Cirurgia Reconstrutiva

Definição

A cirurgia reconstrutiva é um tipo de cirurgia plástica. É realizada para remodelar estruturas anormais do corpo para melhorar a função e aparência. A cirurgia reconstrutiva é um tipo de cirurgia plástica diferente da cirurgia estética, que é realizada para remodelar estruturas anormais do corpo para melhorar a aparência e auto-estima de um paciente.

Propósito

Os objetivos da cirurgia reconstrutiva são remodelar estruturas anormais do corpo, melhorar a função, e/ou permitir que uma pessoa tenha uma aparência mais normal. As estruturas anormais do corpo que são corrigidas durante a cirurgia reconstrutiva podem ser o resultado de defeitos de nascença, anormalidades de desenvolvimento, trauma ou lesão, infecção, tumores ou doença. As três cirurgias reconstrutivas mais comumente realizadas nos Estados Unidos são ablação (remoção) e reconstrução do tumor, cirurgia da mão e reconstrução mamária.

Precauções

A cirurgia reconstrutiva não deve ser realizada em pacientes que não são suficientemente saudáveis para suportar um procedimento cirúrgico realizado sob anestesia geral. Pessoas com diabetes grave, uma doença auto-imune como a SIDA, ou um sistema imunitário suprimido não devem ser submetidas a cirurgia reconstrutiva. Este tipo de cirurgia também é contra-indicado em pacientes com histórico de tabagismo excessivo, obesidade, cicatrização pobre de feridas, cicatrização anormal e/ou distúrbio hemorrágico. As mulheres grávidas não devem ser submetidas a cirurgias reconstrutivas. As pacientes que receberam tratamentos de irradiação recentes (geralmente nos últimos três a seis meses) não devem ser submetidas a procedimentos cirúrgicos envolvendo estes tecidos. O tecido recentemente irradiado é altamente propenso à infecção e tem pior cicatrização da ferida.

Em alguns casos, após cirurgias de remoção do tumor, é necessário monitorar o tecido afetado para o re-desenvolvimento do tumor. Os pacientes que necessitam deste tipo de vigilância pós-operatória não devem ser submetidos a mais cirurgias reconstrutivas, pois estas cirurgias podem obscurecer os resultados das técnicas de imagem (raio x, tomografia computadorizada ou ressonância magnética) utilizadas para monitorar a recorrência do tumor.

As pacientes com alergia a colágeno, carne bovina ou produtos de carne bovina não devem receber injeções de colágeno.

Descrição

As cirurgias reconstrutivas mais comumente realizadas em pacientes com câncer são reconstrução mamária, reparação de lacerações, revisão de cicatrizes e remoção de tumores.

Reconstrução mamária

A cirurgia de reconstrução mamária pode ser realizada como parte do procedimento para remoção da mama (immediatemastectomia). Também podem ser realizadas como um procedimento separado após a recuperação de uma mastectomia (retardada). Existem dois tipos de reconstrução mamária: reconstrução autógena de retalho livre e implantes mamários.

Reconstruções autógenas de retalho livre utilizam tecido de outra parte do corpo para formar a mama reconstruída. Esta categoria de reconstrução mamária inclui as técnicas denominadas TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous), LD (latissimus dorsi), e VRAM (vertical rectus abdominis myocutaneous) abas. Estes nomes referem-se ao local de onde o tecido para reconstrução é retirado. Em 2001, a TRAM, na qual o tecido é retirado da região abdominal, é o procedimento de reconstrução mamária mais comum nos Estados Unidos.

Os implantes mamários envolvem a colocação de um objecto artificial no corpo para simular a forma e tamanho da mama natural. O implante é mais comumente um saco salino (água salgada) ou cheio de silicone. Devido aos problemas de saúde relatados por muitas mulheres após implantes mamários de silicone, esta técnica já não está tão difundida como antes, particularmente para cirurgias reconstrutivas.

Reparação da laceração

Reparação da laceração inclui a reparação de grandes feridas causadas pela remoção de grandes tumores, ou tumores associados com a pele. Também inclui a reparação cirúrgica de feridas que não cicatrizam, ou que cicatrizam de forma inadequada. A reparação da laceração pode ser subdividida em quatro categorias gerais: fechamento direto, enxertos de pele, expansão de tecido e cirurgia de retalho.

O fechamento direto (pontos) é geralmente realizado apenas em feridas que não são muito profundas sob a superfície da pele e que têm bordas retas da pele em ambos os lados da ferida. O objetivo principal no fechamento direto é proporcionar um fechamento permanente da ferida com um mínimo de cicatrizes.

Skin grafts são usados para feridas que são largas e difíceis ou impossíveis de fechar diretamente. Esta técnica envolve a remoção de pele saudável de um local no paciente (o local doador) e a sua utilização para cobrir o local da ferida. A pele voltará a crescer no local doador, mas muitas vezes deixa uma cor diferente. O local doador é escolhido para melhor combinar a cor da pele necessária na área do enxerto.

A expansão do tecido é usada para crescer pele extra, esticando a pele perto do local que vai requerer a pele. Um pequeno balão insuflável é colocado sob a pele ao lado da área onde a pele será removida. Com o tempo, este balão é lentamente preenchido com água salgada até que a pele tenha crescido ao tamanho exigido. O procedimento cirúrgico que envolve a perda de pele é então realizado e fechado com a pele extra que foi formada durante o processo de expansão do tecido. A grande vantagem associada à expansão tecidual é que a pele que cresce desta forma permanece ligada ao seu sangue original e ao fornecimento de nervos, pelo que o risco de perda de sensibilidade na área da ferida é grandemente diminuído. Além disso, as cicatrizes resultantes da expansão tecidual são geralmente menos perceptíveis do que as dos enxertos de pele ou das abas cutâneas. Uma vantagem final deste método é a correspondência quase perfeita na cor fornecida por esta pele.

A cirurgia de retalho envolve tirar uma secção de tecido vivo, com o seu fornecimento de sangue, de uma parte do paciente e movê-la para a área onde é necessária. Na maioria das cirurgias de retalho, uma extremidade do retalho permanece presa ao seu fornecimento de sangue original, de modo a continuar a ser nutrida à medida que cresce para curar a ferida. Nos casos em que o retalho é completamente removido e transplantado para outra parte do corpo, a cirurgia envolve a reconexão de todos os pequenos vasos sanguíneos do tecido do retalho com os vasos sanguíneos do novo local (microcirurgia). A cirurgia de retalho tem a vantagem de poder restaurar tanto a forma como a função em áreas do corpo que perderam pele, gordura, músculo e/ou suporte esquelético. As cirurgias de retalho mais frequentemente realizadas são as reconstruções autógenas dos seios, discutidas acima. Mas, este procedimento é utilizado em todo o corpo com grande sucesso.

Revisões de cicatrizes

Muitas pacientes com cancro têm cicatrizes que resultam da sua forma particular de cancro ou do número ou gravidade dos procedimentos cirúrgicos ou da radiação a que foram submetidas. Em alguns destes casos, podem ser realizadas cirurgias para minimizar ou remodelar a cicatriz, ou cicatrizes. A maioria dos médicos recomendará que se permita a cicatrização por pelo menos um ano antes de uma recomendação de revisão da cicatriz. Mas, em casos extremos de perda de mobilidade, aumento da sensibilidade ou cicatrizes inflamadas e irritáveis que não respondam a cremes esteróides tópicos, este prazo pode ser encurtado.

A prova de que a cicatriz contribui para uma condição médica ou uma diminuição da função física pode ser mostrada, a cirurgia de revisão de cicatriz é considerada pela maioria das seguradoras como uma cirurgia estética que não está coberta como um benefício de seguro. A razão mais comum para a revisão de cicatrizes ser classificada como um procedimento reconstrutivo, e não cosmético, é a perda de mobilidade dos músculos ou articulações causada pela cicatriz.

O procedimento mais comum para revisão de cicatrizes é chamado de Z-plastia. Neste procedimento, a cicatriz antiga é removida e os dois lados da ferida são cortados em forma de z que é projetada para seguir as linhas e contornos naturais da pele ao redor. Esta ferida em forma de z é então fechada com pontos. Outros procedimentos de revisão de cicatrizes incluem enxertos de pele e cirurgias de retalho. A z-plastia é o procedimento menos provável de ser coberto pelo seguro.

Retirada do tumor

O procedimento cirúrgico usado para remover um tumor será escolhido pelo cirurgião com base no tipo e tamanho do tumor. Outros fatores que influenciam a técnica cirúrgica escolhida para a remoção do tumor incluem: a localização do tumor dentro do corpo; o potencial de recorrência do tumor nesta ou em outra localização do corpo; e, o estágio de desenvolvimento tanto do próprio tumor quanto do câncer subjacente.

Cânceres da pele são geralmente removidos por um corte (excisão) da porção cancerosa da pele, com a ferida fechada por pontos ou deixada para cicatrizar por si mesma. Em casos de cancros de pele grandes, ou de propagação, pode ser necessária uma grande cirurgia envolvendo enxertos de pele ou cirurgias de retalho. Para cânceres de pele na área da face, a cirurgia de Moh com fechamento primário ou de retalho pode ser realizada.

Preparação

A preparação para uma cirurgia reconstrutiva depende do tipo de cirurgia que será realizada. Algumas cirurgias reconstrutivas podem ser realizadas em regime ambulatorial. Estes procedimentos requerem apenas uma anestesia local e muito pouca preparação do paciente além de aconselhamento sobre os riscos, possíveis resultados alcançáveis e alternativas à cirurgia. Outras cirurgias reconstrutivas são consideradas operações de grande porte. Estas requerem hospitalização, uma anestesia geral e um aconselhamento muito mais amplo e discussão de possíveis alternativas.

Medicamentos de prescrição que podem interferir com a realização da cirurgia reconstrutiva devem ser descontinuados aproximadamente duas semanas antes da cirurgia, a menos que o cirurgião aconselhe o contrário. Estes medicamentos incluem quaisquer medicamentos que possam interferir com a anestesia ou que possam aumentar o sangramento. Os medicamentos de venda livre, tais como aspirina e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), não devem ser tomados durante pelo menos uma semana antes da cirurgia, a menos que sejam aprovados pelo médico que irá realizar a cirurgia. Aos pacientes submetidos a cirurgias que requerem anestesia geral será pedido que não comam após a meia-noite antes da cirurgia e que não bebam pelo menos oito horas antes da cirurgia. O objetivo disto é garantir que o estômago esteja vazio enquanto o paciente estiver inconsciente. Caso contrário, o conteúdo do estômago pode acabar nos pulmões, causando complicações com a cirurgia ou a recuperação.

Para procedimentos envolvendo retalhos de pele, o paciente poderá ser solicitado a doar sangue para possível uso em uma transfusão posterior.

No caso de procedimentos de expansão do tecido, o tempo que será necessário para a expansão do tecido depende da quantidade de tecido que deve ser gerado para garantir um fechamento adequado da ferida. Isto pode levar alguns dias ou várias semanas.

A preparação psicológica e emocional é importante na cirurgia reconstrutiva para gerir as expectativas do paciente. O paciente não deve estar à espera de resultados cosmeticamente perfeitos. A compreensão completa das limitações, bem como dos benefícios, desta cirurgia é necessária para um resultado bem sucedido.

Aftercare

O tratamento posterior de um paciente que foi submetido a uma cirurgia reconstrutiva depende da cirurgia, da saúde geral do paciente e do processo de tratamento da ferida. Alguns procedimentos ambulatoriais requerem poucos cuidados pós-operatórios além de um exame de acompanhamento para determinar o sucesso do procedimento. Outros procedimentos podem requerer uma hospitalização prolongada seguida de fisioterapia extensiva. O fumo deve ser evitado, pois pode causar atraso na cicatrização da ferida e maior risco de complicações, incluindo infecção.

Procedimentos envolvendo retalhos ou enxertos de pele requerem uma monitorização cuidadosa nos primeiros dias após a cirurgia para assegurar que a circulação sanguínea adequada está a ocorrer. Ligaduras e tubos de drenagem permanecerão no lugar por pelo menos um dia.

Cicatrizes podem permanecer avermelhadas e levantadas por um mês ou mais e podem causar prurido . Muitas pessoas descobrem que a inflamação ou coceira grave das cicatrizes pós-cirúrgicas é atenuada, ou completamente eliminada, por tratamentos tópicos com vitamina E ou cremes esteróides.

Após a remoção do tumor, muitos pacientes necessitam de tratamentos de acompanhamento e imagens médicas para garantir que o tumor não esteja se desenvolvendo novamente.

Riscos

Os riscos associados a todas as cirurgias reconstrutivas são infecção, sangramento, cicatriz inestética, fechamento inadequado da ferida e reações adversas à anestesia. Complicações associadas à reconstrução dos retalhos das mamas incluem firmeza incomum do tecido gorduroso (necrose gordurosa), perda parcial dos retalhos, coleta de líquidos sob o local do retalho e fraqueza muscular (incluindo hérnias abdominais) no local doador. Para implantes mamários, as complicações incluem a formação de tecido fibroso ao redor de um implante, ruptura ou vazamento do implante, ou movimento do implante do local pretendido.

Resultados normais

O resultado normal de uma cirurgia reconstrutiva é uma paciente que tem uma melhor capacidade de funcionamento e/ou uma melhor imagem corporal como resultado da cirurgia. Um resultado normal depende também dos objectivos e expectativas realistas do paciente. O paciente deve compreender que a sensação e aparência da área reconstruída será melhorada, não totalmente restaurada a um estado não afetado.

Resultados anormais

Um resultado anormal de uma cirurgia reconstrutiva é um paciente que sofre de complicações de saúde duradouras como resultado da cirurgia. Outro resultado anormal é um paciente que sofre uma degradação na capacidade de funcionamento e/ou tem uma perda de auto-confiança causada pela perda de sensação ou cicatrização que pode acompanhar tais procedimentos.

Veja também câncer de mama

Recursos

BOOKS

Berger, Karen J., e John Bostwick III. A Decisão de uma Mulher: Cuidados com os Seios, Tratamento e Reconstrução, 3ª ed. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing, 1998.

Kimberly, Henry A., e Penny Heckaman. The Plastic Surgery Sourcebook (O Guia de Cirurgia Plástica). Lincolnwood: NTC/Contemporary Publishing, 1999.

ORGANIZAÇÕES

American Society of Plastic Surgeons Plastic Surgery Educa tional Foundation. 444 E. Algonquin Rd., Arlington Heights, IL 60005. (888) 4-PLÁSICA. <http://www.plasticsurgery.org>.

A Fundação para a Cirurgia Plástica Reconstrutiva. <http://www.frps.org>.

OUTRO

A Fundação para a Reconstrução Plástica. 23 de Julho de 2001 <http://www.vanhosp.bc.ca/html/women_breast.html>.

Paul A. Johnson, Ed.M.

TERMOS-CHAVE

Cosmetic surgery

Uma forma de cirurgia plástica que é realizada para alterar o tecido normal para melhorar a aparência desse tecido.

Cirurgia de retalho

Um procedimento em que uma porção de tecido vivo é movida de uma parte do corpo de um paciente para outra para restaurar a forma e/ou função para o local alvo.

Cirurgia plástica

Um tipo de cirurgia que é realizada para alterar as características físicas de um paciente. Esta disciplina médica é subdividida em cirurgia estética e cirurgia reconstrutiva.