Zachorowalność na raka odbytu & Czynniki ryzyka
Rak odbytu występuje rzadko w populacji ogólnej, ale znacząco wzrasta w niektórych grupach osób, zwłaszcza u osób zakażonych wirusem HIV, mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM), kobiet z rakiem szyjki macicy, palaczy tytoniu i osób z obniżoną odpornością z powodu przeszczepów narządów, stosowania sterydów lub stosowania jakichkolwiek leków, które tłumią układ odpornościowy (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). Wskaźniki są szczególnie wysokie wśród MSM, którzy są zakażeni wirusem HIV i wśród czarnych mężczyzn, którzy mają wyższy wskaźnik zakażenia HIV.
W badaniu przeprowadzonym wśród mieszkańców Ameryki Północnej stwierdzono, że wskaźniki zachorowalności na raka odbytu na 100 000 osobo-lat wahały się od 131 dla MSM zakażonych wirusem HIV do 46 u innych mężczyzn zakażonych wirusem HIV i 30 u kobiet zakażonych wirusem HIV; zachorowalność u MSM jest silnie skorelowana z epidemią HIV (GAisa, 2014). Każdego roku w USA odnotowuje się około 7000 nowych przypadków raka odbytu, a wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi 65,7%. Nie prowadzi się rutynowych badań przesiewowych w kierunku tej choroby, nawet wśród osób z grupy wysokiego ryzyka, a ponadto nie jest ona objęta ubezpieczeniem (w USA), tak jak badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy. W rezultacie, diagnoza raka odbytu jest często opóźniona aż do momentu postępu choroby, co skutkuje wysokim wskaźnikiem zachorowalności, któremu można by zapobiec (Leeds, 2016). Dane i badania dotyczące raka odbytu są zazwyczaj skoncentrowane na raku płaskonabłonkowym odbytu (ASCC), najczęstszym raku odbytu.
Rola HPV w raku odbytu
W ciągu ostatniej dekady przeprowadzono wiele badań dotyczących ASCC i przenoszonego drogą płciową wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Nowotwory związane z HPV obejmują raka szyjki macicy, odbytu, jamy ustnej i gardła oraz raka prącia. W niedawnym badaniu oszacowano globalną zapadalność na nowotwory związane z HPV w 2012 r. na 630 000 nowych przypadków w tym roku, a 35 000 z nich to rak odbytu (De Martel, 2017). Inne badanie globalnej zachorowalności na raka odbytu według krajów wykazało, że wzrastała ona znacząco u mężczyzn i kobiet w krajach o wyższych dochodach, takich jak Australia, Kanada, Dania, Francja, Włochy, Holandia, Wielka Brytania i USA, podczas gdy wzrastała tylko u kobiet w Kolumbii, Estonii, Federacji Rosyjskiej, Słowacji i Szwajcarii.
Ryzyko zachorowania na raka odbytu jest najwyższe wśród osób, które mają przetrwałe lub przewlekłe zakażenie HPV. Przetrwałe zakażenie HPV jest często związane z zakażeniem HIV, odbytniczym stosunkiem płciowym, licznymi partnerami seksualnymi, seksem bez zabezpieczenia i historią raka narządów płciowych związanego z HPV. W Ameryce Północnej wskaźniki zachorowań na raka odbytu są wyższe wśród osób żyjących z HIV i znacznie wyższe wśród zakażonych HIV MSM.
Choć zakażenie HPV stało się niezwykle powszechne wśród populacji ogólnej, większość ludzi oczyszcza je ze swoich ciał z czasem poprzez odpowiedź układu odpornościowego (Shridhar, 2015, CA). Im dłuższy czas trwania infekcji HPV, tym większa szansa, że doprowadzi ona do zmian komórkowych zwanych śródnabłonkową neoplazją odbytu (AIN), a później do raka odbytu. Metaanaliza wykazała, że wirus HPV wysokiego ryzyka jest przyczyną raka odbytu. Jest jednak również prawdopodobne, że progresja AIN do raka odbytu jest związana z immunosupresją. Podejrzewa się, że zakażenie HIV, jak również inne stany obniżające odporność, sprzyjają utrzymywaniu się HPV pośrednio z powodu supresji układu odpornościowego. CD4 jest typem białych krwinek aktywnych w odpowiedzi immunologicznej, a badania wskazują, że niska liczba CD4 u osób zakażonych HIV jest czynnikiem ryzyka dla AIN i inwazyjnego raka odbytu.
Ciągły brak standardów badań przesiewowych w kierunku raka odbytu
Dziesiątki lat badań przesiewowych z użyciem testu PAP u kobiet w celu wykrycia zmian przedrakowych w komórkach szyjki macicy były bezpośrednio skorelowane ze znaczną redukcją zachorowań na raka szyjki macicy. Przez ostatnie dwie dekady podejrzewano, że stosowanie testów PAP w odbycie mogłoby w ten sam sposób wykrywać AIN, zanim zmiany komórkowe w nabłonku odbytu przejdą w raka. Jednak towarzystwa medyczne nadal nie ustaliły standardów dla badań przesiewowych w kierunku raka odbytu; mimo że w przeglądzie przeprowadzonym w 2014 r. przez siedem agencji stwierdzono, że może to być korzystne. Wzorce praktyki specjalistów chorób zakaźnych sugerują, że badania przesiewowe dysplazji odbytu u osób z grupy wysokiego ryzyka stają się powszechne, ale tylko Instytut AIDS Departamentu Zdrowia Stanu Nowy Jork ustanowił formalne wytyczne dotyczące badań przesiewowych u osób zakażonych wirusem HIV.
Instytut AIDS zaleca rutynowe coroczne badanie odbytu u wszystkich osób dorosłych zakażonych HIV oraz badanie cytologiczne (pap) u pacjentów podwyższonego ryzyka zakażenia HIV, takich jak mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami (MSM), osoby z historią zakażenia narządów płciowych oraz kobiety z dysplazją szyjki macicy lub sromu (Shrindhar, 2015). Instytut AIDS powołuje się również na zaktualizowane wytyczne dla pacjentów HIV-dodatnich zamieszczone w maju 2018 roku przez stronę internetową U.S. Department of Health and Human Services (HHS) AIDS Info, w których stwierdza się, że dodatnia cytologia wymaga kontynuacji z HRA, a widoczne zmiany powinny być poddane biopsji. Zaktualizowane wytyczne HHS dotyczą również leczenia AIN.
Obecne standardy leczenia AIN i raka odbytu
Przedsiębiorcy zajmujący się diagnostyką i leczeniem raka odbytu zwracają uwagę, aby odróżniać objawy raka odbytu (tj. krwawienie z odbytu, ból i/lub uczucie pełności oraz nietrzymanie zwieraczy) od podobnych objawów hemoroidów i raka jelita grubego. Zmiany przedrakowe w AIN nie zawsze są widoczne w rutynowym badaniu i wymagają zarówno cyfrowego badania anorektalnego, jak i anoskopii o wysokiej rozdzielczości (HRA). HRA wymaga zarówno specjalistycznego sprzętu, jak i rozległego szkolenia, które nie jest dostępne w wielu placówkach medycznych, dlatego pacjenci powinni być kierowani do specjalistycznych ośrodków, które mogą interpretować testy, wykonywać HRA i leczyć AIN. Odsetek nawrotów AIN uzasadnia również prowadzenie istotnego nadzoru po leczeniu.
Chociaż szczepionka przeciwko HPV jest obecnie zalecana jedynie jako szczepienie profilaktyczne u młodzieży w wieku od 9 do 26 lat, badania kliniczne wykazały, że czterowalentna szczepionka zmniejsza zarówno zmiany w narządach płciowych, jak i AIN, i może być skuteczna w powstrzymywaniu AIN przed przekształceniem się w raka odbytu. Niektóre badania wskazują, że 9-walentna szczepionka przeciwko HPV może być pomocna w zapobieganiu nawrotom AIN, zwłaszcza u osób z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia SCCA. Nieszczepieni pacjenci w wieku powyżej 26 lat, u których występuje wysokie ryzyko zachorowania na raka odbytu, mogą chcieć zapytać swojego lekarza o możliwość zaszczepienia się czterowalentną lub dziewięciowalentną szczepionką przeciwko HPV. Ponieważ jest to pozarejestracyjne zastosowanie obu szczepionek, uzyskanie dla nich pokrycia ubezpieczeniowego może być trudne.
Badania laboratoryjne osób z objawami raka odbytu powinny obejmować pełną morfologię krwi, czynność nerek i wątroby oraz status HIV. W przypadku wykrycia AIN lub raka odbytu należy zlecić wykonanie skanów klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy w celu wykluczenia choroby przerzutowej. Radykalne leczenie chirurgiczne nie jest już pierwszą opcją w pierwotnym leczeniu raka odbytu. Zmiany przedrakowe mogą być leczone za pomocą terapii miejscowych i elektrokauteryzacji w celu zachowania funkcji zwieraczy. Miejscowe wycięcie jest zalecane jedynie w przypadku płaskonabłonkowych nowotworów brzegów odbytu, a nie w przypadku płaskonabłonkowych nowotworów kanału odbytu. Bardziej zaangażowane nowotwory odbytu mogą wymagać kombinacji chirurgii, chemioterapii i radioterapii; standardem opieki w 2015 roku była chemioradiacja z fluorouracylem (5FU) i mitomycyną (MMC). Osoby z powikłaniami związanymi z HIV, takimi jak infekcje oportunistyczne, mogą wymagać zmniejszenia dawki MMC (Shridhar, 2015). Zobacz stronę internetową HHS AIDS Info, aby uzyskać więcej informacji na temat leczenia AIN.
Rak nerki i jego leczenie często zbierają ciężkie żniwo psychologiczne u osób, które przeżyły. Efekty uboczne obejmują biegunkę, nudności, nietrzymanie stolca, ból pośladków, parcie na odbyt i wzdęcia, z których wszystkie mogą zniechęcać ocalałych do powrotu do aktywności społecznej i seksualnej. Większa uwaga jest potrzebna do identyfikacji i interwencji interdyscyplinarnych podczas długoterminowej obserwacji, aby zapewnić lepszą jakość życia osobom, które przeżyły raka.
Zalecenia dotyczące profilaktyki
Rakowi nerki można zapobiegać. Najwyraźniejszą drogą do zapobiegania jest nowa, czterowalentna szczepionka HPV w dwóch dawkach, którą CDC zaleca osobom o wszystkich tożsamościach płciowych i orientacjach seksualnych, począwszy od 11 lub 12 roku życia. Ponieważ ma być ona podawana przed rozpoczęciem aktywności seksualnej, można ją podać już w wieku 9 lat. ACIP zaleca również szczepienie do 26 roku życia dla osób, które nie były wcześniej odpowiednio zaszczepione, w tym gejów, osób biseksualnych i innych mężczyzn mających seks z mężczyznami, osób transpłciowych oraz osób z obniżoną odpornością (w tym zakażonych HIV) (CDC, 2018). Chociaż jest to uważane za pozarejestracyjne zastosowanie szczepionki, badania wskazują, że jest ona skuteczna w spowalnianiu progresji od AIN do raka odbytu, a zatem każdy, u kogo zdiagnozowano AIN, może odnieść korzyść z zastosowania szczepionki.
Bariery do pokonania​​​​​​​
Wśród lekarzy i pacjentów z grup wysokiego ryzyka brakuje wiedzy na temat zapobiegania, rozpoznawania i leczenia przewlekłego zakażenia HPV, AIN i raka odbytu. Na początek pracownicy służby zdrowia muszą się nauczyć, jak pytać swoich pacjentów o ich aktywność seksualną, niezależnie od deklarowanej lub zakładanej orientacji seksualnej, aby lepiej zrozumieć, kto jest w grupie ryzyka. Ponadto pracownicy służby zdrowia powinni być lepiej przeszkoleni w zakresie badań przesiewowych i leczenia osób z grupy wysokiego ryzyka oraz w zakresie edukacji pacjentów na temat ryzyka. Placówki medyczne muszą zainwestować w sprzęt i szkolenia wymagane do wykonywania anoskopii o wysokiej rozdzielczości (HRA). W tym celu International Anal Neoplasia Society (IANS) zdefiniowało minimalne standardy dla usług i praktyki klinicznej w badaniu prekursorów raka odbytu (Hillman, 2016). Standardy te oferują wytyczne dla praktyków HRA dotyczące konfiguracji i wdrażania anoskopii o wysokiej rozdzielczości, przekazywania informacji pacjentom, obsady personelu, kontroli zakażeń, dokumentacji medycznej oraz dalszych skierowań do zespołu specjalistów i komunikacji z nim.
Istnieje potrzeba edukacji w zakresie profilaktyki wśród grup pacjentów wysokiego ryzyka, takich jak mężczyźni uprawiający seks ze mną, w tym tego, w jaki sposób praktyki seksualne wysokiego ryzyka, takie jak receptywny stosunek analny i nieużywanie prezerwatyw, są związane z trwałym zakażeniem HPV i AIN. Pacjenci bez względu na płeć, którzy są zakażeni HIV, mieli inne nowotwory związane z HPV lub mają osłabiony układ odpornościowy powinni być uważani za osoby o wysokim ryzyku wystąpienia AIN i raka odbytu. U tych pacjentów zdecydowanie zaleca się badanie papilarne odbytu i HRA.
National LGBT Cancer Network HPV &Rak odbytu
Zważywszy na wysoki wskaźnik chorób przenoszonych drogą płciową i raka odbytu u MSM, w dalszych badaniach należy przeanalizować luki między zaleceniami a zgłaszanymi doświadczeniami mężczyzn utrzymujących stosunki seksualne z mężczyznami, zwłaszcza w zakresie wysiłków podejmowanych przez świadczeniodawców w celu zapewnienia MSM zalecanych świadczeń z zakresu zdrowia seksualnego, takich jak badania przesiewowe w kierunku STD i szczepienia przeciwko HPV.
Jest także potrzeba dalszych badań, w tym randomizowanych badań kontrolnych, gdy jest to możliwe, które zaowocują jasnymi wytycznymi towarzystw medycznych na temat badań przesiewowych w kierunku raka odbytu i jego leczenia. W międzyczasie lekarze i pacjenci z grupy ryzyka mogą nakłaniać plany ubezpieczeń zdrowotnych do pokrycia wymazów z brodawek odbytu i HRA dla grup wysokiego ryzyka, aby zidentyfikować i leczyć chorobę w jej najwcześniejszych fazach.
Jak ten artykuł był pisany, nowe badanie skoncentrowane na raku szyjki macicy wykazało, że pierwotne badania przesiewowe na HPV spowodowały mniej przypadków i niższy wskaźnik stanów przedrakowych niż tradycyjne badania cytologiczne (test papki) (Ogilvie, 2018). Tylko dalsze badania dotyczące testów HPV mogą ocenić, czy podobne ustalenia mogą mieć zastosowanie do AIN i raka odbytu.
.