Métodos
SUBJETOS
Patientes encaminhados para a clínica torácica do Hospital de Belfast City com tosse não produtiva persistindo por mais de três semanas, pois seu único sintoma respiratório foi recrutado para o estudo. Todos os pacientes tinham idade entre 18 e 80 anos, eram não-fumantes vitalícios e tinham radiografia de tórax e medidas espirométricas normais. Foram excluídos os pacientes com história prévia de doença torácica, qualquer doença sistêmica, infecção do trato respiratório superior nas oito semanas anteriores, ou aqueles em uso de inibidores de enzimas conversoras de angiotensina.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Medicina, The Queen’s University of Belfast e, antes de participar, foi obtido o consentimento livre e esclarecido por escrito de todos os sujeitos.
AVALIAÇÃO PATIENTAL
Após história e exame físico, foi solicitado aos pacientes que mantivessem um registro dos picos de fluxo expiratório matinal e noturno (PEFR) por duas semanas, utilizando um mini medidor de fluxo direito. Um teste de desafio histamínico foi realizado de acordo com o método de Cockcroftet al.7 Uma tomografia computadorizada (TC) dos seios nasais foi realizada no plano coronal e lida por um radiologista experiente (JTL), cego aos sintomas dos pacientes. Otorrinolaringologista (Otorrinolaringologista) realizou um exame de otorrinolaringologia (ORL), também cego para os sintomas dos pacientes, e classificou da seguinte forma: 0, sem indicação de gotejamento pós-nasal; 1, irritação mínima por gotejamento pós-nasal; 2, irritação leve por gotejamento pós-nasal; 3, irritação marcada por gotejamento pós-nasal; e 4, irritação marcada mais mucoidismo.
O estado atópico foi baseado na história e medição do total de IgE sérico e IgE sérico específico para quatro alergénios inalados comuns (ácaro do pó da casa, mistura de ervas, mistura de epitélios e pêlo de gato/cão) medidos pelo teste de radioalergosorbidade (RAST; Pharmacia Upjohn).
A monitorização do pH do esófago foi realizada utilizando um Digitrapper Mark II Synectics (Synectics Medical Ltd, Middlesex, UK). Após a calibração, a sonda de pH foi passada pelo nariz, avançada, e colocada 5 cm acima da borda superior do esfíncter esofágico inferior que tinha sido identificado por manometria. O paciente foi então instruído a pressionar o marcador de eventos no início de uma tosse e mostrou como registrar o tempo em um cartão de diário. O pH esofágico foi registrado por um mínimo de 20 horas e no dia seguinte a informação no digitrapper foi descarregada para um computador compatível com IBM. A análise foi realizada utilizando o Programa EsopHgram (Gastrosoft Inc, EUA). Um episódio de refluxo começou quando o pH caiu abaixo de 4 e terminou quando o pH subiu acima deste valor. Os episódios de tosse e refluxo foram considerados como tendo uma relação temporal entre si se os eventos ocorressem simultaneamente ou dentro de cinco minutos um do outro.8
EVALUATION OF COUGH SEVERITY
Na consulta inicial foi registrada uma avaliação subjetiva da gravidade dos sintomas de tosse para cada paciente utilizando uma escala visual analógica (EVA). Foi utilizada uma escala de classificação de 100 mm, uma das extremidades ostentando a afirmação “sem qualquer problema” e na outra extremidade “insuportável”. Os pacientes foram então instruídos a colocar uma marca vertical na escala, refletindo a gravidade da tosse. A distância da extremidade “sem qualquer problema” foi medida em mm. A EVA foi repetida após o tratamento. O desafio da tosse por capsaicina foi realizado como descrito anteriormente.6 Os sujeitos inalaram uma única respiração de concentrações duplas de capsaicina alternadas aleatoriamente com respirações de soro fisiológico. O número de tosses no minuto que se seguiu à inalação foi contado pelo observador. A menor concentração de capsaicina que provocou pelo menos duas tosses (C2) foi registrada e o desafio foi parado quando o sujeito tossia cinco (C5) ou mais vezes, ou a maior concentração de capsaicina (500 μM) tinha sido administrada. O desafio foi repetido após o tratamento.
IDENTIFICAÇÃO DA SUBGESTÃO DIAGNÓSTICO
Diagnósticos foram considerados com base em uma história e/ou investigação consistente, mas só foram aceitos como contribuindo para a tosse quando o paciente relatou melhora satisfatória ou resolução completa após um período de terapia específica para o diagnóstico. Uma melhora satisfatória foi registrada quando o paciente relatou que a tosse havia diminuído ao ponto de não ser mais incômoda.
COUGH VARIANT ASTHMA (AVC)
Uma história de tosse à noite, durante ou após o exercício, em ar frio, ou precipitada por aerossóis ou sprays sugeriu AVC. O diagnóstico de AVC só foi aceito quando foi demonstrado que os pacientes tinham hiperresponsividade das vias aéreas (PC20 ⩽8 mg/ml histamina)7 e relataram resolução da tosse ou melhora satisfatória após tratamento específico que foi o seguinte: dipropionato de beclomethasona inalado 1 mg duas vezes ao dia (via espaçador Volumático) junto com salbutamol inalado, duas passadas conforme necessário por pelo menos oito semanas. Na revisão os pacientes ainda sintomáticos receberam um curso de duas semanas de esteróides orais (40 mg diários durante sete dias e depois 30 mg diários durante sete dias). Os esteróides inalados foram então reiniciados até nova revisão.
POST-NASAL DRIP SYNDROME (PNDS)
Um diagnóstico de síndrome do gotejamento pós-nasal (PNDS) foi considerado quando os pacientes descreveram a sensação de “ter algo gotejando na garganta” e/ou a necessidade de limpar freqüentemente a garganta. Isto foi ainda dividido em rinite (história de uma ou mais congestão nasal, rinorreia, espirros e prurido9), sinusite (história de corrimento nasal purulento, dor de cabeça ou dor facial), e rinossinusite quando a história sugeriu ambas as condições.
Um exame ORL positivo (grau ⩾1) sugeriu a potencial contribuição do PNDS para a tosse. Um exame tomográfico coronal dos seios nasais mostrando espessamento da mucosa, nível de fluido aéreo ou opacificação dos seios foi consistente com a sinusite.10 O tratamento para PNDS foi dado da seguinte forma: para rinite um descongestionante tópico (xilometazolina cloridrato 0.1%) duas gotas por narina duas vezes por dia durante uma semana mais propionato de fluticasona intranasal 100 μg (duas pulverizações) por narina duas vezes por dia durante pelo menos oito semanas), e para a sinusite cefaclor oral 500 mg duas vezes por dia durante duas semanas mais propionato de fluticasona intranasal 100 μg (duas pulverizações) por narina duas vezes por dia durante pelo menos oito semanas. Os pacientes com história sugestiva de alergia nasal e que eram atópicos foram tratados com terfenadina oral 120 mg à noite.
GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX (GOR)
Tosse associada a dispepsia, ocorrendo após as refeições, quando se inclinava, ou quando a supina era sugestiva de tosse associada a refluxo. Os pacientes foram identificados como tendo refluxo anormal no monitoramento do pH de esôfago 24 horas se excedessem o percentil 95 por porcentagem de tempo total com pH <4 de >4,8%, porcentagem de tempo vertical com pH <4 de >6,2%, e porcentagem de tempo supino com pH <4 de >1,2% para 20 voluntários normais.11 O tratamento consistiu em conselhos dietéticos (perda de peso, alimentos com baixo teor de gordura/baixo teor calórico, evitar lanches noturnos), conselhos posturais (evitar inclinação, elevação da cabeça da cama), e omeprazol oral 20 mg à noite durante oito semanas. Se os sintomas fossem omeprazol persistente era aumentado para 20 mg duas vezes ao dia até a revisão.
CÁUSAS MÚLTIPLAS
Um paciente foi identificado como tendo múltiplas causas para tosse quando a história e/ou investigação sugeriu mais de uma causa e a tosse só respondeu à terapia combinada.
IDIOPATHIC
Patientes foram identificados como idiopáticos se a tosse persistiu apesar do tratamento prolongado (pelo menos quatro meses) dirigido contra a causa ou causas presumidas, ou se eles tinham uma história pouco marcante e investigações normais e a tosse foi resolvida espontaneamente ou persistiu apesar do tratamento empírico para CVA, PNDS e GOR.
STATÍSTICAS
Os componentes do protocolo diagnóstico foram descritos usando estatísticas de probabilidade em termos de valor preditivo positivo.12 O resultado de um teste foi considerado como verdadeiro ou falso positivo com base no resultado de um tratamento específico. A probabilidade de que a doença estava presente quando o teste era positivo foi definida como o valor preditivo positivo. Os valores log C2 e log C5 foram comparados antes e depois do tratamento usando o teste de classificação assinado por Wilcoxon.