Urazy nerwu dodatkowego kręgosłupa

Zgodnie z naturą swojej anatomii, nerw dodatkowy kręgosłupa jest podatny na uszkodzenia. Uszkodzenie nerwu przedniego w stosunku do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego powoduje porażenie tego mięśnia, a także trapezu. Sam trapez jest porażony, gdy poziom uszkodzenia jest głęboki, lub tylny w stosunku do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy przyciąga głowę w kierunku barku ipsilateralnego i obraca ją. Kiedy lewy i prawy mięsień działają razem, głowa jest zgięta na szyi. Trapezius jest głównym mięśniem zawieszającym obręczy barkowej1 i utrzymuje rytm łopatkowo-ramienny.2 Włókna górne unoszą łopatkę i obracają kąt boczny ku górze. Część pośrednia przywodzi i cofa łopatkę, a część dolna wciska i obraca łopatkę ku dołowi. Paraliż mięśnia trapezowego prowadzi do depresji i bocznego przemieszczenia łopatki, klasycznie opisywanego jako skrzydłowe, gdzie łopatka opada w dół i oddala się od kręgosłupa i tylnej ściany klatki piersiowej. Łopatka jest destabilizowana przez ciężar kończyny i jest ciągnięta do przodu przez nieobciążony serratus anterior. Prowadzi to do utraty abdukcji łopatkowo-ramiennej, ponieważ głowa kości ramiennej nie może poruszać się względem kości kulszowej. Dolny kąt łopatkowo-ramienny jest zwężony w ruchu czynnym i biernym.3 Skutkiem tego jest ciężka niepełnosprawność, której zwykle towarzyszy ból.

Zakres unerwienia mięśnia trapezowego przez gałęzie splotu szyjnego i piersiowych nerwów rdzeniowych oraz funkcja wszystkich nerwów zaopatrujących ten mięsień pozostają kontrowersyjne. Zazwyczaj nerw dodatkowy rdzeniowy był opisywany jako somatyczny nerw eferentny, z górnymi nerwami szyjnymi przekazującymi niektóre włókna ruchowe i wszystkie aferenty mięśniowe.4 Jednakże duża liczba małych (< 2 μm) niezmielinizowanych włókien została znaleziona przez Bremner-Smith, Unwin i Williams.5 Wiele z nich to polimodalne nocyceptory z włókna C; inne mogą być postzwojowymi współczulnymi włóknami eferentnymi.

Stwierdzono przez Williamsa i wsp.6, że „Uszkodzenie nerwu dodatkowego powoduje charakterystyczną grupę objawów i oznak – zmniejszoną abdukcję barku, opadnięty bark i ból. Naprawa nerwu poprawia objawy w większości przypadków. Solidne opanowanie anatomii chirurgicznej wraz z zastosowaniem stymulatora nerwu powinno zapobiec temu poważnemu powikłaniu operacji na szyi.” Pomimo tych uwag, uszkodzenie nerwu dodatkowego rdzeniowego nadal występuje, zwykle podczas operacji na szyi, zwłaszcza biopsji węzłów chłonnych,6,7 ale wydaje się, że istnieje niedopuszczalne opóźnienie w rozpoznaniu tego uszkodzenia i rozpoczęciu leczenia.6

Elementy oceniane w tym badaniu obejmowały przyczynę urazu, odstęp czasu między urazem a diagnozą, odstęp czasu między urazem a leczeniem, ból i funkcję barku przed i po operacji na uszkodzonym nerwie oraz przebieg i funkcję nerwu.

Pacjenci i metody

Przeglądaliśmy dokumentację medyczną wszystkich 111 pacjentów skierowanych do naszej instytucji z uszkodzeniami nerwu dodatkowego rdzeniowego między czerwcem 1984 roku a październikiem 2007 roku. Spośród nich dziesięciu pacjentów było wcześniej włączonych do badania Williamsa i wsp.6 Grupa ta obejmowała 56 mężczyzn i 55 kobiet, których średnia wieku wynosiła 37,1 lat (2 do 75); 80 było praworęcznych. Zebrano dane dotyczące przyczyny uszkodzenia, dyscypliny i klasy chirurga początkowo zaangażowanego, odstępu czasu do rozpoznania uszkodzenia nerwu i do skierowania do dalszego postępowania, wyników badań neurofizjologicznych, stopnia czynnych i biernych ruchów barku i pozycji łopatki; poziomu bólu i stosowanych leków, szczegółów ostatecznego leczenia uszkodzenia nerwu z datą i ustaleniami podczas operacji oraz pooperacyjnego poziomu funkcji, ruchów, bólu i analgezji. Dla większości pacjentów dane były zbierane prospektywnie, z danymi wprowadzonymi do rejestrów przy pierwszej wizycie pacjenta. Pacjenci byli następnie obserwowani prospektywnie z wprowadzaniem danych w razie potrzeby. Starsi chirurdzy w jednostce, wraz z autorami, byli odpowiedzialni za ostateczny przegląd. W stosownych przypadkach dane analizowano przy użyciu Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Do pomiaru bólu zastosowano dwa systemy: skalę bólu po uszkodzeniu nerwu obwodowego (peripheral nerve injury pain score,8), która klasyfikuje ból jako 1 = brak; 2 = możliwy do opanowania (codzienna aktywność możliwa, sen niezakłócony); 3 = silny (praca zakłócona, sen utrudniony, wymagający leków); 4 = niemożliwy do opanowania (sen regularnie zakłócony, praca niemożliwa); oraz wizualną skalę analogową (visual analogue scale, VAS), która mierzy ból w skali numerycznej od 0 do 10 (gdzie 0 = brak bólu, a 10 = najgorszy możliwy ból). Oba systemy wykazują dużą zgodność ze sobą.8 Funkcję barku oceniano poprzez pomiar wgłębienia łopatki i przesunięcia bocznego zarówno w spoczynku, jak i we wzniesieniu. Odnotowano również czynny i bierny dolny kąt łopatkowo-ramienny pomiędzy osią podłużną kości ramiennej a boczną granicą łopatki.3 Jako miarę wyniku zastosowano kategoryczną skalę dla funkcji.

Nerw dodatkowy rdzeniowy eksplorowano w następujący sposób. Nerw został odsłonięty przez rozszerzenie pierwotnego nacięcia lub rany, aby uwidocznić przednią powierzchnię mostka mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Następnie zdefiniowano nerw poprzeczny szyjny i nerw uszny większy. W miejscach, gdzie nerw cofał się do mięśni lub znajdował się głęboko w nich, zastosowano stymulator nerwów w celu zidentyfikowania gałęzi nerwu mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Dystalny pień nerwu rdzeniowego dodatkowego często okazywał się trudniejszy do zidentyfikowania. Zazwyczaj tkwił on na wewnętrznej powierzchni mięśnia trapezowego, biegnąc skośnie i pionowo w dół i łącząc się z gałęziami splotu szyjnego tuż nad obojczykiem. W przypadku trudności z identyfikacją, dolna część nacięcia była przedłużana dystalnie w kierunku nieuszkodzonych płaszczyzn tkankowych. Następnie lokalizowano nerw dodatkowy rdzeniowy przylegający do trapezu, zaznaczony przez przylegające do niego naczynia podłużne. We wszystkich przypadkach użyto stymulatora nerwu w celu oceny przewodzenia przez uszkodzenie. Umieszczano go proksymalnie do zmiany i obserwowano skurcz mięśni. Podobnie oceniano przewodnictwo dystalnie od zmiany. Dalsze śródoperacyjne badania neurofizjologiczne, takie jak somatosensoryczne potencjały wywołane, nie były rutynowo rejestrowane. Preferowanym przeszczepem, w razie potrzeby, był nerw skórny przyśrodkowy przedramienia, a nie nerw nadobojczykowy. Transfer nerwu, gdy był wskazany, przeprowadzono standardową techniką, z użyciem nerwu piersiowego bocznego.9

Wyniki

Charakterystyka uszkodzenia.

Uszkodzenia u 111 pacjentów były równo podzielone między obie strony. Większość (n = 89) stanowiły urazy jatropatyczne w trakcie leczenia, z czego 61 (55%) wystąpiło podczas biopsji węzłów chłonnych lub ich wycięcia z powodu łagodnych schorzeń (tab. I). W 38 przypadkach jatropatii nerw został uszkodzony przez chirurgów ogólnych, a w kolejnych 29 przez chirurgów otorynolaryngologicznych. Inne dyscypliny były odpowiedzialne za uszkodzenie w ośmiu przypadkach, w tym w dwóch przypadkach w praktyce ogólnej. Stopień chirurga operującego był znany w 56 przypadkach (konsultant 38; rejestrator 14; personel 4).

Diagnoza uszkodzenia nerwu dodatkowego rdzeniowego została postawiona przez chirurga operującego tylko w 14 ze 111 przypadków, w 59 przez chirurgów ortopedów, a w 25 przez neurologów, do których pacjent został skierowany. U pozostałych chorych rozpoznanie i skierowanie zostało postawione przez przedstawicieli innych dyscyplin, najczęściej lekarzy pierwszego kontaktu, w 10 przypadkach na prośbę adwokata pacjenta. Czas do postawienia diagnozy był bardzo zróżnicowany, ale generalnie był dłuższy w grupie chorych leczonych jatropatycznie. Średni czas od uszkodzenia do rozpoznania uszkodzenia nerwu wynosił 384,9 dni (od 0 do 9163) w grupie iatropatycznej, w porównaniu do 167,5 dni (od 0 do 881) w grupie pacjentów po wypadku/ napadzie.

Operacja na nerwie nie była zalecana w 31 przypadkach, albo dlatego, że nerw wracał do zdrowia (n = 18), z powodu ogólnego stanu medycznego pacjenta lub ciężkiej blizny na szyi z radioterapii lub sepsy (n = 13).

Ból.

Ból przy pierwszej obecności w naszej jednostce był ciężki u 65 pacjentów (63%) i znaczący u dalszych 26 (25%). U większości początek bólu był natychmiastowy, w następstwie pierwotnej procedury lub przypadkowego uszkodzenia nerwu. U 89 pacjentów (80%) ból był łagodzony przez niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), opiaty, leki przeciwdrgawkowe lub blokery kanału wapniowo-jonowego, ale żaden z tych leków nie był szczególnie skuteczny. Nie oceniano specyficznych składników bólu u każdego pacjenta, a mianowicie elementów neuropatycznych w porównaniu z elementami mechanicznymi, ani nie korelowały one z czasem do skierowania na leczenie.

Funkcja.

Przy przyjęciu do naszego oddziału pacjenci wykazywali charakterystyczne cechy uszkodzenia nerwu rdzeniowego dodatkowego (ryc. 1) z osłabieniem mięśnia trapezowego, przemieszczeniem łopatki w dół i w bok oraz zwężeniem dolnego kąta łopatkowo-ramiennego (ISHA). W większości przypadków aktywna i pasywna abdukcja oraz ISHA były zmniejszone (średnia ISHA: aktywna 46,4° (20° do 100°), pasywna 53,6° (20° do 170°); średnia abdukcja: aktywna 63,5° (20° do 130°), pasywna 135,1° (30° do 180°)). Pacjenci badani bezpośrednio po urazie lub urazie jatropatycznym wykazywali typową postawę łopatki. Redukcja ISHA również wydaje się występować wcześnie, chociaż korelacja tego z czasem do skierowania i ostatecznego leczenia nie została formalnie oceniona. Często występowało skrzydło z wypukłością przyśrodkowej granicy łopatki oraz łopatka ciągnięta w bok przez działanie nieuszkodzonego mięśnia serratus anterior. U trzech pacjentów o atletycznej budowie ciała łopatka była uniesiona. U tych pacjentów levator scapulae był szczególnie dobrze rozwinięty (Ryc. 2). Chociaż zwykle pacjenci zgłaszali, że osłabienie obręczy barkowej i wynikająca z tego utrata funkcji barku, często nie były brane pod uwagę, dopóki pacjent nie został zbadany przez chirurga ortopedę lub neurologa.

Badania neurofizjologiczne.

Wyniki badań neurofizjologicznych były często mylące. Przedoperacyjne badania sugerujące przewodzenie wzdłuż nerwu (n= 16) i elektromiograficzne wyniki polifazji (n= 55) odnotowano u pacjentów, u których nerw został przecięty, a kikuty całkowicie rozdzielone.

Znaleziska operacyjne.

W przypadkach, w których nerw został zbadany, był on konsekwentnie postrzegany jako jeden pień, wychodzący z mostka mostkowo-obojczykowo-sutkowego około 5 mm dogłowowo od nerwu usznego większego (ryc. 3, tab. II). U dwóch chorych widoczny był smukły pień biegnący w sąsiedztwie nerwu głównego. Cienka gałąź odchodząca od głównego pnia nerwu rdzeniowego dodatkowego zwykle znajdowała się w odległości 1 cm od mostka mostkowo-obojczykowo-sutkowego i przechodziła do górnej części mięśnia trapezowego. Gdy gałąź ta była nienaruszona, utrata funkcji była mniej nasilona. Gałąź ze splotu szyjnego była stałą relacją, przechodząc do połączenia z nerwem rdzeniowym dodatkowym tuż nad obojczykiem. U 26 pacjentów gałąź ta była stymulowana. Słaby skurcz mięśni wywołano tylko u dwóch, a u 24 nie uzyskano żadnej odpowiedzi, co świadczy o rzadkim występowaniu włókien ruchowych we wkładzie szyjnym.

Większość podzielonych nerwów została przeszczepiona (Tabela II), a średnia szczelina wynosiła 2,9 cm (1 do 10). Samą neurolizę zewnętrzną wykonano u 10 chorych, u których nerw został uchwycony przez szew lub u których śródoperacyjnie stwierdzono przewodzenie przez zmianę za pomocą stymulatora nerwów. Transfer nerwu z wykorzystaniem nerwu piersiowego bocznego przeprowadzono u pięciu pacjentów, ponieważ nie można było bezpiecznie uwidocznić proksymalnego kikuta i dlatego naprawa lub przeszczep nerwu nie były możliwe.

Odpowiedź na ból.

Wczesna ulga w bólu była typowa, na długo przed odzyskaniem funkcji mięśnia (ryc. 4), ale u trzech pacjentów po ustąpieniu bólu nie nastąpiła użyteczna odbudowa mięśnia. Ulga w bólu nie była tak zadowalająca po przeniesieniu nerwu, jak po jego naprawie lub przeszczepie. Ponad połowa operowanych pacjentów odstawiła leki.

Odzyskiwanie funkcji po zszyciu lub przeszczepieniu nerwu i transferze nerwu.

W 49 pacjentach (70%) (Tabela III) odzyskanie funkcji było doskonałe lub dobre. Powrót do zdrowia nie był związany z opóźnieniem przed naprawą (ryc. 5 i 6). U dziesięciu pacjentów szczelina wynosiła 5 cm lub więcej, a u siedmiu z nich wyniki były dobre. Pięć z tych dobrych wyników uzyskano u pacjentów, u których w ciągu jednego roku wykonano naprawę nerwu. Wszyscy operowani pacjenci, u których wynik był zły, przeszli przeszczep.

Dyskusja

Bonney10 skomentował: „Jeśli jest nacięcie nad linią głównego nerwu i jeśli po operacji występuje całkowite porażenie (w tym porażenie naczynioruchowe i sudomotoryczne) w dystrybucji tego nerwu, spekulacje są niepotrzebne: nerw został przecięty i nie będzie powrotu do zdrowia, jeśli nie zostanie zbadany i naprawiony.”

Jatropatyczne uszkodzenie nerwu dodatkowego kręgosłupa nadal stanowi problem.6,7 Rzeczywiście, opóźnienie w rozpoznaniu i skierowaniu do stałego leczenia wydaje się wzrastać. W raporcie Williamsa i wsp.6 średnie opóźnienie wynosiło 11,3 miesiąca, a w niniejszym badaniu wzrosło do 12,6 miesiąca. Niewielu z początkowo operujących chirurgów, głównie chirurgów ogólnych lub otorynolaryngologów, rozpoznało powstałe uszkodzenie nerwu dodatkowego kręgosłupa. Stwierdziliśmy, że chirurg ortopeda często stawiał diagnozę po skierowaniu pacjenta z dolegliwościami barku. Zmniejszenie nauczania anatomii w szkołach medycznych jest jednym z czynników,11 a zmiany w szkoleniu chirurgicznym są kolejnym. W 1996 roku Raftery12 skomentował, że „umiejętności chirurgiczne są zbudowane na wiedzy anatomicznej, której studiowanie i badanie nie może być zredukowane do poziomu, na którym jest to szkodliwe dla opieki nad pacjentem”. Ta rada jest istotna dla operacji w szyi.

Wydaje się, że brak ciągłości opieki był również czynnikiem przyczyniającym się do tego. Większość pacjentów nie była widziana przez chirurga operującego po ich procedurze. Czy ich obrażenia pojawiły się w lokalnym audycie, pozostaje nieznane. Podobny problem został ostatnio podkreślony przez Cannona13 w odniesieniu do jakości chirurgii elektywnej w ośrodkach leczniczych i braku audytu porównawczego. Brak rozpoznania powikłania w postaci uszkodzenia nerwu dodatkowego rdzeniowego i wdrożenia pilnego odpowiedniego leczenia wydłuża czas trwania dolegliwości bólowych u pacjenta i nasila dysfunkcję kończyny górnej.

Kliniczne rozpoznanie uszkodzenia nerwu dodatkowego rdzeniowego jest proste, z oczywistymi objawami fizycznymi i zależnością czasową między zabiegiem operacyjnym a urazem w okolicy nerwu.

W przeciwieństwie do tego porażenie mięśnia serratus anterior skutkuje przełożeniem łopatki przyśrodkowo i ku górze. Przyśrodkowa granica łopatki staje się uwypuklona przy zgięciu ramienia do przodu. Rozpoznanie immunologicznej neuropatii splotu ramiennego (amytrofii neuralgicznej) powinno być brane pod uwagę tylko wtedy, gdy od zabiegu operacyjnego do wystąpienia objawów upłynęło dużo czasu i gdy zajęte są inne mięśnie. Jeżeli chory skarży się na typowe objawy uszkodzenia nerwu dodatkowego rdzeniowego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, to prawdopodobnie doszło do przecięcia tego nerwu.

W naszym badaniu nerw dodatkowy rdzeniowy miał stały przebieg, co ułatwia rozpoznanie i powinno zapobiec urazowi. Kroki niezbędne do ostatecznej identyfikacji nerwu to określenie tylnej granicy mostkowo-obojczykowo-sutkowej w wierzchołku trójkąta tylnego oraz identyfikacja nerwu poprzecznego szyjnego i nerwu usznego większego, gdzie wiją się one wokół tylnej granicy mostkowo-obojczykowo-sutkowej. Nerw dodatkowy rdzeniowy leży 5 mm do 10 mm dogłowowo od nerwu usznego większego. Stymulator nerwu jest niezbędny do identyfikacji. Przewodzenie do włókien mięśniowych w trapezie przez gałąź stałą z C3 i C4 było rzadkie.

Badania neurofizjologiczne były czasami niewiarygodne, co mogło być spowodowane trudnościami w wykonaniu elektromiografii w cienkim zanikowym mięśniu, gdzie można wykryć potencjały ruchowe z sąsiednich prawidłowych mięśni.

Ból związany z uszkodzeniem nerwu dodatkowego rdzeniowego ma szybki początek i często jest silny, co sugeruje pochodzenie neuropatyczne. Ból mechaniczny w takim przypadku ma tendencję do stopniowego pojawiania się i jest łagodzony przez podparcie kończyny i analgezję opartą na morfinie. Wczesne ustępowanie bólu po naprawie lub przeszczepie nerwów, na długo przed regeneracją mięśni, przemawia za pochodzeniem neuropatycznym. W zaniedbanych przypadkach ból może być również spowodowany wtórnym uwięźnięciem nerwu nadłopatkowego, zapaleniem torebki stawu łokciowego i/lub trakcją na kręgosłup szyjny i splot ramienny. Te mechanizmy mogą przyczyniać się do wielu złych i uczciwych wyników.

Zdolność nerwu do regeneracji po opóźnionej naprawie jest zaskakująca, z dobrymi wynikami po naprawie tak długo jak trzy i pół roku po urazie. Krytyczna granica czasowa dla opóźnienia przed naprawą uszkodzonego nerwu dodatkowego jest nieznana, ale naprawa, poprzez przeszczep lub transfer nerwu, oferuje ostateczne opanowanie bólu14 i możliwość dobrego lub doskonałego funkcjonalnego powrotu do zdrowia. Leczenie przeciwbólowe było mniej skuteczne u niewielkiej liczby pacjentów, którzy wymagali raczej transferu nerwu niż naprawy lub przeszczepu. Uznano, że transfer nerwu powinien być wykonywany tylko w przypadku, gdy nie można wykonać naprawy lub przeszczepu.9 Pacjenci zazwyczaj uznawali wczesną ulgę w bólu za satysfakcjonującą, a późniejszy powrót nawet ograniczonej funkcji za korzystny. Wykazano, że transfery mięśniowe w odpowiedzi na uszkodzenie nerwu dodatkowego rdzeniowego poprawiają funkcję.15,16 Jednakże, ponieważ dobre wyniki w odniesieniu do złagodzenia bólu i funkcji obręczy barkowej mogą być osiągnięte za pomocą przeszczepu lub transferu nerwu, nawet trzy i pół roku po uszkodzeniu nerwu, jednostka ta nie rozważa już transferów mięśniowych.17,18

Podsumowując, anatomia nerwu dodatkowego rdzeniowego w tylnym trójkącie szyi jest niezmienna, a identyfikacja nerwu za pomocą stymulatora pozostaje niezbędna przy podejmowaniu jakichkolwiek zabiegów operacyjnych w tej okolicy, niezależnie od tego, jak niewielki jest ich zakres. Typowy odstęp czasu pomiędzy urazem a rozpoznaniem i leczeniem uszkodzenia tego nerwu wynosi wiele miesięcy. Uszkodzenie należy podejrzewać, jeśli pacjent zgłasza się po operacji z bólem neuropatycznym, charakterystycznym przemieszczeniem łopatki i ograniczoną funkcją barku. Eksploracja, z lub bez naprawy nerwu, pomimo przedłużającego się opóźnienia, maksymalizuje szansę na złagodzenie bólu i odzyskanie funkcji.

Autorzy są wdzięczni innym chirurgom z Oddziału Uszkodzeń Nerwów Obwodowych, których pacjenci zostali włączeni do badania.

Żadne korzyści w jakiejkolwiek formie nie zostały lub nie zostaną otrzymane od strony komercyjnej związanej bezpośrednio lub pośrednio z tematem tego artykułu.

.