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Abstract

Contexto: O uso de metanfetaminas tem aumentado nos Estados Unidos ao longo das últimas décadas. Da mesma forma, um número crescente de pacientes com trauma está testando positivo para metanfetamina, o que tem impacto nos recursos hospitalares e no tempo de internação, particularmente em unidades de terapia intensiva. O tratamento de pacientes metanfetamínicos positivos não tem sido bem definido na literatura médica.

Métodos: Foi realizada uma pesquisa sistemática na literatura para identificar um algoritmo de tratamento e medicações utilizadas na intoxicação e retirada de metanfetaminas. As diretrizes do PRISMA foram seguidas na busca e classificação da literatura disponível. Os critérios de inclusão foram definidos como. Entretanto, devido à escassez de relatos publicados sobre o assunto, todas as fontes foram inicialmente revisadas.

Resultados: A pesquisa bibliográfica resultou em 329 publicações, das quais 22 foram incluídas nesta revisão sistemática da literatura. Um total de x ensaios clínicos aleatórios e x modelos animais preencheram os critérios de inclusão. Não foi identificado um algoritmo de tratamento proposto para o manejo da retirada de metanfetaminas. Um consenso sobre o tratamento de pacientes metanfetamínicos positivos não existe atualmente na literatura. Poucos medicamentos mostraram qualquer eficácia clínica no tratamento da retirada de metanfetaminas. No entanto, alguns medicamentos indicaram potenciais benefícios em modelos animais. Mais prominentemente, n-acetilcisteína, bupropiona e dextroanfetamina, podem ser benéficos para o uso no manejo agudo e a longo prazo da retirada de metanfetaminas.

Limitações: A maior limitação foi a falta de estudos disponíveis de Nível I, II e III na literatura médica. Os relatos que são publicados incluem principalmente experiências subjetivas.

Conclusões: A atual epidemia de metanfetaminas afeta os cuidados médicos e os recursos dos centros de trauma nos Estados Unidos. Falta um consenso sobre o tratamento de pacientes portadores de metanfetaminas, incluindo agentes medicinais e o momento de sua administração. Estudos adicionais são necessários para identificar um algoritmo de tratamento eficaz.

Palavras-chave

metanfetamina, abstinência, tratamento, nutrição

Contexto

Segundo a Administração de Abuso de Substâncias e Serviços de Saúde Mental (SAMHSA), houve um aumento significativo do uso de metanfetaminas em todo o país. A metanfetamina é uma droga psicoestimulante que pode prejudicar drasticamente o julgamento, levando a conduta violenta, comportamento de risco e um aumento da taxa de lesões intencionais ou não intencionais. Pacientes com traumatismo que testam positivo para metanfetamina estão envolvidos principalmente em acidentes de veículos motorizados, agressões contundentes e ferimentos de bala. Aqueles que sofrem uma lesão enquanto sob os efeitos de metanfetaminas têm maior probabilidade de serem admitidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI) e estão sujeitos a um maior número de procedimentos diagnósticos em comparação aos pacientes com metanfetaminas negativas . Swanson documentou maiores taxas de laparotomia em pacientes metanfetamínicos positivos devido a desafios na obtenção de um exame físico confiável .

De 2003 a 2005, as taxas de admissão de pacientes metanfetamínicos positivos em centros de trauma aumentaram em quase 70%. Curiosamente, pacientes com traumas metanfetamínicos positivos tendem a ter escores de gravidade geral de lesão (ISS) mais baixos, mas uma permanência hospitalar mais longa e um custo geral de atendimento mais alto do que os pacientes com traumas metanfetamínicos negativos. O uso de metanfetaminas em pacientes com trauma resulta em maior utilização de recursos que não é proporcional à gravidade da lesão .

As recomendações clínicas atuais para o tratamento da retirada de estimulantes como as metanfetaminas são limitadas. As recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) incluem alívio sintomático com líquidos intravenosos, diazepam para agitação e transferência para instalações psiquiátricas para agitação extrema. A transferência de pacientes traumatizados para psiquiatria hospitalar por complicações relacionadas ao uso de metanfetaminas nem sempre é viável. O tratamento de pacientes submetidos à retirada de metanfetaminas muitas vezes requer o uso de restrições e sedação química potente. Falta um algoritmo de tratamento universalmente aceito para a intoxicação e dependência por metanfetaminas. A demanda por tratamento da dependência de metanfetaminas aumentou oito vezes de 1992 a 2005. Entretanto, na última década, essa demanda aumentou especificamente nos centros de trauma. Nosso grupo de trabalho tentou estabelecer um consenso na literatura e identificar protocolos de tratamento e recomendações específicas para pacientes traumatologistas com dependência de metanfetaminas.

Métodos

Uma abordagem baseada no PRISMA foi utilizada nesta busca da literatura. A escassez de relatos publicados levou à consideração de todas as fontes disponíveis com base na relevância. A pesquisa foi realizada através do PubMed, usando as frases-chave “metanfetamina & tratamento”, “metanfetamina & doença mental”, “metanfetamina & amantadina”, “toxicidade da metanfetamina”, “retirada de metanfetamina”, “protocolo de retirada de álcool da metanfetamina”, “tratamento de retirada de metanfetamina”, “metanfetamina e suplementos”, e “metanfetamina e nutrição”. Todos os estudos escritos em inglês foram selecionados com base em uma revisão do título e do resumo. Foram filtrados os estudos que se concentraram no tratamento de pacientes traumatologistas metanfetamínicos positivos. Independentemente da data de publicação, todos os estudos foram considerados. Os estudos foram ainda categorizados em relatos de casos, modelos animais, ensaios clínicos e revisões de literatura.

Resultados

Nossa pesquisa bibliográfica rendeu 276 estudos para as palavras “methamphetamine withdrawal treatment”, dos quais 22 foram selecionados com base em nossa abordagem de seleção. Um algoritmo de tratamento para o manejo médico da intoxicação e retirada de metanfetaminas não foi identificado. Não foram identificadas indicações para o tratamento dos sintomas de abstinência com agentes medicinais ou admissão hospitalar, tais como sinais vitais limiares ou sintomologias específicas. Não existe atualmente um consenso na literatura sobre o tratamento de pacientes metanfetamínicos positivos e poucos medicamentos têm demonstrado eficácia clínica. A maioria dos agentes que têm sido estudados não são superiores ao placebo no tratamento da retirada de metanfetaminas. Os medicamentos que demonstraram alguma eficácia clínica não foram corroborados em grandes estudos de acompanhamento. Os modelos animais disponíveis relatados na literatura mostram potencial, porém estes não avançaram para aplicações em ensaios clínicos.

Discussão

Esta revisão sistemática da literatura teve como objetivo identificar um consenso de tratamento e medicamentos utilizados na intoxicação e retirada de metanfetaminas, especificamente em pacientes com trauma. Um consenso amplamente aceito em relação ao tratamento de pacientes portadores de metanfetaminas positivas e de abstinência não existe atualmente na literatura. Poucos medicamentos têm demonstrado qualquer eficácia clínica no tratamento da abstinência de metanfetaminas e há apenas um número limitado de ensaios aleatórios disponíveis sobre este tópico. Entretanto, identificamos estudos clínicos mostrando resultados promissores para o manejo médico agudo de pacientes portadores de metanfetaminas.

N-acetilcisteína (NAC), um fármaco usado para tratar overdose de acetaminofen e toxicidade por contraste intravenoso, também foi encontrado para diminuir o desejo por metanfetaminas. Em um estudo randomizado controlado e duplo-cego, pacientes recebendo 1200 mg por dia de CNA oral durante um período de quatro semanas tinham diminuído o desejo por metanfetamina em comparação ao placebo (P<0,001) . Esta droga pode se mostrar útil no cenário agudo.

Bupropion, um inibidor da recaptação de dopamina usado para tratar a depressão e a dependência de nicotina, é considerado para aumentar as concentrações sinápticas de dopamina. O uso crônico de metanfetaminas resulta em baixo tônus dopaminérgico . Um ensaio randomizado e controlado por placebo de bupropiona na dependência de metanfetaminas descobriu que 150 mg de BID de bupropiona oral aumentou a abstinência de metanfetaminas em usuários baixos a moderados . A bupropiona é bastante bem tolerada, com efeitos colaterais limitados de insônia, boca seca e náusea. Em um estudo com 151 pacientes, a bupropiona também demonstrou produzir diferenças quase estatisticamente significativas na abstinência de metanfetaminas quando comparada a um placebo (p=0,09) , possivelmente levando a uma diminuição da reincidência em um ambiente ambulatorial.

Modafinil é um potenciador de glutamato que produz muitos efeitos contraditórios da retirada de estimulantes, tais como aumento de energia, atenção, vigília e locomoção, enquanto melhora o humor e reduz o apetite . Pacientes dependentes de cocaína que foram tratados com modafinil relataram menor uso (p=0,03) quando comparados a um grupo placebo . Aplicando isto ao uso de metanfetaminas, a droga pode auxiliar na disforia característica da retirada de metanfetaminas. Modafinil também pode diminuir o desejo por metanfetamina enquanto melhora a cognição geral e está atualmente sendo investigado em vários estudos clínicos.

Dextroanfetamina também tem mostrado algum benefício em diminuir o desejo por metanfetamina e sintomas de abstinência . Pesquisadores têm usado 60 mg de dextroanfetamina de liberação prolongada oral durante um período de 8 semanas para alcançar esses resultados. A dextroanfetamina pode desempenhar um papel na recuperação e reabilitação de um paciente lesionado através de um mecanismo semelhante ao da bupropiona.

Gamma-vinyl GABA (GVG), um antiepiléptico que previne a quebra do GABA, tem mostrado eficácia na manutenção da abstinência da metanfetamina . Em um estudo de avaliação da abstinência, 16 dos 18 participantes que completaram o estudo de 9 semanas testaram negativo para metanfetamina e cocaína. GVG foi iniciado a 500 mg duas vezes ao dia para os dias 1-3 e aumentou para 1,5 g uma vez ao dia para os dias 4-7 e 2 g uma vez ao dia para os dias 8-14. No dia 15, os sujeitos foram colocados em 3 g uma vez ao dia durante 4 semanas, e depois cónicos a zero durante as 3 semanas seguintes, num total de 137 gramas durante todo o estudo. Embora GVG esteja associado a alterações na acuidade visual, não foi observado no estudo .

Antipsicóticos também foram propostos para auxiliar no manejo da retirada. Em um estudo, a risperidona foi administrada a 3,6 mg/dia e resultou em diminuição do uso de metanfetaminas e melhora significativa do funcionamento motor fino após 30 dias (p = 0,001) . Medicamentos antipsicóticos podem controlar sintomas como irritabilidade, agitação, depressão, aumento do sono, aumento do apetite, e dores musculares. Os antipsicóticos demonstraram resolver estes sintomas dentro de uma semana após a descontinuação de estimulantes como as metanfetaminas . Isto dá suporte aos antipsicóticos com potencial uso em pacientes traumatizados com internação hospitalar prolongada.

Rivastigmina é um inibidor da acetilcolinesterase estudado para uso em pacientes portadores de metanfetaminas positivas. A acetilcolina tem sido associada aos efeitos de reforço e ativação psicomotora da metanfetamina, portanto, um inibidor da acetilcolinesterase pode diminuir tais comportamentos. Rivastigmina tem reduzido os aumentos associados à metanfetamina na pressão arterial diastólica e sentimentos de ansiedade auto-relatados, bem como o desejo por mais drogas .

Outros agentes têm eficácia limitada no tratamento de pacientes com metanfetamina positiva. A mirtazapina tem se mostrado bem tolerada em um estudo, embora os participantes tenham relatado mialgia com mais freqüência do que aqueles tratados com modafinil. De notar que o modafinil causou menos perturbações do sono do que a mirtazapina. Outro estudo sobre a mirtazapina revelou que ela pode diminuir a ansiedade e a hiperarose causada pela retirada de metanfetaminas; no entanto, outras investigações não conseguiram duplicar esses resultados. A mirtazapina não mostrou nenhum benefício significativo no manejo de pacientes usuários de cocaína/metanfetamina .

Ondansetron, um antagonista dos receptores 5-HT3 e modulador da dopamina corticomesolimbic, funciona através de sua baixa afinidade com os receptores de dopamina e tem mostrado benefícios potenciais em ambientes ambulatoriais. Alguns dados de uma investigação baseada em animais sugerem que a combinação de ondansetron com pergolida, um receptor de dopamina baseado em ergolina, pode servir como um tratamento útil para o abuso de metanfetaminas, reduzindo as taxas de recidivas. A sertralina, um inibidor seletivo de recaptação de serotonina, provou ser útil em certa medida. Quando combinada com o manejo de contingência, a sertralina permitiu que mais pacientes se abstenham de metanfetaminas quando comparados a pacientes tratados apenas com sertralina. O manejo de contingência envolve a recompensa do bom comportamento e a implementação de condicionamento e reforço operante, que pode ser usado para apoiar os toxicodependentes. Entretanto, em pacientes com sintomas de depressão, a sertralina não teve um resultado melhor quando comparada ao placebo, e na verdade resultou em maior uso de metanfetaminas e recidivas mais frequentes (p<0,05) .

Lobeline pode ser muito útil para o tratamento de abusadores de estimulantes, incluindo os de metanfetaminas. Pode interagir e estimular o transporte vesicular de monoamina (VMAT), bem como o transporte de dopamina de superfície celular (DAT), que são ambos locais de acção das metanfetaminas. A lobeline tem sido usada há muito tempo para ajudar na cessação do tabagismo e tem um baixo potencial de abuso. Um estudo mostrou que a lobeline induziu a liberação de dopamina em células de mamíferos expressando as proteínas de transporte de dopamina DAT e VMAT-2. Em usuários de metanfetaminas, a liberação de dopamina pode reduzir a ânsia geral por dopamina .

Memantina, um antagonista não competitivo do receptor N-metil-D-aspartato (receptor de glutamato NMDA), foi usado em um estudo de 2010 com ratos intoxicados por metanfetaminas.

Este estudo descobriu que a memantina inibiu o comportamento acionado por metanfetaminas e reverteu a ansiedade geral . Os efeitos adversos da metanfetamina podem ser potencialmente tratados com memantina na tentativa de prevenir déficits cognitivos.

Estudos anímicos fornecem uma infinidade de informações sobre certos tratamentos medicamentosos para a retirada de metanfetaminas. Por exemplo, um estudo testou a utilidade do propofol em ratos intoxicados com metanfetaminas e encontrou redução do estresse oxidativo cerebral e inchaço e melhora da função mitocondrial. Outro estudo mostrou o papel protetor da melatonina na barreira cerebral do sangue em respostas inflamatórias induzidas por metanfetaminas . Mais ensaios clínicos serão necessários para investigar o potencial dessas drogas para o tratamento da abstinência de metanfetaminas.

Limitações

Esta pesquisa sistemática da literatura foi limitada pela escassez de estudos de nível I, II e III sobre o tratamento da intoxicação e abstinência de metanfetaminas.

Conclusão

Esta revisão sistemática da literatura não revelou um consenso sobre o tratamento de pacientes portadores de metanfetaminas positivas no ambiente hospitalar. Entretanto, vários agentes têm demonstrado potencial benefício clínico e podem ser considerados para uso no tratamento desta desafiadora população de pacientes. A gestão no cenário agudo deve visar o desejo, a descompensação, a capacidade e a agressão. Com base na literatura atual, a N-acetilcisteína a 1200 mg/dia parece ser uma opção razoável. A dextroanfetamina de liberação sustentada por via oral a 60 mg pode ser usada para sintomas de abstinência. O tratamento de longo prazo com bupropiona de liberação sustentada 150 mg duas vezes ao dia pode ser iniciado após a alta hospitalar, se houver acompanhamento adequado para monitorar seus efeitos. É necessária mais investigação antes que qualquer recomendação possa ser feita em relação ao uso potencial de outros medicamentos como modafinil, risperidona, rivastigmina, e GVG. Em geral, o abuso de substâncias é um problema em rápida expansão que afecta a nossa população. Estudos mais bem projetados são necessários para formular um consenso claro em relação ao manejo e tratamento adequados de pacientes portadores de metanfetaminas positivas que requerem internação hospitalar.

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