Câncer anal &Fator de risco
Câncer anal é raro na população em geral, mas aumenta significativamente entre alguns grupos de pessoas, especialmente as infectadas pelo HIV, homens que fazem sexo com homens (HSH), mulheres com cancro do colo do útero, fumadores de tabaco e pessoas imunocomprometidas devido a transplantes de órgãos, uso de esteróides, ou o uso de quaisquer medicamentos que suprimem o sistema imunitário (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). As taxas são especialmente altas entre HSH infectados com HIV e entre homens negros, que têm uma taxa mais alta de infecção por HIV.
Um estudo dos norte-americanos encontrou taxas de incidência de câncer anal por 100.000 pessoas-ano, variando de 131 para HSH infectados com HIV a 46 em outros homens infectados com HIV e 30 em mulheres infectadas com HIV; a incidência em HSH está altamente correlacionada com a epidemia de HIV (GAisa, 2014). Há cerca de 7000 novos casos de câncer anal nos EUA a cada ano e a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 65,7%. Não há rastreio de rotina para a doença, mesmo entre aqueles de alto risco, e não está coberto pelo seguro (nos EUA), como o rastreio para o cancro do colo do útero. Como resultado, o diagnóstico de câncer anal é muitas vezes adiado até que a doença tenha progredido, resultando em uma alta taxa de morbidade que poderia ser evitada (Leeds, 2016). Dados e estudos sobre câncer anal são geralmente focados no carcinoma espinocelular anal (ASCC), o câncer anal mais comum.
Role of HPV in Anal Cancer
Há muita pesquisa na última década sobre ASCC e o Vírus do Papiloma Humano (HPV) sexualmente transmitido. Os cânceres relacionados ao HPV incluem cânceres cervicais, anais, orofaríngeos (boca e garganta), e penianos. Um estudo recente estimou a incidência global de cancros associados ao HPV em 2012 em 630.000 novos casos nesse ano e 35.000 desses casos eram câncer anal (De Martel, 2017). Outro estudo da incidência global de cancro anal por país descobriu que estava a aumentar significativamente em homens e mulheres em nações de maior rendimento como a Austrália, Canadá, Dinamarca, França, Itália, Holanda, Reino Unido e EUA, enquanto que aumentou apenas em mulheres na Colômbia, Estónia, Federação Russa, Eslováquia e Suíça.
O risco de cancro anal é maior entre aqueles que têm uma infecção persistente ou crónica por HPV. O HPV persistente está frequentemente associado à infecção pelo HIV, relações sexuais anais receptivas, múltiplos parceiros sexuais, sexo sem protecção e um historial de cancro genital relacionado com o HPV. Na América do Norte, as taxas de câncer anal são mais altas entre pessoas vivendo com HIV e muito mais altas entre HSH HIV positivos.
Embora a infecção pelo HPV tenha se tornado extremamente comum entre a população em geral, a maioria das pessoas o retira do corpo ao longo do tempo através da resposta do seu sistema imunológico (Shridhar, 2015, CA). Quanto maior a duração de uma infecção por HPV, maior a chance de levar a mudanças celulares chamadas neoplasia intra-epitelial anal (AIN), e mais tarde ao câncer anal. Uma meta-análise concluiu que o HPV de alto risco é a causa do câncer anal. Mas também é provável que a progressão do AIN para o câncer anal esteja associada à imunossupressão. Suspeita-se que a infecção pelo HIV, assim como outras condições imuno-compromissoras, promovem a persistência do HPV indiretamente devido à supressão do sistema imunológico. O CD4 é um tipo de glóbulos brancos ativos na resposta imunológica, e estudos indicam que uma baixa contagem de CD4 em indivíduos HIV positivos é um fator de risco para NNA e câncer anal invasivo.
Principais padrões de rastreamento do câncer anal contínuos
Décadas de rastreamento do teste PAP em mulheres para detectar alterações pré-cancerosas em células cervicais foram diretamente correlacionadas com uma redução significativa no câncer cervical. Nas últimas duas décadas, suspeitou-se que o uso dos testes de PAP anal poderia detectar o AIN da mesma forma, antes que as alterações celulares do epitélio anal progridissem para o cancro. No entanto, as sociedades médicas ainda não estabeleceram padrões para o rastreio do cancro anal; apesar de uma revisão de 2014 por sete agências ter concluído que pode ser benéfico. Padrões práticos por especialistas em doenças infecciosas sugerem que a triagem de displasia anal de indivíduos de alto risco está se tornando comum, mas apenas o Instituto de AIDS do Departamento de Saúde do Estado de Nova York estabeleceu diretrizes formais para a triagem de indivíduos HIV-positivos.
O AIDS Institute recomenda o exame anual de rotina do ânus em todos os adultos infectados pelo HIV e o teste citológico (pap) em pacientes HIV positivos de maior risco, como homens que fazem sexo com homens (HSH), aqueles com histórico de infecção genital e mulheres com displasia cervical ou vulvar (Shrindhar, 2015). O AIDS Institute também se refere a diretrizes atualizadas para pacientes HIV positivos publicadas em maio de 2018 pelo U.S. Department of Health and Human Services (HHS) AIDS Info website, que afirma que a citologia positiva requer acompanhamento com HRA e que as lesões visíveis devem ser biopsiadas. As diretrizes atualizadas do HHS também abordam o tratamento com AIN.
Padrões atuais de tratamento de AIN e câncer anal
Aqueles que diagnosticam e tratam os prestadores de cuidados de câncer anal para distinguir sinais de câncer anal (ou seja, sangramento anorretal, dor e/ou plenitude e incontinência esfincteriana) de sinais similares de hemorróidas e câncer de cólon. As lesões pré-cancerosas de NIA nem sempre são visíveis no exame de rotina e requerem tanto um exame anorretal digital como uma anoscopia de alta resolução (HRA). A ARA requer tanto equipamento especializado como treinamento extensivo que não está disponível em muitas instalações médicas, portanto os pacientes devem ser encaminhados a centros especializados que possam interpretar os testes, realizar a ARA e tratar a AIN. As taxas de recorrência da AIN também justificam uma vigilância pós-tratamento significativa.
Embora a vacina contra o HPV seja atualmente recomendada apenas como imunização preventiva para jovens entre 9 e 26 anos, os ensaios clínicos indicaram que a vacina quadrivalente reduz tanto as lesões genitais quanto a AIN e pode ser eficaz para evitar que a AIN progrida para câncer anal. Alguns estudos indicam que a vacina de 9-valentes contra o HPV pode ser útil na prevenção da recorrência do AIN, especialmente naqueles com risco aumentado de SCCA. Pacientes não vacinados acima dos 26 anos de idade que correm alto risco de câncer anal podem querer perguntar ao seu provedor de cuidados sobre a obtenção da vacina contra o HPV quadrivalente ou a vacina contra o HPV de 9-valentes. Uma vez que se trata de um uso fora do rótulo de ambas as vacinas, pode ser um desafio obter cobertura de seguro de saúde para eles.
Os testes de laboratório daqueles com sintomas de câncer anal devem incluir um hemograma completo, função renal e hepática e estado de HIV. Quando o AIN ou câncer anal for detectado, exames de tórax, abdômen e pélvis devem ser solicitados para excluir doença metastática. A cirurgia radical já não é a primeira opção no tratamento primário dos cancros anais. Lesões pré-cancerosas podem ser tratadas com terapias tópicas e eletrocauterização para preservar a função dos esfíncteres. A excisão local só é aconselhada para tumores escamosos da margem anal e não para os cancros escamosos do canal anal. Os cancros anais mais envolvidos podem requerer uma combinação de cirurgia, quimioterapia e tratamentos por radiação; o padrão de cuidados em 2015 foi a quimiorradiação com Fluorouracil (5FU) e mitomicina (MMC). Aqueles com complicações relacionadas ao HIV, tais como infecções oportunistas, podem precisar da redução da dosagem de MMC (Shridhar, 2015). Veja o site HHS AIDS Info para mais informações sobre o tratamento com AIN.
Câncer analgésico e seu tratamento muitas vezes tem um alto custo psicológico para os sobreviventes. Os efeitos secundários incluem diarreia, náuseas, incontinência fecal, dores nas nádegas, urgência rectal e flatulência, tudo isto pode desencorajar os sobreviventes de voltarem à actividade social e sexual. É necessária uma maior atenção para identificar e intervir com abordagens interdisciplinares durante o seguimento a longo prazo para assegurar uma melhor qualidade de vida aos sobreviventes.
Recomendações para a Prevenção
Cânceral pode ser prevenido. O caminho mais claro para a prevenção é a nova vacina quadrivalente de duas doses contra o HPV, que o CDC recomenda para pessoas de todas as identidades de gênero e orientações sexuais, a partir dos 11 ou 12 anos de idade. Uma vez que se destina a ser administrada antes do início da actividade sexual, pode ser administrada a partir dos 9 anos de idade. A ACIP também recomenda a vacinação até os 26 anos de idade para aqueles que não foram adequadamente vacinados anteriormente, incluindo gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens, pessoas transgêneros e pessoas imunocomprometidas (incluindo aqueles com infecção pelo HIV) (CDC, 2018). Embora seja considerado um uso fora do rótulo da vacina, estudos indicam que ela é eficaz para retardar a progressão do AIN para o câncer anal e, portanto, qualquer pessoa diagnosticada com AIN pode se beneficiar com a vacina.
Barreiras para superar ​​​​​​​​
Existe uma falta de conhecimento entre os médicos e pacientes de grupos de alto risco sobre a prevenção, diagnóstico e tratamento da infecção crônica por HPV, NIF e câncer anal. Para começar, os profissionais de saúde precisam aprender como perguntar aos seus pacientes sobre as suas actividades sexuais, independentemente da orientação sexual declarada ou assumida, para compreender melhor quem está em risco. Além disso, os profissionais de saúde precisam de melhor treinamento para rastrear e tratar aqueles que estão em alto risco e para educar seus pacientes sobre os riscos. As instalações médicas precisam investir no equipamento e treinamento necessários para a anoscopia de alta resolução (HRA). Para isso, a Sociedade Internacional de Neoplasia Anal (IANS) definiu padrões mínimos para serviços e prática clínica na investigação de precursores de câncer anal (Hillman, 2016). Estes padrões oferecem orientação aos profissionais de HRA sobre a criação e implementação de anoscopia de alta resolução, o fornecimento de informações aos pacientes, pessoal, controle de infecção, notas médicas e encaminhamentos de acompanhamento e comunicação com uma equipe de especialistas.
Há necessidade de educação preventiva entre grupos de pacientes de alto risco, como homens que fazem sexo comigo, incluindo como práticas sexuais de alto risco, como relações sexuais anais receptivas e o não uso de preservativos estão associados à infecção persistente por HPV e NIF. Pacientes de todos os gêneros que são HIV positivos, tiveram outros tipos de câncer associados ao HPV ou têm um sistema imunológico suprimido devem ser considerados de alto risco para o AIN e câncer anal. Os testes de Papanicolau Anal e HRA são altamente recomendados para estes pacientes.
National LGBT Cancer Network HPV &Câncer Anal
Dada a alta taxa de doenças sexualmente transmissíveis e câncer anal em HSH, pesquisas adicionais devem examinar as lacunas entre as recomendações e experiências relatadas de homens que fazem sexo com homens, especialmente sobre os esforços dos profissionais de saúde para garantir que HSH sejam oferecidos serviços de saúde sexual recomendados, tais como triagem para DSTs e vacinação contra HPV.
É também necessária mais pesquisa, incluindo estudos de controle randomizados quando possível, que resultarão em uma orientação clara das sociedades médicas sobre triagem e tratamento do câncer anal. Entretanto, médicos e pacientes em risco podem solicitar planos de seguro de saúde para cobrir o exame de Papanicolau Anal e ARA para grupos de alto risco a fim de identificar e tratar a doença em suas fases iniciais.
Como este artigo estava sendo escrito, um novo estudo focado no câncer cervical descobriu que o rastreamento primário para HPV resultou em menos casos e uma taxa menor de condições pré-cancerosas do que o rastreamento citológico tradicional (teste de Papanicolau) (Ogilvie, 2018). Somente pesquisas adicionais sobre o teste do HPV podem avaliar se achados semelhantes podem se aplicar ao AIN e ao câncer anal.