Carcinoma de células escamosas (SCC, SqCC) – Classificação, Sintomas e Tratamento

Image: “Nesta imagem as pontes intercelulares (tonofilamentos) que ligam as células escamosas são muito bem vistas. A presença destas estruturas assim como a queratinização são características necessárias para fazer o diagnóstico de carcinoma espinocelular a nível microscópico claro” por Yale Rosen dos EUA, carregado por CFCF. Licença: CC BY-SA 2.0

Definição e Epidemiologia do Carcinoma de Células Escamosas

Carcoma de células escamosas cutâneo é um câncer de pele não melanoma que surge de queratinócitos epidérmicos suprabasais.

Câncer de pele não melanoma são os tipos mais comuns de cânceres de pele que afetam os seres humanos. O SCC é o segundo tipo de câncer de pele não-melanoma mais comum após o carcinoma basocelular. É visto com mais frequência em áreas expostas ao sol em pessoas com mais de 40 anos. Os homens brancos são mais propensos a serem afetados por este câncer; entretanto, SCC é o câncer de pele mais comum em pacientes com tipos de pele mais escuros.

Classificação do Carcinoma de Células Escamosas

Lesões precursoras

Imagem: “Carcinoma de células escamosas” por Yale Rosen. Licença: CC BY-SA 2.0

• Ceratose actínica (AK)
• SCC in situ (doença de Bowen)

Exposição directa a o sol

• SCCI (SCC invasivo)
• Célula clara SCC
• Célula fuso SCC
• SCC com uminfiltrados celulares

Não relacionados à exposição solar

• De novo SCC
• Carcinoma errácico
• LELCS (linfoepitelioma…como carcinoma da pele)

Etiologia e Patogénese do Carcinoma de Células Escamosas

SCC está associado a factores de risco tanto adquiridos como genéticos.

Factores predisponentes

Lesões precursoras

Mais SCCs desenvolvem-se a partir de lesões precursoras – AK ou doença de Bowen.

Exposição UV

• Fator de risco predominante
• Uma relação linear entre exposição UV e incidência de CCS
• Incidência de CCS duplica a cada 8-10 graus de declínio na latitude
• Alta incidência no equador

Radiação ionizante

Patientes suscetíveis a queimaduras solares estão mais em risco de desenvolver CEC.

Carcinógenos ambientais

• Outros que antramina e 3-metil-colantreno, carcinógenos químicos geralmente produzem mais SCC que o BCC
• Álcool e tabagismo estão associados com SCC da cavidade oral

Imunossupressão crônica

• Patientes com corticosteróide de longa duração, azotioprina ou terapia com ciclosporina que se verificou ser susceptível à SCC
• Um aumento de 18 vezes em pacientes com transplante renal
• Comportamento mais agressivo em pacientes com HIV, leucemia, linfoma

Papilomavírus humano

• Carcinoma deerruca pus está associado a muitas variantes do HPV
• CEC da cabeça, pescoço e região periungual estão associados ao HPV

Factores térmicos

Exposição ao calor crônico também é um fator de risco.

Cicatrizes e doenças subjacentes

• Associado a queimaduras e infecções crónicas
• As cicatrizes de vacinação estão mais associadas ao BCC do que ao SCC

Genodermatoses

• Variedade de doenças hereditárias predispostas ao SCC
• Xeroderma pigmentosum, uma forma distrófica de epidermólise bolhosa, epidermodisplasia verruciformis, e albinismo oculocutâneo

Aspecto molecular

Alterações genéticas

• Deleções cromossômicas nos cromossomos 3,7,9,11
• Involvimento dos genes de supressão tumoral p53

Involvimento dos genes p53

• Apoptose de queratinócitos com dano UV é regulada por supressores tumorais p53, que são uma defesa contra transformação maligna
• Perda de função do p53 leva a uma maior resistência das células danificadas por UV à apoptose; eles proliferam e sobrevivem melhor – aumentando o risco de SCC

Outros reguladores apoptóticos

• Inibição de Bcl-2 em SCC vulvar
• Bcl-XL na invasão tumoral e metástase
• Bax na língua SCC

Manifestações clínicas de carcinoma de células escamosas

Desenvolvimento de lesões precursoras

Imagem: “Queratoses actínicas são lesões pré-cancerosas comuns em áreas expostas ao sol da pele. Elas podem assumir muitas aparências diferentes, mas esta imagem mostra uma apresentação muito comum de AKs em uma cabeça calva” por Future FamDoc – Trabalho próprio. Licença: CC BY-SA 4.0

Ceratose actínica

• Lesão múltipla
• Pinponto para mais de 2cm de tamanho
• Ill-bordas definidas

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• Textura de areia bruta

Doença de Bowen

• Lesões isoladas
• Tamanho variável
• Lesões fortemente demarcadas
• Pápulas ou placas de escala não-purificante

O desenvolvimento da maciez, induração, erosão, aumento da escala ou aumento do diâmetro indicam a evolução para a CCS.

Morfologias de CEC

SCC podem se apresentar de muitas maneiras diferentes. A apresentação mais comum é uma placa firme, eritematosa, queratótica ou pápula; entretanto, podem ocorrer úlceras, chifres cutâneos espessos, ou módulos.

Na localização periungual, o abscesso ou forma verrucosa de CCS é mais comum. À medida que o tumor invade progressivamente, ele perde seu caráter livre e se fixa ao tecido subjacente. Na região da cabeça e pescoço, gânglios linfáticos aumentados indicam metástase tumoral.

Os locais sensuais de apresentação incluem a cavidade oral (envolvendo o palato e a língua), e mais comumente, o lábio inferior, bem como a região genital (sendo o local mais comum o lábio anterior maior da vulva).

Keratoacantoma é um subtipo clínico de CCS. Normalmente, ele se resolve espontaneamente, mas também pode ser localmente agressivo e destrutivo. A característica distintiva é o seu rápido crescimento, ao longo de vários centímetros em questão de semanas seguido de resolução espontânea ao longo de um período de meses. A apresentação habitual para este é um paciente idoso apresentando uma lesão verrucosa grande, lisa, em forma de cúpula, com uma cratera queratótica central nas extremidades.

Investigações para Carcinoma de Células Escamosas

Biópsia

O diagnóstico de CEC é sempre feito com uma biópsia. Em lesões elevadas, uma biópsia com punção é realizada, enquanto uma técnica de barbear superficial é adequada em lesões planas ou com elevação mínima (menos de 1mm), pois minimiza o tamanho da ferida e cicatrizes.

A profundidade da biópsia deve ser suficiente para distinguir entre carcinoma in situ e CEC invasivo.

O que esperar no laudo histopatológico?

• A marca registrada do CEC é queratinócitos atípicos que se estendem além da membrana basal e até a derme
• A falta de conexão entre a epiderme e as células tumorais indica um CEC metastático
• Pistas de etiologia subjacente, como tecido cicatricial, indica um CEC recorrente, enquanto elastose solar e queratinócitos atípicos indicam um CEC actinicamente derivado. Estas pistas têm implicações importantes para o tratamento e prognóstico

Diagnóstico diferencial

• A doença de Bowen pode ter uma aparência eczematosa e, a princípio, pode ser confundida com eczema, psoríase, ou líquen simples. Na doença de Bowen, as lesões não são pruriginosas
• Para lesões verrucosas – verrugas, queratose seborreica, AK, cromomicose, SCC metastática, carcinoma celular de Merkel
• Para lesões ulcerativas – trauma, BCC, infecção pelo vírus do herpes
• Para lesões pigmentadas – melanoma

Gestão do carcinoma de células escamosas

Selecção da melhor modalidade de tratamento para CEC baseia-se numa avaliação dos factores de risco de recorrência e metástase.

Técnicas ablativas não excludentes

Imagem: “Mostrado está perto das mãos dos cirurgiões numa sala de operações com um “feixe de luz” a viajar ao longo da fibra óptica para a terapia fotodinâmica.” Licença: Domínio Público

• Electrodesicção e curetagem
• Crioterapia com nitrogénio líquido
• Laser de dióxido de carbono
• Quimioterapia intra-esional
• Terapia fotodinâmica
• Técnica superficial
• Não permitir o controle da margem histológica
• Status: a ser usado apenas para a doença in -situ, em circunstâncias especiais. Inadequado para CEC invasivo

Técnicas cirúrgicas

Excisão cirúrgica convencional:

• Tratamento de escolha para CEC primário
• Margens recomendadas – 4mm para lesões de baixo risco com profundidade inferior a 2mm

Mohs cirurgia controlada microscopicamente (MMCS):

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• Permite uma destruição mínima do tecido
• Indicações da MMCS
  • História da radiação no local
  • Involvimento do nervo, músculo, ou osso
  • Immunosupressão
  • Tumor recorrente
  • SCC informativo
  • Locais importantes para a preservação do tecido (o lábio, pálpebra, ponta nasal, ouvido, genitais)
  • Carcinoma erróneo

Radiação

• Usado para lesões superficialmente invasivas a moderadas de risco, particularmente em lesões do canal auditivo externo
• Como terapia adjuvante:
  • Para cirurgia de excisão em doença microscópica residual
  • CEC perineural
• Como profilaxia contra doença metastática

Prevenção do carcinoma escamoso de células

Patientes com antecedentes de cancro de pele não melanoma ou com qualquer um dos factores predisponentes acima mencionados devem receber regularmente exames cutâneos completos.

Protecção solar

Estas medidas incluem a aplicação regular de protector solar, o uso de vestuário adequado, o uso de óculos de sol e evitar a exposição ao sol durante as horas de pico.

Tratamento das lesões precursoras

Existe uma variedade de opções de tratamento disponíveis para o tratamento de AK. Enquanto lesões isoladas podem ser tratadas com crioterapia de nitrogênio líquido, lesões múltiplas são tratadas com um curso de 5-fluorouracil.

Outras medidas preventivas

• Utilizar preservativos e vacinação para prevenir a transmissão do HPV
• Diminuir o consumo de álcool
• Cessação do tabagismo
• Utilizar retinóides e interferões de baixa dose como agentes quimiopreventivos sistêmicos, por exemplo, Accutane
• Aplicar enzimas de reparação de DNA tópico em lipossomas
• Utilizar modificadores de imunidade tópicos que estimulam a imunidade cutânea a matar células malignas