Prezentowane badanie było pierwszym, w którym określono związek lepkości krwi z funkcją nerek i wydalaniem albuminy z moczem przed wystąpieniem uszkodzenia nerek w EHT. Główne wnioski z badania są następujące. Zwiększona lepkość krwi korelowała z obniżoną funkcją nerek i podwyższonym wydalaniem albuminy z moczem. Ponadto lepkość krwi była niezależnym czynnikiem determinującym czynność nerek i albuminurię w EHT.
Czynniki prawdopodobnie determinujące lepkość krwi w EHT
Zwiększoną lepkość krwi często stwierdza się u pacjentów z otyłością lub zespołem metabolicznym.16, 21 Lepkość krwi zależy również od lepkości osocza, sztywności krwinek czerwonych i hematokrytu.21, 23 Natomiast na lepkość osocza wpływa dyslipidemia, insulinooporność, stan zapalny i fibrynogen osocza.16, 17, 18, 19 W niniejszym badaniu lepkość krwi korelowała dodatnio z BMI, lepkością osocza i hematokrytem, chociaż nie oceniano sztywności krwinek czerwonych. Ponadto lepkość osocza korelowała dodatnio z triglicerydami, fibrynogenem osoczowym i wysokoczułym białkiem C-reaktywnym, ale ujemnie z cholesterolem HDL, co jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami.16, 17, 18, 19 Z tych wyników wynika, że lepkość krwi może być określona przez stopień otyłości, hemokoncentrację i lepkość osocza w EHT bez widocznej choroby nerek.
Wpływ zwiększonej lepkości krwi na nerki w EHT
Określenie związku przyczynowego między zwiększoną lepkością krwi a zmniejszoną funkcją nerek lub zwiększoną albuminurią w EHT bez widocznego uszkodzenia nerek wykracza poza zakres tego badania. Nasze wyniki można jednak wyjaśnić w następujący sposób. Zgodnie z prawem Hagena-Poiseuille’a, zwiększona lepkość krwi powoduje zmniejszenie przepływu krwi i zwiększenie oporu naczyniowego w łożyskach naczyniowych nerek.1 W szczególności, wywołane lepkością krwi podwyższenie oporu naczyniowego może być najbardziej widoczne w tętniczkach eferentnych nerki z powodu hemokoncentracji z powodu filtracji kłębuszkowej.4, 5 Podwyższony opór naczyniowy w tętniczkach eferentnych mógłby zwiększyć ciśnienie wsteczne w kierunku naczyń kłębuszkowych, podnosząc w ten sposób ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe w celu utrzymania filtracji kłębuszkowej w obliczu zmniejszonego nerkowego przepływu krwi.4, 5
Na szybkość filtracji kłębuszkowej mogą mieć wpływ wyżej wymienione zmiany w nerkowym przepływie krwi i ciśnieniu wewnątrzkłębuszkowym.28 Mianowicie, spowodowane lepkością krwi zmniejszenie nerkowego przepływu krwi zwiększa przezkłębuszkową różnicę ciśnienia onkotycznego podczas filtracji, zmniejszając w ten sposób ciśnienie ultrafiltracji kłębuszkowej i szybkość filtracji kłębuszkowej.29 Z kolei podwyższenie ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego pod wpływem lepkości krwi zwiększa przezkłębuszkowy gradient ciśnienia hydraulicznego podczas filtracji, zwiększając w ten sposób ciśnienie ultrafiltracji kłębuszkowej i szybkość filtracji kłębuszkowej. W prezentowanym badaniu efekt netto wzrostu lepkości krwi może prowadzić do zmniejszenia klirensu kreatyniny. Dodatkowo, spowodowany lepkością krwi wzrost oporu tętniczek eferentnych, jak również systemowe ciśnienie krwi mogą zwiększać ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe i w ten sposób zmieniać przepuszczalność kłębuszków dla białek, powodując zwiększenie wydalania albumin z moczem.4, 5, 26, 27 Podwyższony opór naczyniowy w tętniczkach eferentnych może również zmniejszyć okołonaczyniowy kapilarny przepływ krwi, powodując w ten sposób niedokrwienie śródmiąższowe,4, 5, 6 jak opisano w nefropatii wywołanej kontrastem.9, 10 Rzeczywiście, te następujące po sobie zdarzenia mogłyby wyjaśnić możliwe mechanizmy, za pomocą których zwiększona lepkość krwi może wpływać na naczyniowe łożyska nerkowe w EHT bez uszkodzenia nerek. Wiadomo jednak, że w EHT ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe nie zawsze jest podwyższone z powodu zwiększonego skurczu naczyń w przedkłębuszkowych naczyniach oporowych.30 Ponadto jest mało prawdopodobne, aby niedokrwienie kłębuszków wywołane przez skurcz naczyń przedkłębuszkowych zwiększyło wydalanie albumin z moczem w EHT. W związku z tym należy zbadać hemodynamikę nerek, aby wyciągnąć ostateczne wnioski dotyczące mechanizmu wpływu lepkości krwi na naczynia nerkowe w EHT.
W obecnym badaniu lepkość krwi była związana z klirensem kreatyniny, ale lepkość osocza nie była. W mikrokrążeniu, takim jak kapilary kłębuszkowe, elementy ciałkowe krwi mają tendencję do migracji do linii środkowej przepływu, a warstwa osocza jest w bezpośrednim kontakcie ze ścianą naczyniową.31 Dlatego wydaje się prawdopodobne, że lepkość osocza, a nie lepkość krwi, może wpływać na przepływ w kapilarach kłębuszkowych i filtrację kłębuszkową. Jednak nie miało to miejsca w obecnym wyniku.
Wskazania kliniczne
Zmniejszona funkcja nerek i / lub podwyższona albuminuria odzwierciedlają szeroko rozpowszechnione uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, a także upośledzenie kłębuszków nerkowych, wskazując na zwiększone ryzyko przyszłych chorób sercowo-naczyniowych i nerek.32, 33, 34, 35 W obecnym badaniu zwiększona lepkość krwi była związana ze zmniejszoną funkcją nerek i zwiększonym wydalaniem albuminy z moczem w EHT bez choroby nerek, chociaż zmienne hemoroidalne nie różniły się między EHT a osobami z normotensją. To odkrycie wskazuje, że zwiększona lepkość krwi może być wystarczająco szkodliwe, aby wygenerować uszkodzenie nerek w EHT w przeciwieństwie do normotensyjnych zdrowych subjects.
Wraz z rozwojem uszkodzeń nerek, niedokrwistość nerek może wystąpić i przyspieszyć niedokrwienie nerek poprzez zmniejszenie podaży tlenu w EHT. Dlatego korekta niedokrwistości nerkowej mogłaby być zalecana w celu złagodzenia zmniejszonego dostarczania tlenu i ochrony nerek przed urazami niedokrwiennymi.36 W badaniach klinicznych wykazano jednak, że korekta niedokrwistości za pomocą terapii erytropoetyną nie ma udowodnionego ochronnego działania na układ sercowo-naczyniowy u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.36 Ponadto częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych była większa zwłaszcza u pacjentów leczonych z wyższym docelowym hematokrytem.37 Wyniki te przemawiają za tym, że nadlepkość krwi wywołana terapią erytropoetyną może zmniejszać przepływ krwi, prowadząc do uszkodzeń niedokrwiennych ważnych dla życia narządów. Tak więc zwiększona lepkość krwi jest uważana za jeden z ważnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w zaawansowanym stadium, jak również we wczesnym stadium nadciśnienia tętniczego.
Ograniczenia badania
Prezentowane badanie było ograniczone z kilku powodów. Po pierwsze, nie byliśmy w stanie potwierdzić związku przyczynowego między zwiększoną lepkością krwi a dysfunkcją nerek lub albuminurią w EHT ze względu na obserwacyjny charakter tego badania. Nasze wyniki sugerują jednak negatywny wpływ lepkości krwi na łożyska naczyniowe nerek przed wystąpieniem jawnej choroby nerek w EHT. Konieczne będą dalsze badania podłużne w celu zbadania klinicznych implikacji lepkości krwi na patogenezę uszkodzeń nerek w EHT. Po drugie, interwencje terapeutyczne wpływające na hemoreologię krwi powinny być badane w celu ustalenia, czy są one skuteczne w zapobieganiu uszkodzeniu nerek. Szczególnie zalecane mogłyby być blokery alfa-1, ponieważ zmniejszają one nie tylko lepkość krwi, ale także albuminurię w EHT.38, 39 Po trzecie, nasze dane nie potwierdziły tezy, że zwiększone wydalanie albumin z moczem może odzwierciedlać układową dysfunkcję śródbłonka w EHT.40 Ponieważ w naszym badaniu funkcję śródbłonka oceniano tylko na podstawie NOx w osoczu, należało wykonać pomiary innych substancji uwalnianych z komórek śródbłonka, takich jak prostacyklina, lub przepływu krwi podczas reaktywnej hiperemii w celu dokładnej oceny funkcji śródbłonka.41, 42 Po czwarte, w obecnym badaniu wartość klirensu kreatyniny wydawała się stosunkowo wysoka w zależności od wieku chorych, prawdopodobnie z powodu zwiększenia kanalikowego wydzielania kreatyniny do moczu.43 Do pomiaru wskaźnika filtracji kłębuszkowej należało zastosować dokładną i wiarygodną metodę, taką jak klirens inuliny. Wreszcie, należy zbadać EHT w zaawansowanym stadium z chorobą nerek, ponieważ u pacjentów z chorobą nerek może występować zwiększona lepkość krwi.44
Chociaż z tych powodów ograniczone, wyniki tego badania wskazują, że zwiększona lepkość krwi stanowi ryzyko uszkodzenia nerek przed rozwojem choroby nerek u EHT.