Canulação da artéria carótida comum na redo esternotomia

Cavalheiro de 55 anos de idade submetido a substituição da aorta ascendente de emergência e reparação da válvula aórtica (ressuspensão da válvula) para uma dissecção da aorta tipo A. Fez uma excelente recuperação após este procedimento e o ecocardiograma transtorácico pós-operatório (ETT) mostrou regurgitação valvar aórtica leve. O TTE repetido 4 semanas depois mostrou presença de regurgitação moderada da valva aórtica. As investigações de acompanhamento aos seis meses mostraram que a correção da aorta ascendente estava intacta e o retalho de dissecção estendendo-se para a artéria ilíaca comum esquerda com fluxo mínimo na falsa luz. Nesta fase, não houve alteração do grau de regurgitação aórtica. Entretanto, o cateterismo cardíaco foi realizado aos 8 meses que revelou regurgitação aórtica grave, pressão arterial pulmonar sistólica de 51 mmHg e comprometimento da função ventricular esquerda. Especulou-se que a falha gradual da correção da valva aórtica para ressuspender a valva era a provável causa de regurgitação aórtica significativa. A troca valvar aórtica foi contemplada.

Várias vias de canulação para circulação extracorpórea (CEC) foram discutidas devido à esternotomia prévia e ao achado radiográfico de proximidade da aorta ascendente reparada com o esterno. Durante a primeira operação, foi feita uma tentativa de expor a artéria axilar direita, mas a artéria não era acessível. A CEC foi estabelecida através da artéria femoral comum direita (AFC). A CFA esquerda não era uma alternativa viável, tendo em vista o retalho de dissecção que se estendia até a artéria ilíaca comum esquerda. Portanto, optou-se por instituir a CEC através da artéria carótida comum direita (ACC). A PCC direita e a junção safeno-femoral esquerda foram expostas. Foi feita uma incisão longitudinal ao longo da borda medial do músculo esternocleidomastóideo ao nível da cartilagem tireoide. Foram expostas a veia jugular interna (VCI) e a artéria carótida comum (PCC). Duas fundas foram passadas atrás da PCC para auxiliar o controle da artéria para as etapas subsequentes do procedimento. Foram feitas incisões na pele e preparações para a esternotomia. A heparina foi administrada para manter um tempo de coagulação ativado (TCA) maior que 400 segundos. Uma vez atingido este tempo, uma pinça curva foi aplicada na artéria carótida exposta e uma incisão longitudinal de 2 cm foi feita. Em seguida, um enxerto de dacron foi costurado nesta incisão de modo a direcionar o influxo de sangue para o arco aórtico (figura 1). A cânula arterial para CEC foi conectada à outra extremidade do enxerto. A cânula venosa foi então introduzida na veia femoral esquerda (figura 1) através da junção safeno-femoral esquerda, utilizando a técnica de Seldinger. A CEC foi instituída com cuidadosa monitorização da cabeça para qualquer evidência de edema ou hemorragia petequial. O paciente foi gradualmente resfriado até uma temperatura central de 32°C inicialmente e depois até 28°C. A esternotomia foi então realizada, seguida da exposição do coração e da aorta ascendente. A valva aórtica nativa foi exposta fazendo-se uma incisão no enxerto de interposição anterior na aorta ascendente. A valva aórtica foi excisada e substituída por uma válvula mecânica de tamanho 25 mm. A aortotomia foi então fechada. A hemostasia foi realizada e o paciente foi desmamado com sucesso da máquina de CEC. A incisão do CCA foi fechada com prolene 4/0 seguido de fechamento da pele. Uma vez retirada a cânula venosa, a veia safena magna foi amarrada. No pós-operatório, não foi necessário suporte hemodinâmico e a paciente recebeu alta após 6 dias, sem evidências de comprometimento neurológico, cardíaco ou renal.