Uma importante consequência relevante da LC-RP é a incidência significativamente alta de reintervenção. Aproximadamente 50% de todas as reintervenções realizadas em pacientes com RP foram para a gestão da LC-RP. O estudo atual é um estudo transversal. Todos os pacientes foram submetidos a reabilitação num hospital especializado, que é um acompanhamento de rotina dos pacientes alemães de RP. Esta população de pacientes representa a comunidade na Baviera porque corresponde a um grupo aleatoriamente selecionado de todos os pacientes que foram submetidos à prostatectomia radical no período em questão (3 anos). Além disso, os pacientes incluídos representam clínicas de pequeno e grande volume, o que é mais um aspecto de um estudo representativo da comunidade.
Tendo em conta que um algoritmo para o tratamento da LC não está descrito na literatura, utilizámos os nossos dados retrospectivos mencionados como recurso básico. As decisões e procedimentos terapêuticos foram tomados por muitos urologistas e clínicos com diferentes conceitos de treinamento. Isto foi utilizado para desenvolver um algoritmo para o tratamento com LC (Figura 4).
Algoritmo terapêutico para linfoceles pélvicos após prostatectomia radical.
Caracteres LC clinicamente relevantes foram o volume, tempo de ocorrência, progresso e presença de complicações. Interessantemente, houve aumento no tamanho da LC nas primeiras 2 semanas de pós-operatório, que se tornou constante até o 50º dia em 7%, diminuiu em 76% e continuou a aumentar em 17%. Assim, propomos que o primeiro momento para planejar uma intervenção eletiva em casos não complicados poderia ser um mês pós-operatório.
Linfoceles assintomáticos foram divididos, dependendo do seu volume, em 2 grupos (corte de 100 ml). Isto parece lógico dependendo da nossa observação de que houve aumento na taxa de complicações nos tamanhos de LC ≥100 ml (27% versus 17% para volumes menores), bem como o aumento da taxa de intervenções neste grupo (45% versus 26%). Isto também foi provado estatisticamente (Figura 1).
A terapia conservadora foi a regra para ambos os grupos assintomáticos (87%). Foi indicada para a maioria do 1º grupo, enquanto foi aplicada apenas para LCs lentamente progressivos ou LCs deitados longe dos vasos ilíacos e da bexiga (profundos ou anterovesicais) no 2º grupo. Isto confirma os dados publicados que apenas uma pequena parte dos pacientes com LC necessita de intervenção. As LCs subclínicas (assintomáticas) ocorrem com uma frequência muito maior, mas raramente se tornam sintomáticas, necessitando de tratamento. Ao contrário, resolvem espontaneamente. Embora os resultados da terapia conservadora sejam satisfatórios, a suspeita clínica deve permanecer alta para detectar e tratar adequadamente os LCs sintomáticos quando eles ocorrem.
No segundo grupo houve uma alta taxa de punção (41%) e drenagem (5%). Houve também uma taxa maior de complicações (27%). Considerando esta alta taxa de intervenção/ complicação, parece sensato perfurar estas LCs como um manejo padrão (excluindo as exceções acima mencionadas). Além disso, não há indicações óbvias mencionadas na literatura para a aspiração percutânea única ou recorrente de LC-fluido ou drenagem percutânea. Já as indicações do estudo atual foram LCs grandes (2º grupo), LCs de acumulação rápida, LCs sintomáticas sob terapia conservadora ou ocorrência de complicações.
Falha da punção foi definida como vazamento ≥100 ml/dia por 5 dias sucessivos. Esta definição parece lógica e clinicamente aplicável, especialmente quando a escleroterapia é planejada. Até o momento, não há uma definição generalizada mencionada na literatura para isso. Varga et al consideraram linfroe ≥100 ml/dia por uma semana uma indicação para laparoscopia LC-marsupialisation. Não há limites conhecidos de intervalo antes da cirurgia, mas na nossa própria experiência houve uma melhoria escassa após 3 semanas em casos resistentes. Portanto, recomendamos a intervenção de erupção cutânea se a punção e/ou escleroterapia falhar.
Para falha da punção LC, seguindo a definição anterior, houve duas terapias de 2ª linha, ou escleroterapia com muitos materiais comparáveis com a literatura ou intervenção cirúrgica . Embora a escleroterapia tenha tido uma baixa taxa de sucesso, alguns urologistas continuam a recomendar múltiplas sessões para melhorar os resultados. Uma escleroterapia de 2ª linha permanece controversa sem indicações óbvias nem em nosso estudo nem na literatura. Entretanto, isto parece lógico apenas quando o vazamento está diminuindo ou dramaticamente diminuído em resposta à 1ª sessão. Entretanto, acreditamos que um ensaio de escleroterapia não é uma escolha para pacientes de alto risco (por exemplo, história passada de trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar ou sepse). Nestes pacientes a intervenção cirúrgica deve ser a regra para evitar riscos adicionais.
O desenvolvimento da CL pode ter seqüelas relevantes para a saúde como infecção secundária, eventos tromboembólicos devido à compressão dos vasos pélvicos, TVP e/ou embolia pulmonar. LCs sintomáticas e complicadas foram incluídas em um (3º) grupo, pois necessitavam, em 82% dos casos, do mesmo tratamento que foi a intervenção cirúrgica. A terapia conservadora só foi considerada em 26% destes pacientes, na sua maioria para os LCs dolorosos, sem qualquer risco de compressão. A punção foi feita inicialmente em 3 pacientes para descomprimir os vasos ou para drenar a suspeita de infecção. Estes foram profilacticamente ou terapeuticamente marsupializados posteriormente. Esta alta taxa de intervenções no 3º grupo (82%) sugere que a intervenção cirúrgica poderia fornecer a abordagem padrão para evitar mais complicações ou para prevenir a sua ocorrência.
Como se afirma na literatura, a drenagem cirúrgica dá 50-70% de sucesso e > 90% de sucesso foi relatado após a marsupialização peritoneal. As desvantagens da técnica aberta incluíram a necessidade de anestesia geral, hospitalização mais prolongada e trauma cirúrgico. Recentemente, a drenagem peritoneal laparoscópica tem se deslocado para o foco das atenções . Devido à sua eficácia e baixa morbidade, a marsupialização laparoscópica é considerada o tratamento de primeira linha para os LC pélvicos, sempre que a cirurgia é indicada, com uma taxa de sucesso que duplica o acesso aberto. A cirurgia aberta permanece indicada em LCs sintomáticas pequenas, profundas ou extremamente laterais que são difíceis de distinguir dos vasos ilíacos ou pacientes com extensas aderências/interposição intestinal.
Por último, deve-se ter o cuidado de tratar as complicações da LC no início, por exemplo, punção para infecção (ou formação de abscesso), heparenização e exclusão de trombos instáveis para TVP e terapia trombolítica para embolia pulmonar. A terapia prolongada ou a re-colheita de LC pode ter consequências perigosas nestes pacientes. Como mencionado, estes pacientes (3º grupo) são candidatos a intervenção cirúrgica como uma manobra eletiva ou profilática.
Uma limitação do estudo atual é seu caráter retrospectivo, entretanto, qualquer estudo prospectivo terá problemas éticos. Nossa intenção era desenvolver um conceito para avaliação prospectiva futura, o que estamos fazendo atualmente. Muitos centros e cirurgiões com diferentes especialidades estiveram envolvidos, o que pode distorcer o conceito. Algumas decisões foram apenas uma tendência dos cirurgiões. Mas, por outro lado, isto tinha ampliado o conceito para ser um conceito baseado na comunidade. O número de pacientes não era muito grande, mas do nosso ponto de vista, foi suficiente para desenvolver um Algoritmo preliminar. Finalmente, seria de grande ajuda se tivéssemos um acompanhamento mais longo, revelando mais detalhes sobre as nossas próprias taxas de sucesso das terapias aplicadas. Neste assunto, tínhamos usado a literatura disponível. Esperamos relatar a avaliação prospectiva deste algoritmo em uma coorte maior de pacientes no devido tempo.