Abordagem laparoscópica para hérnia espontânea de bainha rectal posterior

Abstract

Hérnia espontânea de bainha rectal posterior é talvez uma das hérnias mais raras descritas apenas em alguns poucos casos publicados. Apresentamos o caso de uma hérnia de intestino delgado através da bainha do reto posterior em uma mulher sem história cirúrgica abdominal prévia, resultando em obstrução aguda do intestino delgado que foi tratada com sucesso por laparoscopia. Este é o primeiro relato de caso deste tipo de hérnia tratada com a técnica laparoscópica. Embora a abordagem laparoscópica não seja considerada tratamento padrão para hérnias estranguladas, em casos seleccionados, permite a identificação e reparação do defeito.

INTRODUÇÃO

Hérnia é uma protrusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito na estrutura pela qual é normalmente contida . Pode ser congênita ou adquirida e é classificada de acordo com sua localização anatômica.

Uma hérnia de bainha retal posterior é um tipo muito raro de hérnia de parede abdominal, descrita apenas em alguns poucos casos publicados . Estas hérnias são consideradas interparietais porque o saco se encontra entre as camadas da parede abdominal . A maioria destas hérnias é pós-cirúrgica ou pós-traumática, com casos espontâneos limitados sendo relatados na literatura .

Apresentamos o caso de uma obstrução intestinal pequena secundária a uma hérnia de bainha rectal posterior encarcerada.

RELATÓRIO DO PROCESSO

Uma mulher de 71 anos de idade apresentada ao serviço de urgência com três dias de história de agravamento da dor abdominal, náuseas e vómitos. A história médica passada incluiu uma histerectomia vaginal e cirurgia do quadril. Ela não tinha antecedentes de cirurgia abdominal e não tinha antecedentes de drogas regulares. O exame físico revelou sinais vitais normais e abdômen distendido com sensibilidade difusa, mas sem sinais peritoneais.

Testes de sangue estavam dentro dos limites de normalidade, exceto por uma creatinina sérica elevada de 1,3 mg/dl e proteína C reativa de 2,4 mg/dl. As radiografias abdominais mostraram uma pequena distensão intestinal com níveis de fluido aéreo (Fig. 1). Foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) abdominal diagnosticando obstrução do intestino delgado secundária a uma hérnia encarcerada na parede abdominal superior esquerda. O defeito da hérnia era através da aponeurose interna oblíqua e transversal dos músculos abdominais, com seu saco estendendo-se posteriormente ao reto abdominal esquerdo. Não havia sinais de isquemia intestinal (Fig. 2 e 3).

A paciente foi submetida a uma laparoscopia urgente que mostrou herniação do intestino delgado através do defeito na bainha rectal posterior esquerda localizada acima da linha arqueada (Fig. 4). A hérnia foi reduzida e o defeito foi reparado laparoscopicamente com malha de polipropileno/PTFE (Figs 5 e 6). O segmento encarcerado do intestino delgado era edematoso com área estenótica e isquêmica e, portanto, foi ressecado através de uma pequena incisão periumbilical. O procedimento foi realizado com três incisões (duas nos quadrantes direitos e uma na área umbilical) (Fig. 7).

O paciente teve um curso pós-operatório sem intercorrências e teve alta três dias após a cirurgia. Ela foi vista 2 meses após a cirurgia e estava livre de queixas.

DISCUSSÃO

Hérnias de bainha rectal posterior espontânea foram documentadas pela primeira vez em 1937 e há apenas 10 casos publicados na literatura . Pertencem ao grupo de hérnias interparietais em que a hérnia se encontra entre as camadas da parede abdominal .

A maior parte das hérnias interparietais foram identificadas na região inguinal e são classificadas como préperitoneal, intersticial e superficial de acordo com a localização anatómica do saco .

Hérnia de bainha rectalosterior pertence ao grupo intersticial porque o saco fica entre as camadas musculares da parede abdominal e não sai para o tecido subcutâneo .

O músculo rectal abdominal está fechado dentro da bainha rectal que é formada pelas aponeuroses dos músculos abdominais laterais . Sua camada anterior consiste da aponeurose oblíqua externa complementada pela camada aponeurotica anterior da aponeurose oblíqua interna, enquanto sua camada posterior é formada pela aponeurose do músculo transversus abdominis e a camada aponeurotica posterior da aponeurose oblíqua interna até o nível da linha arcada. Entretanto, abaixo da linha do arcuate, todas as três aponeuroses passam anterior ao músculo reto abdominal .

Embora a parte mais vulnerável esteja abaixo da linha do arcuate, a maioria dos casos relatados, incluindo o nosso, ocorreu na região supraumbilical. A teoria por trás da formação dessas hérnias é que elas aparecem nos locais de resistência reduzida, como onde as estruturas neurovasculares passam através da aponeurose .

Na literatura publicada, assim como no nosso caso, a maioria das hérnias de bainha rectal posterior espontânea só foram diagnosticadas quando apresentavam complicações como obstrução do intestino delgado . Assumimos que hérnias assintomáticas não são encontradas porque o saco fica entre as camadas da parede abdominal e não há abaulamento.

Quando causam sintomas, estes são frequentemente inespecíficos (dor, distensão e vómitos) e a hérnia não é identificada pelo exame físico . Na maioria dos casos relatados, a hérnia foi diagnosticada através de tomografia computadorizada . Esta é a melhor modalidade de diagnóstico para identificar a causa da obstrução do intestino delgado e fornece um bom detalhe anatómico da parede abdominal que permite detectar hérnias que não são clinicamente evidentes e as suas complicações.

Laparoscopia pode ser uma ferramenta útil em casos seleccionados de hérnias da parede abdominal que apresentam obstrução do intestino delgado, proporcionando a capacidade de diagnosticar e reparar estas hérnias. No nosso caso, realizamos uma laparoscopia que confirmou o aprisionamento intestinal e nos permitiu fazer uma reparação minimamente invasiva.

A reparação da hérnia proporciona um resultado mais duradouro a longo prazo com menos recidivas, particularmente quando o defeito da hérnia é grande, mas é uma opção apenas quando não há contaminação explícita. .

O nosso conhecimento não existem outros casos que descrevam um tratamento laparoscópico para uma hérnia de bainha rectal posterior que se apresente como obstrução do intestino delgado . Esta abordagem permitiu-nos identificar correctamente o local da hérnia e realizar com segurança a redução intestinal e a reparação da malha.

Em conclusão, descrevemos um caso muito invulgar de uma hérnia de bainha rectal posterior que se apresenta como uma obstrução do intestino delgado. O diagnóstico imediato destes casos é fundamental e a cirurgia laparoscópica é uma opção valiosa para o seu tratamento.

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CONFLITO DE DECLARAÇÃO DE JURO

Nenhum declarado.

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