Abstract
Com início com a sua descrição inicial por Fitz no século XIX, a apendicite aguda tem sido um importante desafio médico de longa data; hoje em dia continua a ser a emergência gastrointestinal mais comum em adultos. Já em 1894, McBurney defendia a remoção cirúrgica do apêndice inflamado e é creditado com a descrição inicial de uma apendicectomia aberta (AO). Com a introdução da cirurgia minimamente invasiva, esta abordagem clássica evoluiu para um procedimento com incisões múltiplas e menores; uma técnica denominada apendicectomia laparoscópica (AO). Há muita literatura que descreve as vantagens desta abordagem mais recente. Para citar alguns, os pacientes têm significativamente menos infecções de feridas, dor reduzida e uma redução do íleo em comparação com o AIO. Nos últimos anos, a apendicectomia laparoscópica de incisão única (AOS) ganhou popularidade como o próximo grande avanço evolutivo na remoção do apêndice. Descrita como pioneira na era da “cirurgia sem cicatrizes”, ela envolve apenas uma incisão transumbilical. Os pacientes são postulados a ter complicações pós-operatórias reduzidas, como infecção, hérnias e hematomas, bem como um tempo de recuperação mais rápido e menos escores de dor pós-operatórios, em comparação com os seus antecessores. Nesta revisão, exploramos o avanço da apendicectomia de aberta para laparoscópica para incisão única.
1. Introdução
Apendicite aguda é uma das apresentações clínicas mais comuns que requerem cirurgia emergente, com uma incidência ao longo da vida de cerca de 8%. Desde sua primeira descrição por Fitz em 1886, muito tem sido documentado sobre o apêndice inflamado vermiforme e a necessidade de intervenção imediata para prevenir as conseqüências mórbidas da perfuração . Na década de 1880, Billroth foi creditado com o pioneirismo no campo da intervenção cirúrgica abdominal em Viena, abrindo a porta para procedimentos de ressecção de apêndices doentes . A incisão de McBurney com divisão muscular padronizou esta abordagem para uma apendicectomia quando da sua publicação em 1894. Desde então, a mortalidade associada à apendicite aguda foi reduzida para quase 0,1%, devido a novas melhorias no manejo médico e cirúrgico. As operações cirúrgicas evoluíram ao longo das décadas, de apendicectomias abertas para procedimentos cada vez mais minimamente invasivos. Entretanto, ainda há uma discussão em curso sobre a intervenção cirúrgica mais eficaz.
2. Discussão
2.1. Apendicectomia Aberta
McBurney é creditada com a consolidação da técnica cirúrgica da apendicectomia aberta (AO) em 1894, uma abordagem que não mudou significativamente nos últimos 120 anos .
Briefly, esta abordagem convencional envolve a realização de uma incisão de aproximadamente 5 cm na borda lateral do músculo reto direito no ponto médio entre o umbigo e a espinha ilíaca anterior-superior direita . O eletrocautério e a dissecção romba são usados para separar as camadas da fáscia e do músculo, e o peritônio é aberto. O ceco pode então ser visualizado e mobilizado para revelar o apêndice. O apêndice e o ceco são então retirados da cavidade peritoneal, o mesoapêndice é ligado, e a base apendiceal é dividida para deixar um coto .
Em 1983 com o advento da primeira apendicectomia laparoscópica (LA) minimamente invasiva descrita pela Semm, a medicina afastou-se lentamente do AIO. A LA tornou-se o padrão de prática em apendicectomias não complicadas na maioria das instituições minimamente invasivas. Uma pesquisa realizada nos EUA em 2005 mostrou um aumento da taxa de LA para aproximadamente 58% do total de apendicectomias. Embora as AL englobem a maioria das apendicectomias, a alta quantidade de AOs ainda realizados é bastante surpreendente. Um estudo alemão de 2009 relatou que quase metade de todas as apendicectomias estavam abertas (46%) e questionou se as AL são realmente o padrão de prática nos hospitais alemães. O uso surpreendentemente alto de AIO observado hoje pode provavelmente ser equiparado ao fato de que a abordagem aberta convencional ainda não demonstrou ser inferior à LA, pois fornece resultados clínicos confiáveis de uma forma mais acessível em comparação à LA .
É evidente que ainda há debate sobre a utilidade contínua da AIO. O AIO é amplamente considerado o padrão ouro em apendicite complicada (apêndices gangrenosos e perfurados) devido à diminuição de complicações infecciosas intra-abdominais no período pós-operatório . Também é utilizado como um plano de apoio intra-operatório para LA em casos onde há inflamação apendiceal grave (a principal razão para conversão para aberto) ou se há aderências significativas de uma cirurgia anterior – tudo tornando a dissecção laparoscópica segura do apêndice quase impossível. A taxa de conversão de LA para AIO é de 8,6%, mas este número está diminuindo lentamente à medida que os cirurgiões ganham mais experiência com LA . Em pacientes pediátricos menores de 5 anos, onde o abdômen é muito pequeno para as necessidades físicas básicas de AE, e na gravidez, devido ao risco para o feto de AE, a laparotomia ainda é preferida em relação à laparoscopia.
2.2. Apendicectomia laparoscópica
Briefly, a abordagem laparoscópica geralmente envolve a colocação de três portas – uma porta de 10 mm na câmara umbilical e outra de 5 mm na fossa ilíaca direita e no quadrante hipocondríaco direito. O ceco e o apêndice são visualizados usando a câmara e manipulados usando uma pinça Babcock, o mesoapêndice é dividido com um agrafador endoscópico ou bisturi harmónico e a base do apêndice é ligada com um agrafador endoscópico ou Endoloop. O apêndice é então retirado da cavidade peritoneal utilizando um Endobag .
Estudos têm demonstrado vantagens significativas desta abordagem LA . Pacientes submetidos a LA apresentam uma redução nas infecções de feridas, requerem menos medicação interoperatória e pós-operatória para dor, permanecem menos tempo no hospital, têm rápido retorno da função intestinal normal e melhor resultado cosmético, evitando uma grande cicatriz de laparotomia. Para quantificar isso, em uma conhecida meta-análise comparando LA com AO de Sauerland et al., pacientes de LA permaneceram no hospital 1,1 dias a menos, retornaram ao trabalho 5 dias antes, experimentaram uma redução da dor em 8 mm em uma escala análoga visual de 100 mm e experimentaram aproximadamente 1/2 do número de infecções de feridas.
Uma outra nova área de potencial benefício da laparoscopia é a sua capacidade de diagnóstico, especialmente com referência a condições ginecológicas . Um estudo que analisou apendicectomias desnecessárias em mulheres descobriu que, em situações em que foi encontrado um apêndice com aspecto saudável e em que existia um diagnóstico ginecológico, o AIO tinha um risco 7 vezes maior de remover o apêndice, fazendo o diagnóstico ginecológico apenas em 17% dos seus pacientes, contra 73% em pacientes com AL.
Em geral, o que fazer com um apêndice não inflamado, sem outro diagnóstico claro, ainda é uma área de controvérsia. Em uma Conferência de Consenso Italiana, 60% dos cirurgiões sentiram que a melhor prática é remover os apêndices de aparência normal. Phillips et al. descobriram que 1/3 de todos os “apêndices de aparência normal” estarão realmente inflamados quando examinados histologicamente . No entanto, neste estudo, todos os 18 pacientes, cujos apêndices foram deixados in situ, não necessitaram de readmissão para apendicite até 6 meses após a cirurgia . Recentemente, M. N. Andresson e R. E. Andersson publicaram um estudo alertando os cirurgiões para as potenciais consequências letais da realização de uma “apendicectomia negativa”, afirmando que ela estava associada a um aumento da mortalidade, quase paralela à de uma apendicite perfurada . Se isto muda as opiniões e práticas da maioria dos cirurgiões ainda está por ver.
2,3. Populações especiais
Quatro populações especiais, em particular, têm se beneficiado potencialmente da intervenção laparoscópica – as mulheres, os obesos mórbidos, a pediatria e a geriatria.
A capacidade diagnóstica da AE, como foi dito anteriormente, é especialmente importante e útil nas mulheres, pois muitas condições ginecológicas podem imitar os sintomas da apendicite. Além disso, as AL estão agora sendo usadas como uma opção viável em mulheres grávidas. 75% dos especialistas entrevistados consideraram as AL na gravidez como uma contra-indicação. Isto pode ser atribuído a um estudo de McGory et al. que relatou que a taxa de perda fetal foi consideravelmente maior nas AL em comparação com as AO (7% contra 3%); entretanto, estudos recentes mostraram que as AL são um procedimento seguro e eficaz na gravidez.
A cirurgia em obesos mórbidos é mais desafiadora em comparação com o resto da população. Varela et al. relataram que o AIO foi preferido com maior freqüência do que a AE (53% a 47%) devido a essa dificuldade herdada. Entretanto, em sua revisão retrospectiva de 1.943 pacientes obesos mórbidos, a AE foi associada a um menor tempo de internação, menor custo e menores complicações pós-operatórias (particularmente infecções de feridas). Outro estudo de Woodman et al. afirmou uma redução de 50% na morbidade com AE . Como o maior estudo comparando as duas intervenções até o momento, Varela et al. concluíram seu estudo recomendando a AE sobre AIO como tratamento de escolha para todas as apresentações clínicas de apendicite (perfurada ou não, paciente de alto risco ou não), a menos que especificamente contra-indicada.
Apendicectomia é a emergência cirúrgica mais comum na população pediátrica. A literatura relata agora que as crianças após Los Angeles são capazes de retornar às suas atividades normais mais rapidamente em comparação com os AO e têm menos escore de dor e complicações pós-operatórias . Portanto, parece ser um procedimento mais bem sucedido para crianças, desde que o abdômen possa suportar fisicamente procedimentos laparoscópicos (acima de 5 anos de idade). No outro extremo da população, a literatura tem mostrado que os idosos têm uma redução de mortalidade de quase 1% após a AIO em comparação com a AIO e uma redução geral menor na taxa de complicações (15% versus 23%).
Embora pareça haver muitas vantagens da AL, há também desvantagens significativas. Após a AL, os pacientes têm 3 vezes mais probabilidade de ter um abcesso intra-abdominal. Bonnani et al. descobriram que quase 50% dos pacientes com apendicite complicada, tratados pela LA, tiveram que ser readmitidos por complicações infecciosas . Além disso, o tempo de operação para LA é cerca de 10 minutos maior do que com uma laparotomia. Entretanto, estudos recentes têm mostrado que à medida que a experiência com a laparotomia aumenta, o tempo de operação tem diminuído, culminando com LA sendo apenas aproximadamente 5 minutos a mais. A LA é também uma cirurgia mais cara do que a sua contraparte convencional. Mas alguns estudos têm argumentado que embora haja um aumento do custo operacional com AE, este é balanceado pelo retorno precoce dos pacientes ao trabalho, diminuindo o custo a nível social.
Of note, Sauerland et al. mencionam várias possíveis limitações dos ensaios controlados aleatórios em sua capacidade de comparar adequadamente AE com AIO . Os autores afirmam que, como as AL têm a capacidade de ser diagnosticadas, há situações em que uma apendicectomia nunca foi realizada, enviesando os resultados para tempos operacionais mais rápidos. Além disso, argumentam que a redução declarada no tempo de internação hospitalar e nos escores de dor observados em AE, embora estatisticamente significativos, talvez não sejam clinicamente significativos .
É seguro dizer que muitos fatores importantes do paciente e da instituição precisam ser levados em consideração para o algoritmo de decisão do tipo de intervenção a ser realizada. Estes incluem, mas não estão limitados a que equipamento está disponível, o nível de experiência do operador, a gravidade da apendicite e a probabilidade de complicações pós-operatórias.
2,4. Apendicectomia laparoscópica de incisão única
Em 1992, Pelosi descreveu pela primeira vez uma apendicectomia laparoscópica de punção única em 25 pacientes . No entanto, só nos últimos anos é que esta nova técnica minimamente invasiva denominada apendicectomia laparoscópica de incisão única (SILA) se tornou uma realidade. Ela foi proposta como o próximo grande avanço na evolução da apendicectomia.
A técnica cirúrgica para SILA ainda não está padronizada, com grande variação procedimental institucional. Em resumo, a SILA envolve uma incisão de 2-3 cm geralmente transumbilical, mas também pode ser feita no ponto McBurneys, e a inserção do laparoscópio e instrumentos laparoscópicos cirúrgicos através de uma porta de 10 mm e múltiplas portas de 5 mm . Além disso, um instrumento laparoscópico pode ser colocado percutaneamente na fossa ilíaca direita para auxiliar na sustentação do apêndice . Podem ser utilizados instrumentos laparoscópicos rígidos convencionais ou instrumentos especiais dobráveis . O mesoapêndice é então dividido com a artéria apendiceal cauterizada e a base do apêndice ligada com um Endloop. O apêndice é então removido através da porta de 10 mm.
A maior vantagem deste novo tipo de técnica está no seu resultado cosmético; está a ser referida como “cirurgia sem cicatrizes”. Além disso, a expectativa é que a redução do número de incisões cirúrgicas se correlacione tanto com o declínio de complicações incisionais como infecções, hérnias e hematomas, quanto com a diminuição da formação de aderência e melhora da convalescença do paciente.
Até à data, não existe um ensaio controlado aleatório (TCR) publicado comparando a SILA com LA ou AO . Portanto, qualquer comparação entre LA e SILA deve ser feita de forma retrospectiva. Houve, no entanto, um TCR de 40 pacientes comparando a colecistectomia laparoscópica padrão com a colecistectomia laparoscópica de incisão única, observando os escores de dor após a cirurgia. Constatou-se que pacientes com incisão única relataram significativamente menos dor abdominal pós-operatória. Greaves e Nicholson compararam SILA e OA e constataram que os pacientes tiveram durações de permanência e escores de dor semelhantes após SILA, mas que os procedimentos de incisão única tinham aumentado o tempo de operação . No entanto, ao contrário do esperado, Chow et al. relataram que, embora o SILA seja um procedimento tecnicamente mais desafiador, levou significativamente menos tempo de operação (60 minutos) quando comparado ao AE (70 minutos) . Este achado paradoxal foi largamente sentido como sendo atribuído ao cirurgião da equipe que geralmente realiza as apendicectomias sobre o aluno, uma vez que a maioria dos residentes ainda não está confortável com elementos do SILA – a limitação na triangulação de instrumentos, o aumento da susceptibilidade de colisões de instrumentos e uma redução no campo visual . Já existe uma nova literatura que se orienta para melhorar estas limitações. Um dos mecanismos propostos é chamado de sistema de orientação de ancoragem magnética, que envolve um ímã e um aparelho de câmera que pode se mover sem restrições intra-abdominais, não confiando em uma porta de câmera fixa, limitando assim a colisão de instrumentos e restaurando parte da triangulação natural vista com LA .
Como dito anteriormente, o SILA pode ser realizado utilizando equipamentos especializados ou com equipamentos convencionais. Os equipamentos especializados podem sobrecarregar os recursos hospitalares, pois são mais caros, tornando a SILA um procedimento mais impraticável. Por outro lado, uma análise de custo-benefício da operação, utilizando equipamento laparoscópico convencional, constatou que a SILA é bastante semelhante à LA no custo total do instrumento descartável, ambos em torno de US$ 800 USD .
Há muita heterogeneidade nos estudos comparando LA com SILA, assim como com a própria técnica cirúrgica. Parece que essas duas técnicas têm resultados semelhantes, mas é necessário um TCR para que a comparação seja totalmente confortável. Curiosamente, alguns cirurgiões descreveram recentemente o uso de LA e SILA em sequência. Uma operação pode ser iniciada usando a abordagem de incisão única e dependendo de quão complicada a apendicectomia parece; portas podem ser adicionadas para converter o procedimento para LA .
2.5. Técnicas futuras
SILA é apenas um trampolim para o que está por vir para a cirurgia minimamente invasiva, possivelmente para uma técnica chamada cirurgia endoscópica translumenal de orifício natural (NOTES), que não envolve cicatrizes externas . No entanto, embora a cirurgia minimamente invasiva continue a dar grandes passos, é importante reconhecer que talvez a melhor intervenção cirúrgica para a apendicite não seja nenhuma cirurgia. Há evidências crescentes na literatura promovendo o tratamento conservador da apendicite, estritamente com antibióticos. Varadhan et al. descobriram que os antibióticos são um plano inicial de tratamento seguro para apendicite aguda, com uma taxa de sucesso de 63% e uma redução significativa do risco de complicações em relação à apendicectomia.
3. Conclusão
O avanço cirúrgico no manejo da apendicite evoluiu dramaticamente nos últimos 120 anos, da incisão grande simples de McBurney, para LA minimamente invasiva, até incisões pouco perceptíveis após SILA. Dependendo da situação clínica e da experiência do cirurgião, cada uma das três técnicas (AO, ALA e SILA) pode ser eficaz. A cirurgia minimamente invasiva continuará a ultrapassar os limites.