;67;1262-1266.
12. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Corticosteroid injection for trigger finger in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD005617.
13. Yung E, Asavasopon S, Godges J. Screening for head, neck, and shoulder pathology in patients with upper extremity signs and symptoms. Journal Of Hand Therapy . April 2010;23(2):173-186. Dostępne w: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed November 23, 2011.
14. 14.0 14.1 14.2 Salim, N., S. Abdullah, J. Sapuan, and N. H. M. Haflah.Outcome of corticosteroid injection versus physiotherapy in the treatment of mild trigger fingers. Journal of Hand Surgery (European Volume) 0th ser. 0.0 (2011): 1-8. November 19, 2011.
15. Lunsford D, Valdes K, Hengy S. Conservative management of trigger finger: A systematic review. Journal of Hand Therapy. 2019 Apr 1;32(2):212-21.
16. Tendon Glide Exercises | Ability Rehabilitation . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=favZefGkiHk
17. Watanabe, H., Yoshiki Hamada, Tadahito Toshima, and Koki Nagasawa. Conservative treatment for trigger thumb in children. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2001;121(7):388-90.
18. 18,0 18,1 18,2 Yildirim, P., Gultekin, A., Yildirim, A., Karahan, A. Y., & Tok, F. (2016). Extracorporeal shock wave therapy versus corticosteroid injection in the treatment of trigger finger: a randomized controlled study. Journal of Hand Surgery (European Volume), 41(9), 977-983.
19. Seok, H., & Kim, S. H. (2013). The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy vs. local steroid injection for management of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. American journal of physical medicine & rehabilitation, 92(4), 327-334.
20. Akhtar, S., Bradley, M. J., Quinton, D. N., & Burke, F. D. (2005). Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ: British Medical Journal, 331(7507), 30.
21. Rajeswaran G., Lee J.C., Eckersley R., et al. Ultrasound-guided percutaneous release of the annular pulley in trigger digit. European Society of Radiology. 2009;19:2232-2237.