Trichotillomania (TTM) é angustiante para pacientes pediátricos que puxam o cabelo e para os pais que se sentem desamparados para parar o comportamento destrutivo. A tração capilar com comorbidade psiquiátrica requer uma avaliação e tratamento abrangentes, mas descobrimos que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) sozinha pode ajudar crianças e adolescentes com TTM sem complicações.
Este artigo descreve uma paciente típica com TTM moderada em adolescentes e a abordagem de três etapas da TCC – treinamento de consciência, controle de estímulo e reversão de hábitos – que achamos eficaz na redução de tração capilar pediátrica.
Jane, 12 anos, foi encaminhada à nossa clínica pelo seu médico primário após um estudo de 8 semanas com fluoxetina, 80 mg/d, que não conseguiu parar a tração capilar. Jane, que é destro, tem puxado o cabelo há 2 anos, a maioria no couro cabeludo frontal direito. Sua vergonha pela queda do cabelo a faz relutar em participar de atividades sociais. Um dermatologista não encontrou nenhuma causa médica para seu comportamento, como a alopecia ou foliculite.
Os pais de Jane dizem que ela não tem nenhum histórico de transtorno de humor ou ansiedade grave. O seu puxão de cabelo causa “tensão e stress” significativo para todos os membros da família.
PORQUÊ OS PATIENTES PUXAM PELO CABELO?
A teoria cognitivo-comportamental sugere que a TTM crônica tem origem como uma resposta normal ao estresse que muitas vezes escapa da consciência pessoal e social, mas aumenta gradualmente em freqüência e severidade (Caixa).1-8 Assim, a tração capilar torna-se associada a sinais internos e externos através de condicionamento e é mantida principalmente por um reforço positivo. Os impulsos de puxar o cabelo que são reforçados pelo puxar intensificam a necessidade de puxar, perpetuando o ciclo comportamental.
Uma ligação genética? A pesquisa familiar tem associado o TTM ao aumento das taxas de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ou outros hábitos excessivos – como morder unhas ou apanhar a pele – entre parentes de primeiro grau.6,9,10 A neuroimagem de pessoas com TTM mostrou hiperatividade no cerebelo esquerdo e no lobo parietal superior direito11, bem como possíveis anormalidades estruturais no putamen esquerdo,12 no giro frontal inferior esquerdo e no córtex cluneal direito.13
Estes achados não indicam necessariamente uma patologia cerebral pré-existente, entretanto. Talvez a TTM leve a mudanças na estrutura ou função cerebral, ou tanto a TTM quanto as anormalidades cerebrais podem ser causadas por outra variável ainda desconhecida.
Sensibilidade à dor diminuída. Pacientes com TTM frequentemente relatam que puxar o cabelo não é doloroso,2 embora suspeitemos que pessoas sem TTM discordariam e não teriam prazer em fazê-lo. Alterações na sensibilidade à dor podem influenciar a qualidade de reforço do comportamento de puxar. Um possível mecanismo para tais alterações é a upregulação do sistema endógeno opióide; algumas evidências intrigantes sugerem que os antagonistas dos receptores opióides, como a naltrexona, podem reduzir a tração.14
Box
Trichotilomania (TTM) é um distúrbio de controle de impulsos caracterizado pela tração capilar repetitiva,1 que tipicamente surge durante a adolescência. Em uma grande amostra clínica de puxadores de cabelos adultos, a idade média de início foi de 13,2 anos (antes dos 5 anos) pode ser uma forma mais benigna de TTM que tende a diminuir espontaneamente e requer pouca ou nenhuma intervenção terapêutica.3
Apesar da ausência de pêlos corporais em crianças pré-púberes, seus padrões de puxada são consistentes com os dos adultos. O couro cabeludo é o local de tração mais comum, seguido por cílios e sobrancelhas.4
Comorbidade psiquiátrica. Em dois estudos avaliando comorbidade psiquiátrica em amostras clínicas pediátricas, 60% a 70% das crianças e adolescentes com TTM tinham pelo menos um transtorno comorbitário do eixo I.5,6 Os transtornos de comportamento perturbador foram mais comuns em um estudo,6 enquanto o transtorno superansioso foi mais comum no outro.5 Em uma grande amostra clínica de adultos com TTM, 51% preencheram os critérios para depressão comorbitária.2
A identificação e o tratamento precoce da TTM são recomendados devido à natureza angustiante do transtorno e ao estigma social. Intervenções precoces também podem ajudar a prevenir a comorbidade psiquiátrica tardia de adultos e o comprometimento funcional, embora nenhum estudo tenha sido feito para demonstrar esse benefício.7,8
Tolerância de comorbidade no local preferido de puxar não foi estudado, entretanto. Para pacientes que sentem dor por puxar o cabelo, a própria dor pode reforçar o comportamento, distraindo o indivíduo de estados emocionais ou fisiológicos negativos.15
CASO CONTINUADO: CONTAGEM DOS CAMINHOS
Jane e seus pais concordam que ela puxa o cabelo 5 a 8 vezes por dia, um cabelo de cada vez com o dedo indicador direito e o polegar enquanto faz os trabalhos de casa ou vê televisão. O gatilho, diz ela, é “uma comichão” no seu couro cabeludo; “às vezes puxar alivia a comichão”. Ela não resiste a puxar o cabelo 9 em 10 vezes.
Quadro 1
Definindo o puxar do cabelo: O que perguntar ao paciente pediátrico
| Descrição da resposta | Quantas vezes puxa o cabelo por dia? |
| Quantos cabelos puxa de cada vez? | |
| De que áreas do corpo você puxa o cabelo? | |
| Quais são todos os passos envolvidos em puxar (Tocar na cabeça antes de puxar? Puxar um cabelo de cada vez com o polegar e o indicador)? | |
| Detecção da resposta | Em que circunstâncias sente a necessidade de puxar? |
| Quão forte é a necessidade numa escala de 1 a 10, sendo 10 a maior intensidade que já sentiu? | |
| Como tenta resistir e superar a necessidade de puxar? | |
| Precursores | Tacos externos (Você puxa quando se olha no espelho?) |
| Tacos internos (Você puxa quando está nervoso?) | |
| Situações de alto risco | O que você costuma fazer quando tem vontade de puxar? (ler, falar ao telefone, ver televisão, usar um computador, etc.) |
| Consequências que reforçam o comportamento | Você puxa para reduzir as sensações físicas (como prurido) no local de puxar? |
| Os puxões aliviam a tristeza ou preocupações com problemas em casa ou na escola? | |
| Você puxa para criar uma linha de cabelo mais uniforme? |