Desde a primeira descrição das fístulas arteriovenosas renais por Varela em 1928, a sua classificação exacta varia, mas geralmente separa as malformações adquiridas das malformações congénitas. O termo idiopático é usado por alguns autores para descrever aquelas malformações nas quais a etiologia exata não pode ser determinada.1,2,3,4
De notar que como a maioria das fístulas arteriovenosas são assintomáticas e permanecem sem serem detectadas, sua incidência real é desconhecida. No entanto, se diagnosticadas, têm um impacto importante no manejo clínico. Deve-se ter em mente também que as fístulas arteriovenosas podem causar manifestações cardiológicas graves, incluindo insuficiência cardíaca congestiva ou hipertensão arterial.
Desde que em nosso paciente não houve evidência clínica indicando o desenvolvimento de fístula arteriovenosa iatrogênica ou traumática, levando em consideração o aspecto angiográfico, a lesão foi classificada como idiopática. Não houve história de trauma ou biópsia renal e nenhuma evidência de arteriosclerose ou arterite.
As manifestações clínicas das fístulas arteriovenosas dependem da sua localização e tamanho. Os sinais clínicos mais frequentes são: pressão de pulso aumentada, pulsação arterial rápida, taquicardia leve e um hematoma na região onde a fístula é localizada. Hematúria e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva são frequentemente relatados. Tem sido relatado que um hematoma é menos freqüente em malformações arteriovenosas cirsóides e a hematúria é mais comum em malformações congênitas.1,5,6,7
Recentemente, Lekuona et al8 apresentaram uma mulher de 56 anos de idade com insuficiência cardíaca de alto débito secundária a grande fístula arteriovenosa congênita tratada com sucesso por nefrectomia esquerda com ligadura da fístula. O relato do caso foi intitulado “Insuficiência cardíaca congestiva em paciente hipertenso (não esquecer o estetoscópio)” e enfatizou que o diagnóstico foi feito com base no exame físico com um hematoma contínuo alto sobre a área abdominal superior esquerda estendendo-se até o flanco esquerdo. Os autores concluem que, com base no exame físico cuidadosamente realizado, a indicação mais confiável da presença da fístula é um hematoma de flanco.
No entanto, em nosso paciente hipertenso, o exame físico estava dentro dos limites de normalidade, exceto por uma taquicardia leve, hematoma abdominal e hematúria não estavam presentes.
Em pacientes com fístula arteriovenosa, o aumento do débito cardíaco e hipertensão arterial pode levar ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca em cerca de 40% dos pacientes com a gravidade dos sintomas e alterações hemodinâmicas dependendo do fluxo sanguíneo através da fístula. Terceiro e quarto sons cardíacos, e um sopro pericárdico médio-sistólico são achados físicos secundários ao aumento do débito cardíaco. A hipertrofia ventricular esquerda pode ser estabelecida com base no exame eletrocardiográfico ou ecocardiográfico.7
No nosso paciente a insuficiência cardíaca congestiva não estava presente possivelmente devido ao baixo fluxo através da fístula. Entretanto, como o paciente apresenta sinais ecocardiográficos de carga volêmica, a possibilidade de futura insuficiência cardíaca congestiva foi levada em consideração. O ecocardiograma de acompanhamento sugeriu a normalização do volume ventricular esquerdo. Deve-se observar que a maioria dos pacientes com fístulas arteriovenosas congênitas descritas até o momento na literatura apresentava insuficiência cardíaca.
A presença de uma fístula arteriovenosa foi primeiramente suspeitada com base no exame Doppler duplex. Isto está de acordo com os relatos de outros autores que indicam a alta eficácia da ultrassonografia Doppler duplex no diagnóstico e acompanhamento de pacientes com malformações arteriovenosas. Este método também é adequado para detecção de fístulas arteriovenosas após biópsia de aloenxerto renal.9,10,11 A tomografia computadorizada espiral e a ressonância magnética podem ser úteis na detecção de fístulas arteriovenosas, embora o diagnóstico definitivo de malformações arteriovenosas deva ser confirmado pela angiografia.12,13
Hipertensão é encontrada em cerca de 40-50% dos pacientes com fístulas renais e pode ser causada por isquemia renal local resultante de um curto circuito de sangue com aumento da secreção de renina. No entanto, a maioria dos estudos mostra que os níveis de renina nas veias renais estão dentro da faixa normal, sem lateralização. Portanto, a amostragem de renina das veias renais pode ter pouco valor diagnóstico.1,14
Também tem sido relatado que fístulas arteriovenosas congênitas podem causar hipertensão refratária. Ullian e Malitoris14 descreveram uma paciente de 55 anos com hipertensão arterial grave e fístulas arteriovenosas renais congênitas bilaterais. A embolização bem sucedida de ambas as malformações foi seguida por diminuição significativa da pressão arterial.
Existem poucos dados disponíveis sobre o efeito do tratamento das fístulas arteriovenosas na hipertensão arterial. Uma revisão de 17 pacientes hipertensos com malformações congênitas e 14 hipertensos com lesões traumáticas mostrou que a melhora da PA após a embolização da fístula ocorreu com maior freqüência nas fístulas traumáticas do que nas congênitas. Em outra revisão, a hipertensão arterial associada a malformações arteriovenosas foi curada em 62% dos casos após tratamento cirúrgico e o sucesso cirúrgico foi maior em pacientes com fístula pós-traumática adquirida.6,15,16
Em nosso paciente é difícil estabelecer a etiologia da hipertensão arterial. A coexistência de hipertensão essencial não pode ser descartada, principalmente porque a paciente tinha história familiar de hipertensão.
É possível que a hipertensão de longa duração possa causar nefrosclerose, que pode perpetuar a hipertensão mesmo após o fechamento da fístula.
Em resumo, apresenta-se uma paciente do sexo feminino, 47 anos, hipertensa, com fístula arteriovenosa embolizada com sucesso. Foi difícil determinar a etiologia da lesão que foi, portanto, classificada como idiopática. O diagnóstico foi feito com base no exame Doppler duplex colorido e este método permitiu a embolização bem sucedida da fístula arteriovenosa.