Armstrong Institute for Patient Safety and Quality

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Uma abordagem sistêmica para prevenir coágulos de sangue nocivos

Fornecimento de profilaxia adequada ao risco a pacientes hospitalizados pode prevenir até 70% dos casos de tromboembolismo venoso (TEV), de acordo com estudos publicados. No entanto, um grande número de pesquisas indica que os pacientes não recebem estes tratamentos de forma confiável, na forma de medicamentos anti-coagulantes, como a heparina, e dispositivos mecânicos que reduzem a formação de coágulos sanguíneos. Um estudo multinacional, por exemplo, descobriu que 58,5% dos pacientes cirúrgicos e 39,5% dos pacientes médicos receberam profilaxia apropriada para TEV.

Há uma década, o desempenho do Hospital Johns Hopkins em medidas de prevenção de TEV espelhava o de outros hospitais. Em 2005, uma auditoria de gráficos de várias populações de pacientes de alto risco constatou que apenas 32% receberam a profilaxia de TEV apropriada para o risco. No entanto, com o tempo, o hospital tem gradualmente aumentado esse desempenho para mais de 90%, e continua lutando por 100%. Abaixo estão várias das principais estratégias que nos ajudaram a alcançar essa melhoria.

Service-specific VTE Order Sets

Para cada paciente, os provedores devem equilibrar os riscos de sangramento e coagulação. Eles devem considerar fatores de risco, como fraturas ósseas e grandes cirurgias, e contra-indicações, como sangramento gastrointestinal, e suas recomendações de tratamento devem ser informadas pela evidência médica. Dar a mesma profilaxia de TEV a todos os pacientes sem considerar seus fatores individuais pode realmente causar mais danos do que benefícios.

Como uma intervenção inicial, o hospital desenvolveu conjuntos de ordens de TEV Colaborativo que foram adaptados para 16 tipos diferentes de pacientes, como trauma, cirurgia e medicina. Para cada conjunto de ordens, os algoritmos ajudam os médicos a atribuir pacientes a diferentes categorias de risco. Com base no nível de risco de cada paciente, os provedores recebem orientações sobre quais ordens de profilaxia são mais apropriadas.

Inicialmente, esses conjuntos de ordens estavam disponíveis apenas em papel. Após a sua introdução, o desempenho na profilaxia de TEV apropriada ao risco atingiu 65 por cento – duplicando assim a taxa anterior. No entanto, o desempenho ainda ficou aquém do objetivo do hospital. Não houve “paradas difíceis” para garantir que o risco de coágulos de sangue dos pacientes fosse considerado pelos médicos, que freqüentemente sentiam que o preenchimento dos formulários era oneroso.

Avaliação Obrigatória de Risco de TEV e Apoio à Decisão Clínica Computadorizada

Para introduzir as avaliações de profilaxia de TEV no fluxo de trabalho dos clínicos, o hospital construiu conjuntos de pedidos específicos de serviços no sistema computadorizado de entrada de pedidos do provedor. Uma tela obrigatória orienta os clínicos para selecionar fatores de risco e contra-indicações, enquanto o sistema também puxa os dados do registro eletrônico para fazer a avaliação de risco e emitir as ordens recomendadas. Esta avaliação de risco é obrigatória, mas os médicos ainda podem optar por se desviar da recomendação com base em outras considerações clínicas. Com a adição do suporte à decisão clínica computadorizada, o desempenho do hospital na encomenda da profilaxia adequada aumentou substancialmente, com taxas geralmente entre 80% e 90%.

Estas melhorias foram detalhadas em um artigo da BMJ de junho de 2012, e recentemente uma atualização no Journal of Hospital Medicine.

Sistemas de Monitoramento de Desempenho

O VTE Collaborative trabalhou com especialistas em tecnologia da informação para criar uma série de medidas, tais como a porcentagem de pacientes com risco estratificado para TEV dentro de 24 horas após a admissão e ordenou a profilaxia adequada ao risco. Relatórios mensais foram distribuídos aos líderes departamentais e ao pessoal de melhoria da qualidade. A equipe também construiu uma base de dados online para avaliar o desempenho ao nível da instituição, departamento, divisão, serviço e provedor individual.

Dashboards de nível de provedor e Pay-for-Performance

Embora o suporte de decisão orientado por computador tenha melhorado a profilaxia apropriada ao risco para mais de 80 por cento, são necessárias medidas adicionais para abordar 100% de conformidade. Um passo que tem mostrado promessa é a distribuição de painéis de controle a nível de provedor, permitindo que os médicos vejam suas taxas de pedidos de profilaxia VTE e os comparem com outros parâmetros de referência. Em um serviço hospitalar da Johns Hopkins, as taxas mensais de conformidade com a profilaxia de TEV aumentaram de 86% antes da introdução de painéis baseados na web para 90% em seu primeiro mês de uso. No mês seguinte, o serviço de hospitalização incentivou ainda mais a profilaxia de TEV através de um programa interno de pagamento por desempenho. Depois que medidas de TEV foram adicionadas a este painel, a conformidade atingiu 94%. Isto foi publicado em um artigo do Journal of Hospital Medicine de março de 2015.

Tracking and Improving VTE Prophylaxis Administration

Even quando a profilaxia apropriada de TEV é pedida, não há garantia de que os pacientes receberão esses tratamentos toda vez que o fizerem. Em um estudo, os pesquisadores da Johns Hopkins descobriram que quase 12% das 103.000 doses de profilaxia pedidas não foram administradas. Esta pesquisa, publicada em um artigo PLOS ONE de junho de 2013, e um estudo de acompanhamento no Journal of Patient Safety de março de 2014 também descobriram que:

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• Just 20 por cento dos pacientes que perderam pelo menos duas doses pedidas foram responsáveis por 80 por cento de todas as doses perdidas.
• Sessenta por cento das doses perdidas foram devidas à recusa de pacientes ou familiares.
• As enfermeiras de unidades de baixo desempenho foram mais propensas a concordar que a profilaxia de TEV é prescrita para pacientes que não precisam dela.

Estes achados apoiam uma estratégia que visa um grupo relativamente pequeno de pacientes e clínicos para intervenções, em vez de uma abordagem genérica, como a educação de todos os pacientes.

Educating Nurses on Medication Administration Practice

Como parte de uma abordagem multifacetada para melhorar a profilaxia de TEV e diretamente abordar as doses perdidas em um esforço para diminuir os danos evitáveis do TEV, os enfermeiros foram orientados a receber um dos dois módulos de educação online. Estes módulos baseados na web foram designados através de um cluster de ensaios clínicos aleatórios e concebidos para educar os enfermeiros sobre os danos do TEV, os benefícios da profilaxia de TEV e estratégias para melhor comunicar esta informação aos pacientes. Esta pesquisa publicada em um artigo PLOS ONE de agosto de 2017 descobriu que:

• A educação geral dos enfermeiros reduziu a frequência da não administração da profilaxia de TEV.
• As enfermeiras acharam o módulo dinâmico interativo mais envolvente, agradável e que permite um melhor envolvimento dos pacientes.

Estas descobertas indicam que a educação interativa, centrada no aluno, pode ser mais apropriada para mudar a prática e deve ser mais aplicada a outros domínios da educação clínica. Saiba mais no site do Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI).

Módulos de educação de enfermeiros: Encontre este curso, chamado “Prevenção do Tromboembolismo Venoso”: A Perspectiva da Enfermeira”, sobre o sistema de gestão da aprendizagem do Instituto Armstrong. Os usuários de Johns Hopkins podem tomá-lo gratuitamente através do myLearning.

Uma abordagem centrada no paciente melhora a administração da profilaxia de TEV

Para melhorar as taxas de administração da profilaxia de TEV e reduzir os TEV evitáveis, foi implementada uma intervenção que visou os pacientes que recusaram a sua dose de profilaxia farmacológica de TEV nos pisos de medicina e cirurgia. Durante essa intervenção, incorporamos um alerta em nosso sistema de registro eletrônico de saúde (EHR), permitindo que nossa equipe identifique os pacientes que não receberam sua profilaxia de TEV e atue sobre ela em tempo real. Nós envolvemos esses pacientes com o pacote de educação centrada no paciente (que desenvolvemos anteriormente) para ajudá-los a tomar uma decisão informada. Esta pesquisa foi publicada em um artigo da JAMA Network Open de novembro de 2018, e descobriu que:

• A intervenção reduziu drasticamente a proporção de doses não administradas (43%) e de doses recusadas (47%) de profilaxia de TEV nos pisos de intervenção, em comparação com os pisos de controle.
• Estas reduções nas doses não administradas foram associadas a uma redução de 40% nos eventos de TEV.

Nossos achados indicam que um pacote de educação focado no paciente melhora a qualidade dos cuidados de saúde ao alavancar dados eletrônicos para direcionar intervenções em tempo real para pacientes em risco.