Hypoaldosteronizm i hipoadrenalizm wywołują kwasicę metaboliczną, powodując nerkową utratę sodu przez zaburzenie działania kanału ENaC, a także przez upośledzenie nerkowej amoniakogenezy i zmniejszenie wydzielania chlorków.
Nerkowa kwasica cewkowa typu 4 jest jednostką, która może wynikać z przerwania działania aldosteronu na każdym etapie, jak również z mutacji w białkach regulatorowych, które regulują funkcję resorpcji sodu, potasu i chlorków (i które objawiają się jako seria rzadkich zaburzeń mendlowskich).
Wpływ aldosteronu na nerkowe przenoszenie chlorku sodu i potasu
Dalsza kanalikowa cewka zawiera wrażliwy na tiazydy kotransporter sodowo-chlorkowy, który jest w rzeczywistości białkiem aktywowanym przez aldosteron. Odgrywa to główną rolę w transporcie zarówno sodu, jak i chlorku ze światła; jego działanie jest neutralne pod względem silnej różnicy jonów (ponieważ zarówno anion, jak i kation są zwracane do płynów ustrojowych).
Innym dobrze znanym głównym graczem w przenoszeniu sodu jest reagujący na aldosteron nabłonkowy kanał sodowy (ENaC). Typowo, w obecności aldosteronu, kanał ten otwiera się, aby umożliwić reabsorpcję sodu w głównych komórkach korowego przewodu zbiorczego, tym samym zwracając silny kation do płynów ustrojowych.
Wysysysysanie sodu ze światła pozwala na wydalanie potasu do światła przez kanał ROMK, w wymianie kationów typu „tit-for-tat”. Ponownie, wszystko to dzieje się w komórce głównej, a zarówno aktywność ENaC jak i ROMK jest regulowana przez receptory aldosteronu.
Mechanizm nerkowej kwasicy cewkowej typu 4
Istnieje kilka mechanizmów hiperkaliemii i kwasicy metabolicznej w tej heterogennej grupie zaburzeń. Główną rolę w patogenezie odgrywa zmniejszenie nerkowego wydalania amoniaku i wynikające z tego zwiększenie parakomórkowej reabsorpcji chlorków.
Rola hiperkaliemii w upośledzeniu nerkowego klirensu amoniaku
W klasycznym piśmiennictwie wiele mówi się o stopniu upośledzenia nerkowej amoniakogenezy przez hiperkaliemię i o tym, w jaki sposób zmniejsza ona wydalanie H+. Oczywiście, znaczenie wydalania H+ i NH3 jest minimalne – w końcu słodka woda jest prawie nieskończonym źródłem jonów H+. Cały sens wydalania NH4+ polega na tym, aby mieć słaby kation do wydalania razem z chlorkiem, aby nie marnować sodu i potasu.
Teraz upośledzenie nerkowej amoniakogenezy można rozpatrywać w kategoriach jej wpływu na wydalanie chlorków. Konsekwencją niskiego poziomu amoniaku w moczu jest retencja chlorków i zmniejszająca się silna różnica jonów. To zmniejszenie szybkości wytwarzania amoniaku przypisuje się hiperkaliemii. Można to wykazać, przynajmniej u szczurów. Główny defekt wydaje się być spowodowany upośledzoną zdolnością rdzenia do koncentracji amonu w jego płynach śródmiąższowych. Pamiętajmy, że amoniak wydalony w kanaliku proksymalnym jest reabsorbowany w grubej kończynie wstępującej w ramach mechanizmu przeciwprądowego namnażania, który koncentruje amoniak w rdzeniaku nerki. Wysoko stężony amoniak jest następnie wydalany do kanalików zbiorczych rdzenia. Wykazano, że hiperkaliemia zaburza mechanizm koncentracji amoniaku poprzez zakłócenie reabsorpcji amonu w grubej kończynie wstępującej. Zadanie reabsorpcji amonu należy do słynnego, związanego z frusemidem kotransportera Na+/K+/2Cl-, o którego usługi konkurują potas i amoniak.
Tak więc; zmniejszenie reabsorpcji amoniaku prowadzi do zmniejszenia stężenia amoniaku, a tym samym do zmniejszenia poziomu amoniaku w świetle kanalika dystalnego. Jest to ostatnia seria połączeń szczelinowych, które są przepuszczalne dla chlorków (jak wiadomo, połączenia szczelinowe korowych kanalików zbiorczych są dość szczelnie zamknięte dla wszystkiego, w tym dla chlorków). Zmniejszony poziom amoniaku w tym miejscu jest echem zmniejszonego poziomu chlorku. Nie ma wydalania chlorku bez wydalania amonu.
Dalej w dół, w korowym przewodzie zbiorczym, parakomórkowy transport chlorku jest teraz niemożliwy. W normalnych warunkach, działania kanału ENaC spowodowałyby reabsorpcję sodu w tym miejscu. Podobnie, kanał potasowy ROMK wydalałby potas do światła.
Teraz zastanówmy się, co może się stać, jeśli receptory aldosteronu nie są aktywowane. Wydobycie sodu ze światła kanalików byłoby znacznie zmniejszone, a więc wydzielanie potasu byłoby znacznie zmniejszone, ponieważ nie ma napędzającej różnicy potencjałów elektrycznych. Potas pozostaje w, a sód pozostaje poza, co jest zasadniczo jednozdaniowy opis nieprawidłowości elektrolitów w hypoaldosteronism.
Na koniec, cokolwiek chlorki są obecne w świetle korowego przewodu zbiorczego staje się narażone na aktywność chlorku-wodorowęglanu kAE1 wymiennika, który może zwiększyć retencji chlorków nawet dalej (w podobny sposób do jego roli w patogenezie typu 1 (distal) kwasica cewkowa nerek).
W ten sposób można podsumować, mówiąc, że kwasica cewkowa typu 4 jest stanem, w którym liczne mechanizmy spiskują, aby zmniejszyć zdolność nerek do wydalania chlorków, poprzez zakłócanie wydalania amonu.
Przyczyny kwasicy cewkowej nerek typu 4
Są one liczne. Wystarczy zobaczyć ten zagmatwany schemat:
Zaprzestanie wydzielania reniny z powodu zahamowania syntezy
- Cukrzyca i nefropatia cukrzycowa – przez zmniejszenie konwersji proreniny do reniny
- NSAIDs przez zmniejszenie wydzielania reniny (przez jakiś efekt związany z prostaglandynami-.efekt związany z hamowaniem)
Niewydolność wydzielania reniny w wyniku zniszczenia komórek kłębuszków nerkowych
- Kłębuszkowe zapalenie nerek
- Śródmiąższowe zapalenie nerek związane z NLPZ
- Nefropatia cukrzycowa
Uszkodzenie wydzielania reniny, powodujący zmniejszone wydzielanie aldosteronu.. Biorąc pod uwagę, że komórki kłębuszków nerkowych wydzielają tę substancję, można założyć, że jakieś katastrofalne uszkodzenie kłębuszka nerkowego spowodowałoby zmniejszenie wydzielania reniny. Może to nastąpić ostro, jak w przypadku ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek lub śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego przez NLPZ, lub przewlekle, jak w przypadku nefropatii cukrzycowej.
InhibitoryACE i blokery receptora angiotensyny-2
Te leki pierwszego rzutu stosowane w niewydolności serca są prawdopodobnie odpowiedzialne za ogromną część nierozpoznanego RTA typu 4.
Jako że blokują one działania angiotensyny-2, hamowane jest również uwalnianie aldosteronu. Chociaż to wydaje się zdarzać się w do 10% iof outpatients, to wydaje się, że jeden potrzebuje mieć jakieś czynniki ryzyka, aby to stało się problemem. Co dziwne, heparyna może blokować receptory angiotensyny-2 – szczególnie w wydzielającej aldosteron zonie glomerulosa. Wydaje się, że przy długotrwałym stosowaniu heparyny zona glomerulosa może rzeczywiście zanikać.
Zmniejszone wydzielanie aldosteronu
- Pierwotny hipoaldosteronizm lub pierwotna niedoczynność kory nadnerczy
- Drugorzędowy hipoaldosteronizm (spowodowany supresją przez egzogenne steroidy)
- NSAIDs
- Krytyczna choroba (ponieważ kryzys-związane z kryzysem nadmierne wydzielanie ACTH powoduje, że nadnercza przekierowują swoją funkcję syntetyczną na produkcję kortyzolu, zapominając o aldosteronie)
Nieprawidłowe działanie receptora aldosteronu
- Inhibitory kalcyneuryny, np. takrolimus i cyklosporyna
- Spironolakton i eplrenon
Blokada kanału sodimENaC
- Amiloryd, triamteren
- Trimetoprim
Zarządzanie nerkową kwasicą cewkową typu 4
To, pomimo wielu przyczyn, jest dość proste.
Jeśli pacjent został odurzony lekiem, który jest wykonalne do zaprzestania, jeden spędza mało energii intelektualnej w zaprzestaniu tego leku. Jeśli, jednak, lek nie może być zatrzymany, lub istnieje etiologia non-drug-related, można uzupełnić pacjentów „aldosteron sklepy z syntetycznym mineralokortykoidów, takich jak fludrocortisone.
.