Zawroty głowy i stwardnienie rozsiane (MS)

Timothy C. Hain, MD- Strona ostatnio zmodyfikowana: March 3, 2021

While wiele osób z zawrotami głowy są bardzo niespokojne o posiadanie MS, praktycznie jest to bardzo rzadkie, aby zdiagnozować MS w osobie z zawrotami głowy lub niestabilność. Powodem tego jest to, że MS jest rzadką chorobą, znacznie mniej powszechną niż choroby ucha wewnętrznego, takie jak BPPV, lub wspólne zaburzenia neurologiczne, takie jak migrena.

Z drugiej strony, stwardnienie rozsiane może być czasami wyniszczającą chorobą neurologiczną, a terapie stopniowo stają się dostępne. Tak więc należy sądzić, że chociaż stwardnienie rozsiane jest rzadkie, warto przyjrzeć się mu nieco uważniej niż bardziej łagodnym zaburzeniom lub równie niszczycielskim, w których nie ma skutecznego leczenia (np. PSP).

Prawdopodobnie największym problemem z diagnozą SM jest to, że powszechnie myli się MRI z dużą ilością zmian w istocie białej z MS. Aby mieć MS, jeden potrzebuje mieć obiektywne oznaki MS. Więcej o tym jest na tej stronie dotyczącej zmian w istocie białej w migrenie, która jest masywnie bardziej powszechne niż MS, i często ma mnóstwo zmian w istocie białej, jak również.

Typowe prezentacje

Pacjenci z MS generalnie NIE występują z zawrotami głowy lub utratą słuchu, ale w kontekście naszej kliniki specjalizującej się w zawrotach głowy, znacznie częściej występują z zespołem móżdżkowym. Jak wszyscy zawrotni pacjenci, oni są niestabilni na tandemie Romberg testowania. Do tego dochodzą specyficzne objawy okulomotoryczne, takie jak oftalmoplegia wewnątrzjądrowa (patrz rysunek poniżej), skrajne upośledzenie płynnej gonitwy, oczopląs z odbicia i dysmetria oczna. W rzeczywistości, bez obiektywnych objawów zmian w OUN, nie można postawić diagnozy SM.

Ogólne badanie neurologiczne jest szczególnie ważne w MS, w przeciwieństwie do innych rodzajów zawrotów głowy, ponieważ poszukuje się wielu zmian neurologicznych. Asymetria odruchów, uniesione palce (objaw Babińskiego), jednostronne zaburzenia czucia, spastyczność i dowody na zapalenie nerwu wzrokowego (blada tarcza lub źrenica Marcusa-Gunna) są powszechne.

Testy diagnostyczne dla stwardnienia rozsianego u osób z zawrotami głowy lub ataksją jako głównym objawem.

Badanie przesiewowe w kierunku stwardnienia rozsianego jest generalnie łatwe, ponieważ zarówno skanowanie MRI, jak i ogólne badanie neurologiczne są bardzo czułe na stwardnienie rozsiane. Szuka się wielu zmian w istocie białej oddzielonych w czasie i przestrzeni. Na MRI, gdy istnieją „niezliczone” zmiany w istocie białej, rozproszone w całym mózgu i rdzeniu kręgowym, MS jest możliwe (patrz MRI’s poniżej). To powiedziawszy, ważne jest, aby podkreślić, że MRI pokazujący wiele zmian w istocie białej nie jest równoznaczny z MS (Brownlee i wsp., 2018). Migrena jest bardzo powszechnym zaburzeniem, które może mieć wiele zmian w istocie białej. W migrenie nie ma obiektywnych wyników neurologicznych, a kraniotomia kręgosłupa jest również prawidłowa. Osób ze zmianami w istocie białej z powodu migreny jest znacznie więcej niż z powodu SM, ponieważ około 14% całej populacji ma migrenę — tj. 1/7 osób. To znacznie przewyższa częstość występowania SM (około 1,5/1000). Więc MRI skany mogą sugerować MS, ale faktycznie ich główna użyteczność jest by wykluczyć to (z normalnym skanowaniem).

Gdy jest tylko kilka zmian w istocie białej, diagnoza różnicowa jest szeroka — w zależności od sytuacji klinicznej, można je przypisać „chorobie małych naczyń” (drobne udary), spustoszeniom wieku i oczywiście, naszej zawsze obecnej migrenie. Guzy zazwyczaj (ale nie zawsze) można odróżnić od SM, ponieważ są „zajmujące przestrzeń”, co oznacza, że spychają otaczającą je tkankę mózgową na bok. Neurosarkoidoza jest odróżniana od SM głównie poprzez odkrycie zmian w innych miejscach ciała. Neurosarkoidoza jest również niezwykle rzadka.

Osobliwie, chociaż skany MRI są szeroko dostępne, w naszym ustawieniu w Chicago Illinois, od 2019 roku, koszt MRI’s wzrasta bardzo szybko. Widzieliśmy, jak szpitale pobierają aż $7000/skan rozliczane z ubezpieczeniem. Ponieważ zaledwie rok temu, skany MRI były znacznie tańsze, i można by pomyśleć, że koszty powinny spadać, zaleca się zakupy porównawcze. Myślimy, że „rozsądna” cena za MRI to $700 lub mniej.

Zalecamy , że ktoś mający skan dla stwardnienia rozsianego wybiera zamkniętą jednostkę (tj. żaden „otwarty” MRI’s), skaner wysokiego pola (1.5 Tesli albo więcej -3T jest preferowany) i upewnij się , że T1, T2, kontrast gadolinu i sekwencje flair są włączone w badaniu. Jest to bardzo rutynowe postępowanie i w zasadzie tylko w przypadku „otwartego rezonansu magnetycznego” można uzyskać coś innego. Diagnostyka radiologiczna SM nie jest „rocket science” i z wyjątkiem bardzo skomplikowanych przypadków, neurolog powinien być w stanie z dużą dozą pewności powiedzieć Pani/Panu, czy Pani/Pana MRI i obraz kliniczny są zgodne z MS, czy też nie. Jeśli twój MRI jest normalny, stwardnienie rozsiane jest bardzo mało prawdopodobne. Jeśli pokazuje dużo białych plam, więcej rozważań jest potrzebnych.

Część wzorów zmian jest „klasyczna” dla MS. Palce Dawsona są projekcjami z komór (patrz wyżej).

CT skanowanie mózgu lub rdzenia kręgowego nie są bardzo dobre do diagnozowania MS, ponieważ nie pokazują płytki MS bardzo wyraźnie, i są one wykorzystywane tylko wtedy, gdy MRI nie jest możliwe. Może to być spowodowane tym, że dana osoba ma rozrusznik serca lub metalowe przedmioty jakiegoś rodzaju w swojej głowie.

Okresowo nakłucie lędźwiowe (spinal tap) jest używane w celu dostarczenia dodatkowych informacji. W tym przypadku poszukuje się głównie zwiększonej ilości gamma-globuliny i zwiększonej ilości prążków oligoklonalnych. Procedura ta ma również pewną wartość w wykluczaniu innych stanów chorobowych, takich jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub rozsiane nowotwory. W praktyce klinicznej autora rzadko wykonuje się nakłucie lędźwiowe, a zamiast tego stosuje się strategię „watchful-waiting”, polegającą na powtarzaniu badań MRI w odstępach mniej więcej rocznych przez kilka lat. Jeśli nie ma zmian w badaniu lub skanie, wtedy zaprzestaje się skanowania.

Testy audiologiczne i stwardnienie rozsiane.

Otologiczne testowanie dla MS jest ogólnie normalne. Badanie słuchu powinno być normalne, podobnie jak badanie kaloryczności i OAE’s. Okulomotoryczne części ENG lub test krzesła obrotowego mogą być diagnostyczne, jak na rysunku powyżej ilustrującym INO, ale patrz następny akapit o pułapkach. Słuchowe odpowiedzi wywołane z pnia mózgu (ABR) są również, ogólnie rzecz biorąc, prawidłowe. Jest zbyt wcześnie, aby stwierdzić, czy VEMP są pomocne, ale wydaje się prawdopodobne, że generalnie nie będą przydatne, ze względu na wieloogniskową naturę SM. Jeśli możesz dostać rozsądnie wyceniony MRI, nie widzimy powodu, by zawracać sobie głowę ABR, ponieważ MRI obejmuje wszystkie procesy chorobowe, które mogą być zdiagnozowane przez ABR, jak również wiele innych.

Jakkolwiek bateria ENG ma kilka testów skierowanych na diagnozę centralnych zmian, zdolność audiologów, którzy generalnie wykonują te testy jest zmienna, z fałszywymi pozytywami i fałszywymi negatywami obfitującymi. Problem polega na tym, że ponieważ stwardnienie rozsiane jest tak rzadkim źródłem zawrotów głowy, ludzie, którzy zwykle wykonują testy i interpretację (audiolodzy), mają bardzo małe doświadczenie w ich rozpoznawaniu. Nasza sugestia – – Jeśli audiolog czyta twój ENG jak pokazujący „centralne znaki”, pokaż to neurologowi , który jest obeznany z tymi rzeczami. Z drugiej strony, jeśli badanie kliniczne wskazuje na stwardnienie rozsiane, a ENG jest normalny, proszę pokazać go komuś, kto zna się zarówno na stwardnieniu rozsianym, jak i na ENG – zazwyczaj jest to otoneurolog. Otolaryngolodzy, podobnie jak audiolodzy, nie znają się na stwardnieniu rozsianym. Naszym zdaniem, optymalny układ badania to taki, w którym doświadczona osoba wykonuje ENG, a doświadczony otoneurolog go odczytuje.

Inną trudnością z testami okulomotorycznymi ENG jest to, że mogą one nie używać wystarczająco dużych przesunięć oka, aby wykryć INO. Jeden powinien idealnie użyć 40 stopni saccades. To jest wspólne dla nowszych ENG by użyć 15 stopni przemieszczeń albo nawet mniej by uniknąć nieliniowego artefaktu. Oznacza to, że badanie przyłóżkowe może być bardziej czułe niż nagrania (niestety).

Traktowanie zawrotów głowy towarzyszących stwardnieniu rozsianemu

Istnieje obecnie wiele immunologicznych metod leczenia stwardnienia rozsianego, w dużej mierze obejmujących stosowanie interferonu lub innych leków immunosupresyjnych. Nie będziemy tego szczegółowo omawiać, ale jest to powód, dla którego warto poświęcić trochę wysiłku na diagnozowanie SM.

Poza tym, leczenie zawrotów głowy towarzyszących SM przebiega według ogólnej strategii, jak leczenie zawrotów głowy pochodzenia ośrodkowego. Najbardziej przydatnymi lekami są benzodiazepiny (patrz artykuł o leczeniu farmakologicznym zawrotów głowy). Zwykle warto spróbować rehabilitacji przedsionkowej.

Leczenie szumów usznych towarzyszących MS również generalnie opiera się na tych samych strategiach, co w przypadku szumów usznych w innych kontekstach.