By Martha Hostetter and Sarah Klein
Patient-reported outcomes measures (PROMs) are a critical component of assessing whether clinicians are improving the health of patients. W przeciwieństwie do miar procesu, które rejestrują produktywność świadczeniodawcy i przestrzeganie standardów zalecanej opieki, lub miar doświadczenia pacjenta, które koncentrują się na aspektach świadczenia opieki, takich jak komunikacja, miary PROM próbują uchwycić, czy świadczone usługi rzeczywiście poprawiły zdrowie i poczucie dobrostanu pacjentów. Na przykład, pacjenci mogą być poproszeni o ocenę ich ogólnego stanu zdrowia, zdolności do wykonywania różnych czynności, nastroju, poziomu zmęczenia i bólu.
Do tej pory rządy stanowe i federalne, jak również prywatni płatnicy próbujący ocenić wyniki polegali głównie na miarach możliwych do uniknięcia ponownych przyjęć, zakażeń szpitalnych i śmiertelności. Zwrócili się również ku obiektywnym miarom poprawy, takim jak zmiany w ciśnieniu krwi u osób z nadciśnieniem lub poziom hemoglobiny A1c u diabetyków. Rzadko poszukuje się opinii pacjentów na temat ich stanu zdrowia, poza badaniami klinicznymi nowych leków lub urządzeń medycznych oraz specjalnościami medycznymi, które koncentrują się na schorzeniach, dla których istnieje niewiele obiektywnych mierników poprawy. Jednak ostateczną miarą wydajności systemu opieki zdrowotnej jest to, czy pomaga on ludziom odzyskać zdrowie po ostrej chorobie, dobrze żyć z chorobą przewlekłą i godnie stawić czoła końcowi życia – a raporty pacjentów są jedynym sposobem oceny sukcesu.
W nadchodzących latach oczekuje się, że środki zgłaszane przez pacjentów będą odgrywać bardziej znaczącą rolę w ocenie wydajności i określaniu porównawczej skuteczności różnych metod leczenia, częściowo z powodu rosnącego nacisku na opiekę skoncentrowaną na pacjencie i podejścia do płatności opartych na wartości. Na przykład, do 2015 roku świadczeniodawcy uczestniczący w organizacjach odpowiedzialnej opieki zdrowotnej będą musieli przedstawić dowody na to, że świadczona przez nich opieka przyniosła wartość dla pacjenta – zgodnie z danymi podanymi przez pacjenta. Biuro Krajowego Koordynatora ds. Technologii Informacyjnych w Ochronie Zdrowia Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych również planuje włączyć PROM do standardów „meaningful use”, co prawdopodobnie spowoduje bardziej powszechne zastosowanie.
Oczekuje się również, że będą one wykorzystywane do porównywania wydajności świadczeniodawców opieki zdrowotnej, potencjalnie umożliwiając płatnikom powiązanie zwrotu kosztów z dowodami skuteczności ich leczenia. „Widzę wyniki zgłaszane przez pacjentów jako tworzenie zupełnie nowej pętli informacji zwrotnej i naprawdę po raz pierwszy tworzenie miar jakości z oczu pacjenta, a nie oczu lekarza,” mówi Kristine Martin Anderson, starszy wiceprezes w firmie konsultingowej Booz Allen Hamilton.
Użycie PROMS w praktyce klinicznej
W Stanach Zjednoczonych, PROMs są we wczesnych fazach rozwoju do użytku w praktyce klinicznej, w przeciwieństwie do badań. Są one najszerzej stosowane do monitorowania stanów, które opierają się na raportach pacjentów (a nie na testach diagnostycznych), takich jak depresja lub niektóre zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
Dartmouth-Hitchcock Medical Center’s Spine Center zbiera dane o wynikach od 1997 roku, używając SF-36, ankiety „short form” zawierającej 36 ogólnych pytań używanych do oceny funkcjonalnego zdrowia i dobrego samopoczucia, oraz Oswestry Disability Index, który jest używany do pomiaru funkcjonalnej niepełnosprawności z powodu bólu w dolnej części pleców.
W centrum pacjenci wypełniają ankiety online, tak aby wyniki były dostępne podczas ich pierwszych wizyt w klinice. Dane są zbierane w czasie i warstwowane według obciążenia chorobą, co umożliwia centrum porównanie, czy interwencja medyczna lub chirurgiczna jest najlepsza dla konkretnego stanu. Wyniki są publikowane na stronie internetowej ośrodka, a pacjenci są zachęcani do zapoznania się z nimi podczas rozważania różnych opcji leczenia.
PROMy są również używane w Centrum Medycznym Uniwersytetu w Pittsburghu (UPMC). Pacjenci odwiedzający przychodnię podstawowej opieki zdrowotnej tego ośrodka wypełniają kwestionariusz SF-36 na tabletach przed spotkaniem z lekarzem. Narzędzie to pomogło lekarzom zidentyfikować pacjentów z depresją i starszych dorosłych z ograniczeniami ruchowymi. W systemie opieki zdrowotnej takim jak UPMC, dane PROMs mogą również pomóc w poprawie koordynacji opieki, mówi Rachel Hess, M.D., asystentka profesora medycyny, epidemiologii oraz nauk klinicznych i translacyjnych na Uniwersytecie w Pittsburghu. „Jedną z rzeczy, o których rozmawialiśmy w całym centrum medycznym jest to, że w miarę jak pacjenci przechodzą z praktyki podstawowej opieki zdrowotnej do różnych specjalistycznych praktyk dla poszczególnych schorzeń, pomocne byłoby posiadanie tego samego rodzaju standardowych danych w czasie, abyśmy wiedzieli, jak stan ewoluował i reagował na różne metody leczenia” – mówi Hess.
Przeszkody w stosowaniu PROM
Nie zważając na te przykłady, stosowanie PROM nie jest szeroko rozpowszechnione w Stanach Zjednoczonych, częściowo z powodu wyzwań związanych z gromadzeniem i wykorzystywaniem tych informacji w sposób, który nie zakłóca pracy klinicystów. Innym ważnym powodem jest to, że klinicyści nie mają możliwości rozliczania czasu spędzonego na wypełnianiu ankiet dotyczących wyników lub interpretowaniu takich danych. Trudno jest również powiązać wyniki zgłaszane przez pacjentów z konkretnymi metodami leczenia, ponieważ na wyniki wpływa wiele czynników, w tym przestrzeganie zaleceń przez pacjentów i czynniki społeczne. Świadczeniodawcy mogą nie dostrzegać wartości raportów o wynikach lub nie mieć odpowiedniego przeszkolenia lub zasobów, aby wiedzieć, jak skutecznie je wykorzystywać.
Aby promować bardziej powszechne użycie, wielu mówi, ankiety powinny być również łatwe do wypełnienia przez pacjentów, na przykład poprzez aplikacje na smartfony, narzędzia internetowe, a nawet w kioskach w sklepach z lekami. Chris Weiss, współzałożyciel i prezes Dynamic Clinical Systems, dostawcy oprogramowania PROMs i usług zarządzania, twierdzi, że dane PROMs muszą być również łatwe do wprowadzenia w punkcie opieki. „Sprzedawcy elektronicznych rejestrów zdrowia muszą traktować PROMs jak wyniki badań laboratoryjnych lub cokolwiek innego, co jest przechowywane w rekordzie – a nie jak jednorazowe kwestie poboczne”.
Wreszcie, klinicyści powinni pogodzić się z siłą rzeczy nieprecyzyjną naturą raportów pacjentów. „Istnieje błąd w każdym badaniu krwi, które zlecamy, każdym skanie, który wykonujemy – mamy z tym do czynienia każdego dnia w świecie klinicznym” – mówi Darren Dewalt, M.D., M.P.H., profesor nadzwyczajny medycyny na University of North Carolina at Chapel Hill i badacz PROMs. „PROMs nadal może zapewnić uporządkowane zrozumienie warunków pacjentów, więcej niż tylko narracyjne historie”.
PROMIS: Model Narodowy
Przyszły rozwój PROM ma opierać się na Systemie Informacyjnym Pomiaru Wyników Zgłaszanych przez Pacjentów (Patient Reported Outcomes Measurement Information System, PROMIS) National Institutes of Health, programie rozpoczętym w 2004 roku, który zgromadził klinicystów, badaczy i pacjentów w celu zdefiniowania i zatwierdzenia PROM dla opieki nad pacjentami z HIV, rakiem i niepełnosprawnością, wśród wielu innych chorób i warunków. Celem PROMIS jest stworzenie bardziej precyzyjnych miar i zmniejszenie liczby potrzebnych pytań, aby uczynić je bardziej wykonalnymi do zastosowania w praktyce klinicznej.
Dewalt testuje środki PROMIS wśród czterech grup pacjentów pediatrycznych: dzieci z chorobą sierpowatokrwinkową (SCD), która powoduje ostre epizody bólu; tych z zespołem nerczycowym, chorobą nerek, która powoduje zły obrzęk; tych z astmą; i tych z rakiem, którzy są poddawani chemioterapii. „Próbujemy zobaczyć, jak PROMy zmieniają się w zależności od zmian w tych warunkach i ich objawach” – mówi Dewalt. „Czy wykrywają one istotne różnice, takie jak zmniejszenie efektów ubocznych po chemioterapii lub zmiany w zmęczeniu i niepokoju po tym, jak dziecko z SCD odzyskuje siły po kryzysie bólowym? I jak duża zmiana jest ważna, z punktu widzenia dzieci.”
Pacjenci byli zaangażowani w rozwój i walidację miar PROMIS. Na przykład, Dinesh Khanna, M.D., M.S., profesor nadzwyczajny medycyny na Uniwersytecie Michigan, inny badacz PROMIS, pomagał w prowadzeniu grup fokusowych i wywiadów poznawczych z pacjentami cierpiącymi na schorzenia przewodu pokarmowego, takie jak zespół jelita drażliwego, aby sprawdzić, czy koncepcyjne podejście do pomiaru osiągnęło wiarygodność merytoryczną i twarzową (tj. czy ma sens i czy jest wyczerpujące). Między innymi, odpowiedzi pacjentów pomogły dopracować pytanie dotyczące biegunki (pacjenci zauważyli różnice pomiędzy luźnymi stolcami a ich częstotliwością) oraz różnicę pomiędzy wyglądem wzdęć a ich odczuciem.
Badania porównawcze skuteczności
Miary wyników zgłaszanych przez pacjentów będą kluczowe dla pracy Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), według Sherine Gabriel, M.D., M.Sc., profesora medycyny i epidemiologii w Mayo Clinic i przewodniczącej komitetu metodologicznego PCORI. „Motywacją do stworzenia PCORI była chęć zmiany sposobu prowadzenia badań medycznych poprzez skupienie się w znacznie większym stopniu na potrzebach pacjentów i tym, co jest dla nich ważne” – powiedziała. PCORI wyda w maju 2012 roku raport identyfikujący metody poprawy miar potrzebnych do badań porównawczych skuteczności. Raport będzie zawierał ocenę obecnych miar wyników zgłaszanych przez pacjentów oraz wskazówki dotyczące ich potencjalnego wykorzystania.
Narodowy Rejestr Stawów w Wielkiej Brytanii oferuje jeden model wykorzystania PROM w badaniach porównawczych. Od 2002 r. rejestr stawów gromadzi dane dotyczące wszystkich operacji wymiany stawu biodrowego, kolanowego i skokowego, które mają miejsce w Anglii i Walii. Dane dotyczące wyników – w tym wskaźniki rewizji, czyli wskaźniki kolejnych operacji koniecznych do usunięcia i zastąpienia uszkodzonego implantu, a także dane dotyczące śmiertelności – są śledzone przez osiem lat po pierwotnej operacji i publikowane w corocznych raportach publicznych. Celem tego przedsięwzięcia jest poprawa bezpieczeństwa pacjentów i wyników klinicznych poprzez dostarczenie informacji o porównywalnej skuteczności różnych technik i procedur wymiany stawów, a także informowanie pacjentów o podejmowanych przez nich decyzjach. Na przykład, dane dotyczące wyników umożliwiły dobrowolne wycofanie systemu wymiany stawu biodrowego przez jego producenta i wsparły dochodzenie w sprawie rewizji z powodu widocznych reakcji tkanek miękkich u pacjentów otrzymujących protezy stawu biodrowego typu „metal na metal”.
Następne kroki
Niektórzy eksperci sugerują, że gromadzenie danych o wynikach zgłaszanych przez pacjentów – na poziomie organizacyjnym, regionalnym, a nawet krajowym i wśród różnych populacji pacjentów – jest najbardziej obiecującym sposobem wykorzystania PROMs do poprawy jakości opieki zdrowotnej. W ramach praktyk, dane PROMs mogą umożliwić klinicystom zidentyfikowanie mocnych i słabych stron świadczonej opieki oraz porównanie ich wyników z wynikami innych organizacji (np. jak skutecznie udało im się uzyskać kontrolę nad astmą lub zachęcić pacjentów z cukrzycą do zmiany stylu życia).
Organizacje odpowiedzialnej opieki mogą być dobrze przygotowane do wykorzystania PROMs w ten sposób, mówi Sarah Scholle, Dr.P.H., asystent wiceprezesa w National Committee for Quality Assurance. „ACO są wystarczająco blisko pacjenta, aby mieć wpływ na jego opiekę, ale są wystarczająco duże, aby mieć dobrą wielkość próby,” mówi. „A dzięki ACO można spojrzeć na odpowiedzialność za całokształt opieki – na przykład w przypadku wymiany stawu, nie tylko operację, ale także opiekę pooperacyjną, terapię, całe spektrum usług – co wpływa na wyniki pacjenta”.
Zainteresowanie wynikami zgłaszanymi przez pacjentów idzie w parze z koncentracją Potrójnego Celu na poprawie nie tylko jakości opieki, ale zdrowia pacjentów i społeczności (przy jednoczesnym obniżeniu kosztów). A skupienie się PROMs na wynikach funkcjonalnych rezonuje z pacjentami, mówi Mary Barton, M.D., M.P.P., wiceprezes NCQA ds. pomiarów wydajności: „To są rzeczy, które mają znaczenie dla pacjentów; czy czuję się lepiej? Czy moja mama może wejść po schodach po operacji biodra?”.