Treatment
Quando o grupo de medicamentos com efeitos antieméticos é considerado (ver Tabela 80-1), o grupo antagonista da serotonina, que inclui ondansetron, granisetron e dolasetron, tem o potencial de afetar a maioria das vias; isto explica, em parte, a sua alta taxa relativa de eficácia. Aprepitante, o primeiro dos antagonistas receptores da neuroquinina tipo 1 comercializado nos Estados Unidos, é único em seu mecanismo de ação entre esses antieméticos.2, 3 Dada a eficácia dos antagonistas receptores da serotonina e dos antagonistas receptores da neuroquinina tipo 1, os outros agentes listados na Tabela 80-1 podem ser considerados medicações adjuvantes. Medicações adjuvantes podem ser utilizadas em combinação com os antagonistas do receptor de serotonina para otimizar o controle da emese quando a eficácia é menor do que a desejada. Dentro da população pediátrica, várias dessas medicações são evitadas devido ao seu perfil de efeito adverso. Principalmente a agitação, sedação e reações extrapiramidais são observadas entre as fenotiazinas e a metoclopramida; em particular, a crise oculogírica.1, 4 Efeitos similares podem ser esperados em crianças a partir de agentes dos grupos de butirofenona e benzamida com base em suas propriedades farmacológicas e perfis de efeitos colaterais estabelecidos. Um relato de caso sugere que a metoclopramida possui o potencial de aumentar a pressão intracraniana em pacientes com lesão cerebral5; isto limita ainda mais o uso deste agente na população pediátrica. Portanto, os anti-histamínicos, benzodiazepínicos, corticosteróides e antagonistas da serotonina continuam sendo os agentes mais adequados em pediatria.6 Embora não aprovados para uso na população pediátrica, o aprepitante pode oferecer alívio para pacientes de difícil manejo2, particularmente pacientes que recebem quimioterapia. Por exemplo, após a quimioterapia cisplatina em altas doses, a adição de anestésico ao regime antiemético melhorou a eficácia em aproximadamente 20% a 45%, com o maior impacto sobre as náuseas e vômitos retardados, que ocorreram nos dias 2 a 5 após a quimioterapia.3
Ondansetron, granisetron e dolasetron foram estudados na população pediátrica para a prevenção e tratamento de náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia com eficácia comparável.7-12 As taxas de eficácia relatadas variam de aproximadamente 60% a mais de 90% durante as primeiras 24 horas de tratamento, dependendo da emetogenicidade da quimioterapia e dos antieméticos administrados concomitantemente. Existem algumas evidências que sugerem a eficácia antiemética de um antagonista alternativo da serotonina quando a emese é refratária a outros agentes deste grupo.13 Estes agentes parecem ser mais eficazes para náuseas e emeses que ocorrem nas primeiras 24 horas de administração da quimioterapia. O uso de dexametasona em combinação com os antagonistas dos receptores de serotonina melhora a resposta global, em particular para a emese retardada, que é definida como ocorrendo após as primeiras 24 horas.14-16
Os antagonistas dos receptores de serotonina também têm sido estudados na população pediátrica para a prevenção e tratamento de náuseas e vômitos pós-operatórios,14, 17-29 e mostram eficácia semelhante. Todos têm sido estudados após operações de estrabismo com eficácia comparável.22, 26, 27 Ondansetron tem sido comparado com o grupo anti-histamínico dos antieméticos, com resultados conflitantes.19, 20 A adição de dexametasona antes de uma operação parece prolongar o efeito antiemético quando comparado apenas com os antagonistas da serotonina.28 Em pacientes pré-tratados com dexametasona, dolasetron e ondansetron proporcionam controle de vômito pós-operatório equivalente.29 A adição de droperidol ao granisetron também parece melhorar a eficácia antiemética22,30; entretanto, o uso do droperidol em pacientes pediátricos tem sido desencorajado devido ao potencial de efeitos adversos, incluindo prolongamento do QT, torsades de pointes, hipotensão, disforia, sonolência, hiperatividade, efeitos extrapiramidais e ansiedade.
Ondansetron demonstrou ser eficaz após procedimentos neurocirúrgicos como craniotomia31, 32 e procedimentos neurocirúrgicos da fossa posterior.33 Seu papel tem sido definido nas operações craniofaciais em crianças, com dose única de 0,15 mg/kg34 (Tabela 80-2). Ondansetron tem sido usado com sucesso no controle do vômito projétil em pacientes com trauma neurocirúrgico35, em crianças que recebem radioterapia para tratamento de tumores cerebrais36, e em crianças e adolescentes submetidos à ablação por cateter de radiofreqüência sob anestesia geral com propofol ou isoflurano.37 A adição de antieméticos, incluindo ondansetron e droperidol, à solução de morfina analgésica controlada pelo paciente não parece controlar náuseas e vômitos pós-operatórios após a apendicectomia em crianças.38
Os antagonistas dos receptores de serotonina também parecem ser ideais no tratamento das náuseas e vômitos associados ao envenenamento por acetaminofeno (ver também Capítulos 98 e Capítulo 99).39 Embora o tratamento com N-acetilcisteína (CNA) por via intravenosa seja consideravelmente menos emetogênico que o CNA oral, o uso de antagonistas dos receptores de serotonina provavelmente continuará a ser necessário, pois o vômito ocorre freqüentemente como resultado de níveis séricos tóxicos de acetaminofeno.40
Ondansetron, granisetron e dolasetron são aprovados para a prevenção e tratamento de náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia, tanto em adultos como em crianças. A dosagem de ondansetron para esta indicação é de 0,15 mg/kg (32 mg máximo), iniciando-se 30 minutos antes da administração da quimioterapia e repetindo-se às 4 e 8 horas após a primeira dose (ver Tabela 79-2).41 Ondansetron pode ser administrado por via oral, quando possível. Para náuseas e vómitos que ocorrem ou persistem para além de 24 horas após a primeira dose de quimioterapia, a dexametasona pode ser adicionada para melhorar a eficácia. A dose intravenosa normalmente utilizada para esta indicação é de 10 mg/m2 (20 mg máximo) como primeira dose, depois 5 mg/m2 (10 mg máximo) a cada 6 horas. Apesar da maior probabilidade de efeitos adversos, a metoclopramida continua a ser utilizada em alguns centros. A incidência de efeitos colaterais extrapiramidais pode ser reduzida, ou a gravidade diminuída, com o uso combinado de difenidramina. A difenidramina pode ser administrada por via intravenosa (IV) ou oral, numa dose de 5 mg/kg/dia ou 150 mg/m2/dia, dividida a cada 6 a 8 horas em crianças, com uma dose máxima equivalente à dose para adultos de 50 mg a cada 4 horas. A dexametasona pode ser adicionada a esta combinação para aumentar a eficácia.
Both ondansetron e dolasetron são indicados para a prevenção e tratamento de náuseas e vómitos pós-operatórios em crianças. O granisetron é aprovado para esta indicação em adultos. A dosagem de ondansetron em crianças com peso inferior a 40 kg é de 0,1 mg/kg IV como dose única antes da anestesia ser iniciada ou após a anestesia se ocorrer náuseas ou vómitos. Em crianças e adultos com peso superior a 40 kg, recomenda-se uma dose de 4 mg.
Lorazepam pode ser usado adjuvante em pacientes com náuseas e vômitos antecipados, naqueles com contribuição significativa à emese decorrente da via cerebral e como medicação de resgate quando outros antieméticos demonstram resposta insuficiente. A dose recomendada de lorazepam para esta indicação é de 0,04 a 0,08 mg/kg por dose (máximo de 4 mg), administrada IV a cada 6 horas, conforme a necessidade.