Introdução
Anestesia regional tem se tornado cada vez mais popular na cirurgia ambulatorial porque tem se mostrado oferecer excelente controle da dor no pós-operatório imediato, com menor tempo de internação na unidade de cuidados pós-anestésicos, e poupa opióides perioperatórios.1-3
O bloqueio de tornozelo consiste no bloqueio dos cinco nervos que proporcionam a inervação sensorial da região distal aos maléolos. É utilizado sozinho como técnica anestésica na cirurgia do pé, desde que não seja utilizado torniquete pneumático durante o procedimento, ou também pode ser utilizado juntamente com anestesia geral ou neuroaxial, a fim de proporcionar analgesia pós-operatória adequada.4 Sempre que um torniquete é necessário, propomos seu uso ao nível do tornozelo, com boa tolerância quando o bloqueio do tornozelo é utilizado como única técnica anestésica.5,6
A principal vantagem sobre o bloqueio simultâneo do nervo ciático e femoral é a ausência de bloqueio motor acima do tornozelo. Isso permite a mobilização rápida do paciente, o que é importante no contexto ambulatorial ou quando são necessários procedimentos bilaterais.7
Migues et al.8 realizaram um estudo prospectivo randomizado em 51 pacientes, comparando a qualidade da anestesia cirúrgica, analgesia pós-operatória e complicações pós-operatórias do bloqueio do nervo ciático a nível poplíteo com o bloqueio do tornozelo na cirurgia do pé. Em seu estudo, utilizaram a técnica anatômica do bloqueio de tornozelo e o estimulador do nervo periférico para o bloqueio ciático poplíteo. Os autores não encontraram diferença significativa em termos de eficácia do bloqueio e da qualidade da analgesia pós-operatória. Nenhuma complicação foi relatada neste estudo.
Embora altas taxas de sucesso tenham sido relatadas com a técnica anatômica de referência (89-100%),9,10 ela tem sido percebida como tecnicamente desafiadora e pouco confiável.11
Relatando a técnica de ultra-som, Chin et al.12 conduziram um estudo de coorte retrospectivo de seis anos comparando a técnica de ultrassom com a técnica anatômica de marco para bloqueio de tornozelo e constataram que o uso da ultrassonografia aumenta a eficácia clínica com melhora da anestesia cirúrgica, menor necessidade de opióides sistêmicos de resgate e doses menores de opióides pós-operatórios.
O objetivo deste artigo é revisar a anatomia e sonoanatomia relevantes nos bloqueios de tornozelo e fornecer aos anestesistas uma ferramenta para localização e bloqueio bem sucedido dos nervos envolvidos.
Inervação do tornozelo
Aervação distal aos maléolos compreende os nervos tibial, superficial e profundo peroneal, sural e safenoidal.
Todos esses nervos são ramos do nervo ciático, exceto o safeno, que é um ramo do nervo femoral. Os nervos peroneal profundo, tibial posterior e sural são acompanhados por vasos sanguíneos, que são marcos anatômicos úteis para a abordagem ultra-sonográfica. A figura 1 mostra as regiões correspondentes à inervação sensorial de cada um dos nervos do pé.
Sensibilidade da inervação do pé e tornozelo.
Embora tenha sido sugerido que o bloqueio do nervo safeno só é necessário em 3% dos pacientes levados à cirurgia do pé13 , recomenda-se um bloqueio completo e não seletivo, independentemente do tipo de cirurgia, pois os territórios nervosos são frequentemente sobrepostos.4
Nervo tibial: Nervo com características mistas (sensoriais e motoras), surge a partir dos ramos terminais do nervo ciático. Ao cruzar a fossa poplítea, recebe o nome de nervo tibial, e torna-se superficial na região posterior ao maléolo medial. É o maior do grupo de cinco nervos que inervam o pé e dão sensação à sola e ao calcanhar. No tornozelo, ele se divide em seus ramos medial, lateral e calcâneo.14,15 Com o joelho em flexão e o quadril em rotação externa, o transdutor é colocado transversalmente entre o maléolo medial e o tendão de Aquiles (Fig. 2).
Posicionamento do paciente e do transdutor para bloqueio do nervo tibial.
Blood vessels in this area are identified with the help of the sonanatomy, including the posterior tibial artery which runs posterior to the medial malleolus, and two accompanying veins. O nervo tibial aparece como uma estrutura hiperecóica adjacente à artéria tibial posterior (Fig. 3).
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Ultrasom de imagem do nervo tibial. PTN: nervo tibial posterior; PTA: artéria tibial posterior; MM: maléolo medial; FHLT: tendão flexor alucino longo.
O nervo tibial é mais frequentemente encontrado posterior à artéria, embora às vezes possa ser anterior a ela. É recomendada a realização deste bloqueio proximal à eminência do maléolo medial para garantir o bloqueio do ramo calcâneo.16 Finalmente, é importante ter em mente o tendão flexor alucino longo profundo do nervo tibial; devido às suas características sonoanatômicas, ele pode ser confundido ocasionalmente com uma estrutura nervosa.
Redborg et al.15 conduziram um estudo prospectivo randomizado com 18 voluntários saudáveis comparando a técnica anatômica com a técnica guiada por ultra-som para bloqueio do nervo tibial e mostraram uma proporção maior de bloqueios completos após 30 minutos quando o ultra-som foi utilizado (72% vs. 22%).
Nervo peroneal superficial: O nervo peroneal superficial é o ramo superficial do nervo peroneal comum. Ele surge ao nível do colo fibular e desce pelo compartimento lateral da perna, proporcionando sensação no dorso do pé e nos dedos dos pés.17 Com o joelho em flexão e o quadril em rotação interna, o transdutor é colocado ao longo do terço médio do aspecto lateral da perna (Fig. 4).
Posicionamento do paciente e do transdutor para bloqueio do nervo peroneal superficial.
O ponto de referência anatômico utilizado é a fíbula, que gera um eco de forma retangular. Superficial a ela são os músculos peroneous brevis e extensor do digitorum longus. O septo intermuscular e o nervo peroneal superficial são geralmente visualizados neste nível entre os dois músculos, profundamente até a fáscia crural (Fig. 5).
Ultrasom de imagem do nervo peroneal superficial. SPN: nervo peroneal superficial; EDL: extensor digitorum longus; PL: peroneus longus; F: fíbula.
Como o transdutor é avançado distalmente, o nervo torna-se mais superficial até cruzar a fáscia crural. Neste ponto, o nervo se ramifica nos nervos cutâneos dorsal e medial intermediários, que inervam o dorso do pé.17,18
Passando em particular o nervo peroneal superficial, não foram encontrados estudos comparando o sucesso da técnica guiada por ultra-som com o da técnica anatômica de referência.
Deepermirem o nervo peroneal: O nervo peroneal profundo é um ramo do nervo peroneal comum e, como o ramo superficial, ele emerge ao nível do colo fibular. Ele caminha profundamente para o extensor alucis longo e torna-se mais superficial até chegar ao aspecto anterior da membrana interóssea onde está localizado lateralmente à artéria tibial anterior, embora variantes anatômicas tenham sido relatadas.19,20 Ele proporciona sensação à região entre o primeiro e o segundo raio, o aspecto lateral do primeiro raio e o aspecto medial do segundo raio. O transdutor é colocado transversalmente sobre a região intermaleolar (Fig. 6), onde a artéria tibial anterior é visualizada como o principal marco anatômico, o que é de grande utilidade nos casos em que é difícil visualizar o nervo, pois apenas circundando a artéria com anestesia local é assegurado o bloqueio nervoso (Fig. 7).4
Posicionamento do paciente e do transdutor para bloqueio profundo do nervo peroneal.
Ultrasom de imagem do nervo peroneal profundo. DPN: nervo peroneal profundo; ATA: artéria tibial anterior; EDL: extensor digitorum longus; T: tíbia.
Cuidado deve ser exercitado para não pressionar muito o transdutor porque isto poderia ocluir a artéria e prejudicar a visualização adequada.
Antonakakis et al. conduziram um estudo prospectivo randomizado controlado com 18 voluntários saudáveis comparando a abordagem anatômica de referência com a técnica guiada por ultra-som para bloqueio profundo do nervo peroneal. Ao final do estudo, os autores concluíram que embora o uso do ultra-som para bloqueio profundo do nervo peroneal tenha reduzido os tempos de latência, não melhorou a qualidade do bloqueio final quando comparado com a técnica convencional do ponto de referência anatômico.20
Nervoural: Este nervo surge de ramos dos nervos tibial e peroneal comum onde os gastrocnemias se juntam no terço superior da panturrilha. Alcança o tornozelo em posição póstero-lateral em contato com a veia safena menor e lateral ao tendão de Aquiles, ramificando-se em duas porções terminais referidas a um calcâneo lateral e dorsal lateral.14 Proporciona inervação sensorial ao aspecto lateral do calcanhar e ao terço lateral proximal do pé na maioria dos casos, podendo se estender ao aspecto lateral do quinto raio. O paciente é posicionado com o joelho em flexão e o quadril em rotação interna, e o transdutor é colocado através do espaço entre o maléolo lateral e o tendão de Aquiles (Fig. 8). Observa-se uma imagem hiperecóica lateral à veia safena menor ao longo do mesmo plano subcutâneo, mas caso não seja possível visualizá-la, a localização da bainha peroneal ajuda a localizar o nervo externo e anterior a ela (Fig. 9).
Posicionamento do paciente e do transdutor para bloqueio do nervo sural.
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Ultrasom de imagem do nervo sural. SN: nervo sural; LSV: veia safena menor; F: fíbula; PS: bainha peroneal.
Outra forma de facilitar a visualização do nervo sural é colocando um torniquete no terço superior da perna, a fim de provocar a distensão da veia safena inferior para ajudar na localização anatômica do nervo.21 Caso o nervo não seja visível, a anestesia local pode ser injetada ao redor da veia.
Redborg et al.21 conduziram um estudo prospectivo aleatório cego com 18 voluntários saudáveis divididos em dois grupos. Em um grupo, foi usada a orientação de ultra-som para bloquear o nervo sural e, no segundo grupo, eles fizeram o bloqueio sob uma orientação histórica. Eles concluíram que o uso do ultra-som resulta em um bloqueio mais prolongado e completo.
Nervo safeno: Este é o único nervo decorrente do plexo lombar, pois é o ramo terminal do nervo femoral. Ele caminha ao longo da veia safena maior até o maléolo medial. Proporciona uma inervação sensorial ao aspecto medial do tornozelo e ao calcanhar. Há relatos de que o nervo safeno se estende profundamente até o perióstio da tíbia distal, a cápsula do maléolo medial na articulação do tornozelo e, em alguns casos, até a cápsula da articulação talocalcaneonavicular medialmente.22
O paciente é posicionado com o quadril em rotação externa e o transdutor é colocado proximal ao maléolo medial (Fig. 10).
Posicionamento do paciente e do transdutor para bloqueio do nervo safeno.
O marco anatómico é a veia safena maior. Caso não seja possível visualizá-la, um torniquete pode ser colocado ao redor do bezerro para promover o preenchimento venoso. O nervo safeno pode ser visualizado como uma pequena estrutura superficial hiperecóica posterior à veia safena maior. Entretanto, nem sempre é visível e o bloqueio pode requerer infiltração de anestésico local ao redor da veia.23
Não encontramos estudos comparando o uso da ultrassonografia com a técnica anatômica de bloqueio deste nervo em particular (Fig. 11).
Ultrasom de imagem do nervo safeno. SN: nervo safeno; GSV: veia safena maior; T: tíbia.
Abordagem ultra-sonográfica e volume anestésico local
O transdutor linear é recomendado para bloqueios nervosos do tornozelo, considerando que os nervos são superficiais, e podem ser usadas agulhas de bisel curto de 50mm ou agulhas hipodérmicas 25-27G.4
Em termos de abordagem, tanto a técnica dentro quanto a fora do plano pode ser usada para os cinco nervos; as recomendações quanto ao uso de um sobre o outro variam na literatura e dependem da própria experiência dos autores.4,7,14
Em termos de volume de anestesia local, recomenda-se o uso de 5mL para cada nervo, com exceção do nervo tibial, que requer entre 5 e 10mL devido ao seu maior tamanho. Há concordância geral na literatura quanto ao uso de um volume total variando entre 30 e 40mL.4,7,12,13 Esse volume total não é significativamente diferente do volume utilizado para o bloqueio do tornozelo com a técnica anatômica de referência. Fredrickson et al.24 avaliaram 72 pacientes levados à cirurgia do pé nos quais foi utilizado o bloqueio de tornozelo. Os pacientes foram divididos em dois grupos: no primeiro grupo foi utilizado um baixo volume de anestésico local (aproximadamente 16mL), enquanto o volume total convencional (30mL) foi utilizado no segundo grupo. Os autores concluíram que, apesar da alta taxa de sucesso com o bloqueio quando são utilizados baixos volumes, a duração da analgesia pós-operatória pode estar comprometida.
Conclusões
O bloqueio de tornozelo é uma técnica anestésica regional eficaz quando utilizada isoladamente ou como adjuvante analgésico na cirurgia do pé. Em pacientes ambulatoriais, oferece a vantagem de bloqueio motor reduzido com eficácia analgésica semelhante quando comparado ao bloqueio ciático.8 Pode ser considerada uma alternativa para pacientes com doença cardíaca ou pulmonar, a fim de evitar efeitos colaterais da anestesia geral e analgésicos sistêmicos altamente potentes, como opióides.5
Embora o uso da ultrassonografia para guiar o bloqueio desses cinco nervos seja relativamente recente, há estudos na literatura que favorecem o seu uso em relação à técnica tradicional guiada por marcos terrestres.12,13 Além disso, quando as duas técnicas foram comparadas em termos de qualidade e latência do bloqueio para cada nervo separado, a literatura favorece a ultrassonografia para os bloqueios nervosos tibial15 e sural21 e não mostra nenhuma diferença na qualidade do bloqueio para o nervo peroneal profundo.20 Não foram encontrados estudos comparando as duas técnicas para os nervos peroneal superficial ou safena.
Divulgações éticasProteção de sujeitos humanos e animais
Os autores declaram que nenhum experimento foi realizado em humanos ou animais para este estudo.
Confidencialidade dos dados
Os autores declaram que nenhum dado de paciente aparece neste artigo.Os autores declaram que nenhum dado de paciente aparece neste artigo.
Direito à privacidade e consentimento informado
Os autores declaram que nenhum dado de paciente aparece neste artigo.
Financiamento
Os autores não receberam patrocínio para realizar este artigo.
Conflito de interesses
Os autores não têm conflito de interesses a declarar.