US Pharm. 2011;36(5):28-34.
Jedną z najbardziej bojaźliwych kontuzji sportowych i zawodowych jest zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ACL), które zakończyło lub wykoleiło kariery wielu sportowców o wysokim profilu. Zerwane ACL jest bardzo bolesne i może pozbawić człowieka sprawności na kilka miesięcy, a być może na całe życie, chociaż powrót do zdrowia dla niektórych jest możliwy. Drew Brees, zawodowy futbolista, w swojej książce opisuje, że „rozwalił” sobie kolano w 1995 roku, kiedy był jeszcze rozgrywającym w szkole średniej.1 Jednakże, po operacji rekonstrukcji kolana i rehabilitacji, nadal grał dla Purdue University, a później dla New Orleans Saints, którzy wygrali Super Bowl XLIV w 2010 roku. Inni sportowcy, którzy doznali zerwania ACL to rozgrywający Tom Brady, golfista Tiger Woods i piłkarz Frankie Hejduk.2
Zerwanie ACL jest jednym z najczęstszych urazów sportowych, a jego rehabilitacja może trwać od 6 do 9 miesięcy.3 Zerwanie ACL może również wystąpić podczas ostrej gry, kolizji samochodowych, upadków i urazów związanych z pracą. Około 80% urazów ACL związanych z uprawianiem sportu to urazy bezkontaktowe.2 Najczęściej do zerwania ACL dochodzi podczas wykonywania przez sportowca ruchu obrotowego lub lądowania po skoku. W momencie zerwania ACL kolano „wysuwa się” spod zawodnika. Oprócz ACL, uszkodzeniu mogą ulec również inne więzadła oraz chrząstka łąkotki.
Wraz z większym naciskiem na sportowców wykonujących spektakularne ruchy i olśniewające zagrania, większy nacisk kładzie się na mięśnie i stawy, prawdopodobnie przekraczając ludzkie ograniczenia. W 2003 roku odnotowano około 20 milionów wizyt w gabinetach lekarskich z powodu urazów kolana.3,4 Urazy te są najczęstszą przyczyną wizyt u ortopedy. Żaden inny staw w organizmie człowieka nie jest tak duży, ani tak ważny dla płynności, siły i elegancji ruchu jak kolano. Podczas każdego kroku biegowego lub lądowania z wyskoku kolano sportowca absorbuje i rozprasza siły odpowiadające 8-10-krotnej masie ciała.5 Zwija się ono podczas ruchu obrotowego, umożliwiając skierowanie stopy w jednym kierunku, a tułowia w innym. Kolano jest stawem przenoszącym ciężar ciała, który prostuje się, zgina, skręca i obraca. Wszystkie te ruchy zwiększają ryzyko wystąpienia ostrych lub przewlekłych urazów kolana.5-7
Wiadomo, że kobiety uprawiające sport wyczynowo są bardziej narażone na uszkodzenie ACL.5 Ponieważ coraz więcej kobiet uprawia sport, częstość występowania urazów ACL wzrasta. Uszkodzenia ACL występują około osiem razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.7 Niestety, nie jest jasne, dlaczego kobiety są bardziej podatne na urazy ACL. Niektóre teorie obejmują8-10:
- Różnice anatomiczne: Dotyczą one szerokości miednicy, kąta Q, wielkości ACL oraz wielkości wcięcia międzykłykciowego (gdzie ACL krzyżuje się ze stawem kolanowym).
- Różnice hormonalne: ACL posiada receptory hormonalne dla estrogenu i progesteronu i uważa się, że wahania stężeń hormonów mogą odgrywać rolę w urazach ACL, szczególnie podczas różnych faz cyklu menstruacyjnego.
- Różnice biomechaniczne: Stabilność kolana zależy od statycznych stabilizatorów (tj. ACL i innych głównych więzadeł kolana) oraz dynamicznych stabilizatorów (tj. mięśni i ścięgien), które otaczają staw kolanowy. Niektórzy ludzie uważają, że kobiety inaczej lądują podczas skakania, prawdopodobnie z powodu pewnych aktywności fizycznych w młodości. Obecnie wiadomo, że kobiety mają różne biomechaniczne ruchy stawu kolanowego podczas obrotów, skoków i lądowania – czynności, które często prowadzą do urazu ACL.
Anatomia kolana
Kolano doskonale wykonuje wiele zadań, ponieważ tuż pod skórą znajduje się siatka więzadeł i ścięgien, które utrzymują razem wiele mięśni i kości. Kolano składa się z trzech kości: dolnego końca kości udowej (femur); końca kości goleni (tibia); oraz rzepki (patella). Chrząstka stawowa jest rodzajem śliskiej, twardej, podobnej do kości, elastycznej, białej tkanki łącznej, która pokrywa powierzchniowe końce kości piszczelowej i udowej w celu zmniejszenia tarcia i umożliwienia kościom łatwego poruszania się względem siebie. Inna ważna struktura w kolanie – łąkotka – jest miękkim, twardym, gumowatym klinem w kształcie półksiężyca, podobnym do amortyzatora, znajdującym się pomiędzy kością udową a piszczelową. Łąkotka pomaga w rozłożeniu ciężaru ciała na staw kolanowy, smaruje i chroni chrząstkę stawową przed zużyciem, stabilizuje kolano podczas poślizgu i skrętu oraz ogranicza ekstremalne zgięcie i wyprost kolana. Istnieją dwa rodzaje łąkotek: łąkotka boczna, która ślizga się do przodu i do tyłu, oraz łąkotka przyśrodkowa, która pomaga ACL i więzadłu pobocznemu przyśrodkowemu (MCL) stabilizować kolano, absorbując do 50% obciążenia wywieranego na wewnętrzną stronę kolana.5-7
Tuż za rzepką znajdują się cztery istotne więzadła, które łączą kość udową z piszczelową: 1) MCL, które biegnie wzdłuż wewnętrznej strony stawu kolanowego i zapewnia stabilność przyśrodkowej (wewnętrznej) części kolana; 2) więzadło poboczne boczne (LCL), które biegnie wzdłuż zewnętrznej strony stawu kolanowego i zapewnia stabilność bocznej (zewnętrznej) części kolana; 3) ACL, które znajduje się w środkowej części kolana i ogranicza rotację oraz ruchy nogi do przodu; oraz 4) więzadło krzyżowe tylne (PCL), które znajduje się w środkowej części kolana i ogranicza ruchy nogi do tyłu.5-7
Urazy stawu kolanowego
Ból kolana jest powszechnie spowodowany próbą zrobienia „zbyt wiele za szybko”, gdy nie ćwiczy się przez długi okres czasu – szczególnie czynności o dużym natężeniu; np. aerobik, szybki chód, bieganie lub skakanie po twardych powierzchniach lub nierównym podłożu oraz nadmierne bieganie w górę i w dół po schodach. Kiedy mięśnie i ścięgna są obciążane nawet w niewielkim stopniu ponad swoje możliwości, może dojść do mikroskopijnych naderwań. Te łzy muszą mieć szansę na wyleczenie przed poddaniem się tej samej lub energicznej aktywności, aby uniknąć nadużyć urazu.5-7
Urazy więzadła łzy: Są to częste urazy wśród aktywnych osób i sportowców. Spośród czterech głównych więzadeł znajdujących się w kolanie, ACL i MCL są najczęściej kontuzjowane podczas uprawiania sportu i/lub urazów związanych ze stresem fizycznym. Urazy więzadeł PCL i LCL zdarzają się rzadziej. Ogólnie rzecz biorąc, skręcenie kolana lub upadek często powodują zerwanie więzadeł. Osoby z grupy wysokiego ryzyka to te, które uprawiają sporty wymagające biegania, skakania, nagłego zatrzymania się lub gwałtownej zmiany kierunku ruchu, takie jak piłka nożna, koszykówka, siatkówka, tenis i baseball, a także sporty kontaktowe, takie jak piłka nożna, zapasy i hokej.5-7
Urazy ACL – „Wysadzenie kolana”: Urazy ACL są często związane z uprawianiem sportu. Jednak rozerwanie, naciągnięcie lub zerwanie ACL może być również spowodowane przez powtarzające się obciążenie fizyczne, takie jak nadmierne wychylenie lub skręcenie kolana. Urazy ACL zazwyczaj powodują opuchliznę, sztywność i ból. W wielu przypadkach w momencie wystąpienia urazu słyszalny jest odgłos „poppingu”. Kontuzja ta może wystąpić w wyniku gwałtownej zmiany kierunku biegu, gwałtownego zwolnienia tempa podczas biegu oraz silnego lądowania z wyskoku, co powoduje rozerwanie ACL. Sportowcy płci męskiej i żeńskiej, którzy uprawiają narciarstwo lub koszykówkę, lub którzy noszą knagi, np. piłkarze, są bardzo podatni na urazy ACL.5-7
Gdy ACL jest zerwane i słychać głośne „pop”, pojawia się silny ból, a w ciągu godziny pojawia się obrzęk. Umiarkowany do ciężkiego ból jest bardzo powszechny. Początkowo ból jest ostry, a następnie staje się bardziej bólem lub uczuciem pulsowania, w miarę jak kolano puchnie. Ponieważ więzadło krzyżowe (ACL) jest głównym stabilizatorem kolana, jego uszkodzenie powoduje, że kolano ulega zniekształceniu lub wykrzywia się, gdy dana osoba próbuje chodzić lub zmieniać kierunek ruchu. Częstym testem w przypadku podejrzenia zerwania ACL jest zgięcie kolana i sprawdzenie, czy więzadło może zapobiec przesunięciu piszczeli do przodu względem kości udowej.5-7
Urazy MCL: Urazy MCL są zazwyczaj spowodowane silnym, bezpośrednim uderzeniem w zewnętrzną część kolana. Tego typu urazy często występują w sportach kontaktowych (np. piłka nożna, piłka nożna) oraz w narciarstwie.5-7
Uraz MCL: Urazy te mogą wystąpić, gdy sportowiec otrzymuje silne uderzenie w przednią część kolana lub wykonuje prosty krok na boisku.5-7
Przegląd bólu
Ból jest definiowany jako nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek.11 Obwodowy układ nerwowy i ośrodkowy układ nerwowy (OUN) stanowią zintegrowany system, który zapewnia drogę przekazywania bólu. Transdukcja jest terminem używanym do opisania zjawisk związanych z inicjacją sygnału bólowego. Receptory bólowe znajdują się na obwodowych płytkach końcowych neuronów aferentnych. Odczuwanie bólu obwodowego rozpoczyna się w aferentnych (przewodzących impulsy nerwowe z obwodu do mózgu) neuronach zwanych nocyceptorami.12 Istnieją dwa rodzaje tych neuronów i mogą być one pobudzane przez bodźce mechaniczne, termiczne, hormonalne, chemiczne i serotoninowe. Włókna delta przekazują szybko przemieszczające się, mielinizowane bodźce i wyczuwają ostry, kłujący, tnący lub szczypiący ból. Włókna C przekazują wolno przemieszczające się, nie zmielinizowane bodźce i odczuwają tępy, piekący lub bolesny ból. Spośród pięciu receptorów opiatowych, tylko trzy są aktywowane przez narkotyczne środki przeciwbólowe: Aktywacja Mu skutkuje analgezją nadrdzeniową, depresją oddechową i fizyczną, euforią, sedacją, zmniejszeniem motoryki żołądka i miozą; aktywacja kappa skutkuje analgezją rdzeniową i mniejszą niż mu depresją oddechową, miozą, sedacją i motoryką żołądka; a aktywacja delta skutkuje analgezją, dysforią i halucynacjami.12
Leczenie urazów kolana i leczenie bólu
Schematy leczenia urazów kolana muszą być zindywidualizowane w zależności od rodzaju i ciężkości urazu i często obejmują połączenie różnych metod leczenia, w tym terapii zimnem i ciepłem (TABELE 1 i 2). Typowe schematy leczenia urazów kolana często obejmują metodę RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) (TABELA 1).13 Metoda RICE jest skutecznym sposobem leczenia ostrych urazów kolana. Metoda ta stanowi terapię pierwszego rzutu i powinna być wdrożona w ciągu pierwszych 72 godzin od urazu lub po wystąpieniu bolesności mięśni, bólu stawu lub obrzęku.
Opcje leczenia z zastosowaniem leków doustnych: Postępowanie farmakologiczne w bólu ostrym obejmuje leki nieopioidowe i opioidowe.14 Leki nieopioidowe obejmują niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) dostępne na receptę i bez recepty
(TABELA 3). NLPZ przynoszą ulgę w bólu poprzez hamowanie cyklooksygenazy (COX-1 i COX-2), która katalizuje wytwarzanie prostaglandyn prozapalnych z kwasu arachidonowego. Prostaglandyny pośredniczą w powstawaniu stanu zapalnego i poprzez mechanizmy zapalne zwiększają odczuwanie bólu i obrzęk.15 Leki opioidowe naśladują działanie endorfin, oddziałując przede wszystkim z receptorami opioidowymi mu, ale także z receptorami kappa i delta w mózgu, a receptory opioidowe w drogach wstępujących mogą działać w celu hamowania sygnałów nocyceptywnych.12
Ocena lekarza ortopedy i operacja rekonstrukcji ACL: Operacja rekonstrukcji ACL jest standardowym sposobem leczenia dorosłych i niektórych młodych, aktywnych osób, u których doszło do zerwania ACL. Ale co się dzieje, gdy ta osoba jest dzieckiem? Czy operacja ACL powinna być odłożona do czasu, gdy dziecko będzie starsze, czy też rekonstrukcja ACL powinna być wykonana przed osiągnięciem dojrzałości szkieletowej? Obawą związaną z przeprowadzaniem operacji ACL u dzieci jest ryzyko spowodowania zaburzeń wzrostu. Problemy z płytką wzrostową w wyniku operacji ACL mogą potencjalnie prowadzić do wczesnego zamknięcia płytki wzrostowej lub deformacji ułożenia.3,4
Terapia rehabilitacyjna: Aby naprawić uraz ACL u aktywnego sportowca, często wymagana jest operacja rekonstrukcji ACL oraz długi okres rehabilitacji trwający od 6 do 9 miesięcy (np. terapia fizyczna i/lub terapia zajęciowa po operacji).3
Co można zrobić, aby zapobiec urazom ACL?
Najlepszym sposobem na zmniejszenie ryzyka kontuzji ACL jest stosowanie programów treningu nerwowo-mięśniowego przed podjęciem aktywności sportowej. Trening nerwowo-mięśniowy to proces uczenia ciała lepszych ruchów biomechanicznych i lepszej kontroli nad dynamicznymi stabilizatorami. Programy neuromięśniowe zostały opracowane z myślą o deficytach w zakresie dynamicznej stabilizacji kolana. Opracowano kilka programów, z których większość obejmuje ćwiczenia rozciągające, plyometryczne oraz wzmacniające. Programy te uczą sportowca jak lądować z pozycji skoku, obracać się z boku na bok oraz poruszać kolanem bez wywierania tak dużej siły na ACL.
– Rozgrzewkę: Rozgrzanie mięśni i ochłodzenie znacznie zmniejsza ryzyko urazu. Ruchy obejmują bieg od linii do linii, bieg wahadłowy i bieg w tył.
– Rozciąganie mięśni (łydki, mięśnia czworogłowego, ścięgna i wewnętrznej strony uda): Nigdy nie rozciągaj zimnych mięśni.
– Rozciąganie zginaczy biodra: Wydłużaj zginacze bioder przedniej części uda.
– Wzmacnianie: Zwiększ siłę nóg, wykonując piesze wypady, rosyjskie ćwiczenia na ścięgna szyjne i podnoszenie pojedynczych palców.
– Plyometria: Pomóż budować moc, siłę i szybkość, wykonując np. skoki boczne przez pachołki, skoki w przód/tył przez pachołki, skoki na jednej nodze przez pachołki, skoki pionowe z głową i skoki nożycowe.
– Agilities: Shuttle run z biegami w przód/tył, biegami po przekątnej i biegami związanymi.
– Ćwiczenia alternatywne (rozgrzewka i ochłodzenie): Bridging z naprzemiennym zginaniem bioder, brzuszne crunche, pojedyncze i podwójne kolana do klatki piersiowej (supinacja), rozciąganie piriformisów w figurze czwartej oraz rozciąganie motylków w pozycji siedzącej.
Po urazie lub operacji kolana, leczenie bólu może obejmować przepisywanie leków nienarkotycznych (TABELA 3, Poziom 1) lub narkotycznych (TABELA 3, Poziom 2 lub 3). W zależności od chirurga i stopnia uszkodzenia/naprawy kolana, oprócz schematu RICE, może on początkowo przepisać leki narkotyczne w celu krótkotrwałego opanowania silnego bólu, a następnie przejść na leki nie narkotyczne w celu długoterminowego opanowania bólu. Terapia zimnem/lodem i ciepłem wydaje się być podstawą leczenia bólu stawów i mięśni. NLPZ pomagają złagodzić stan zapalny i w ten sposób rozwiązać problem, który powoduje obrzęk i ból. Z drugiej strony, leki narkotyczne bardzo dobrze uśmierzają ból, ale nie zmniejszają problemu powodującego ból, lecz raczej maskują bolesne objawy.
Pacjenci, którym przepisano leki narkotyczne mogą obawiać się uzależnienia. Niestety, niektórzy pacjenci tak bardzo boją się narkotycznych leków przeciwbólowych, że mogą nie przyjmować leku i nie być w stanie przeprowadzić właściwej rehabilitacji. Leki narkotyczne są najlepiej stosowane do krótkotrwałej kontroli ostrego bólu (bezpośrednio po urazie lub operacji). Uzależnienie od leków narkotycznych może wystąpić przy długotrwałym stosowaniu i gdy pacjenci przyjmują leki raczej dla efektów niż dla uśmierzenia bólu. Pacjenci z historią nadużywania substancji mogą wymagać starannego monitorowania pod kątem problemów z przestrzeganiem zaleceń. Mogą oni mieć różne powody, aby uzyskać wczesne, nieodpowiednie uzupełnienia wcześniej zrealizowanej recepty na leki narkotyczne lub próbować zrealizować kolejną nową receptę na leki przeciwbólowe od innego lekarza. Miejmy nadzieję, że te informacje pomogą farmaceutom w skutecznym pomaganiu pacjentom w unikaniu zamiany leków lub uzależnienia oraz w lepszym radzeniu sobie z pacjentami nieprzestrzegającymi zaleceń (tj. tymi, którzy biorą zbyt dużo i zbyt często), zanim popadną w uzależnienie.
1. Brees D, Fabry C. Coming Back Stronger: Unleashing the Hidden Power of Adversity. Carol Stream, IL: Tyndale House Publishers, Inc; 2010.
2. Cluett J. Co musisz wiedzieć o ACL tears. About.com Guide. http://orthopedics.about.com/od/aclinjury/tp/acl.htm. Dostęp 13 kwietnia 2011 r.
3. McCarty LP III, Bach BR Jr. Rehabilitation after patellar tendon autograft anterior cruciate ligament reconstruction. Techniques Orthop. 2005;20:439-451.
4. Częste urazy kolana. American Academy of Orthopaedic Surgeons. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00325. Dostęp 13 kwietnia 2011 r.
5. Reynolds G. Kompletny przewodnik po kolanie. Men’s J. 2010;18:53-63.
6. Koopman WJ, Boulware DW, Heudebert G, eds. Clinical Primer of Rheumatology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
7. Ruddy S, Firestein GS, Budd RC, et al, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2008.
8. Slauterbeck J, Arendt E, Beynnon BD, et al. ACL injuries in women: why the gender disparity and how do we reduce it? Orthop Today. 2003;23:1. www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=2093. Dostęp 7 kwietnia 2010.
9. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Ortho Surg. 2000;8:141-150.
10. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med. 1999;27:699-706.
11. Merskey H, Bogduk N, eds. Part III: Pain terms, current list with definitions and notes on use. In: Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle, WA: IASP Press; 2004:209-214. www.iasp-pain.org. Dostęp 23 czerwca 2010 r.
12. Vanderah TW. Pathophysiology of pain. Med Clin N Am. 2007;91:1-12.
13. Samoopieka nad bólem samoograniczającym się. In: Albrant DH, ed. The American Pharmaceutical Association Drug Treatment Protocols. 2nd ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association; 2001:424-425.
14. Amerykańska Fundacja Bólu. Pain Resource Guide: Getting the Help You Need. 2007; poprawiony 2009. www.painfoundation.org/learn/publications/files/PainResourceGuide2009.pdf. Dostęp 22 lutego 2010.
15. Rao PN, Knaus EE. Evolution of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): cyclo-oxygenase (COX) inhibition and beyond. J Pharm Pharmaceut Sci. 2008;11:81s-110s.
16. Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, et al. A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. Am J Sports Med. 2008;36:1476-1483.
17. Kastrup EK. Drug Facts and Comparisons. St. Louis, MO: Facts & Comparisons; 2011.
18. Światowa Organizacja Zdrowia. Cancer Pain Relief, With a Guide to Opioid Availability. 2nd ed. Genewa, Szwajcaria: Światowa Organizacja Zdrowia; 1996.