Abstract
Aims To analyse decision-making in elderly patients with severe, symptomatic aortic stenosis (AS).
Conclusion Surgery was denied in 33% of elderly patients with severe, symptomatic AS. A idade avançada e a disfunção do VE foram as características mais marcantes dos pacientes aos quais foi negada a cirurgia, enquanto a comorbidade teve um papel menos importante.
Introdução
Estenose aórtica (AS) é a doença valvar mais freqüente nos países ocidentais, onde sua prevalência aumenta de forma constante com a idade.1,2 As indicações para substituição da valva aórtica (RVA) estão bem definidas nas diretrizes e há um consenso de que a intervenção deve ser recomendada em pacientes com AS grave e sintomática.3 A decisão de operar levanta problemas específicos nos idosos, em particular, devido ao aumento da mortalidade e morbidade operatória.4-17 No entanto, pouco se sabe sobre a proporção de pacientes idosos com AS a quem é negada a intervenção e, em particular, as razões que levam a contra-indicá-la.17-19
Para abordar esta questão, utilizamos os dados do Euro Heart Survey sobre doença cardíaca valvular, cujo objetivo foi avaliar as práticas contemporâneas na Europa. Uma característica importante desta pesquisa prospectiva foi incluir pacientes consecutivos, independentemente da decisão terapêutica. Isto permitiu avaliar a proporção de pacientes com AS grave, sintomático, aos quais foi negada cirurgia e comparar suas características e resultado de 1 ano com aqueles nos quais foi tomada a decisão de operar.
Métodos
População estudantil
O Euro Heart Survey sobre doença cardíaca valvular foi realizado entre abril e julho de 2001 em 92 centros de 25 países europeus e incluiu 5001 pacientes. Detalhes sobre inclusão e coleta de dados foram previamente descritos.2 O AS isolado foi definido por uma velocidade aórtica máxima avaliada pelo ecodopplercardiograma ≥2.5 m/s sem doença valvar associada significativa, ou seja, regurgitação aórtica ou mitral mais do que grau 2/4 ou estenose mitral com área valvar ≤2 cm2.
O AS isolado foi encontrado em 1197 pacientes, entre os quais 408 tinham a idade de ≥75. Destes, 284 tinham SA grave, como definido por uma área valvar ≤0.6 cm2/m2 de superfície corporal e/ou um gradiente aórtico médio ≥50 mmHg. Setenta e oito pacientes tinham um gradiente aórtico médio <50 mmHg e uma área valvar >0,6 cm2/m2 de área de superfície corporal. Não havia gradiente médio nem área valvar aórtica disponível em 46 pacientes.
Situação funcional ausente em um paciente, 26 estavam assintomáticos, 41 estavam na classe II da NYHA e não apresentavam angina e 216 apresentavam sintomas graves, ou seja isoladamente ou em combinação: dispneia NYHA classe III em 105 pacientes (49%), classe IV em 35 (16%), e angina de peito em 147 (68%) (Figura 1).
Estes 216 pacientes idosos apresentando AS grave isolado e sintomas graves formam a base do presente estudo. Vinte e nove (13%) foram recrutados nos ambulatórios, 127 (59%) nos departamentos de cardiologia médica e 60 (28%) nos departamentos de cirurgia cardíaca. O acompanhamento começou a partir da data de inclusão na pesquisa. O acompanhamento de um ano foi disponível em 190 dos 216 pacientes (88%).
Análise estatística
As variáveis quantitativas foram expressas como média±desvio-padrão. As características dos pacientes foram comparadas conforme a decisão de operar ou não foi tomada pelo médico assistente. Os fatores preditivos da decisão de não operar foram analisados comparando-se as características dos pacientes relacionadas à demografia, fatores de risco, comorbidade, sintomas e investigações, conforme listado na Tabela 1. As definições de fatores de risco e comorbidades estão detalhadas no apêndice. As comorbidades foram analisadas individualmente e combinadas utilizando o índice de comorbidade de Charlson.20 Como o objetivo do Euroscore é avaliar o risco da cirurgia, calculamos o Euroscore como se todos os pacientes tivessem sido submetidos à cirurgia valvar, permitindo assim avaliar o risco global da cirurgia, independentemente da decisão real.21 Comparações univariadas utilizaram o teste t de Student não pareado para variáveis quantitativas e o teste χ2 para variáveis qualitativas.
Dois modelos multivariados foram elaborados para estimar os respectivos pesos de características cardíacas e não cardíacas na decisão de operar. No primeiro modelo, as comorbidades foram combinadas utilizando o índice de comorbidade de Charlson, no segundo modelo foram incluídas comorbidades separadas listadas na Tabela 1.
Variáveis com P<0,25 foram inseridas em cada modelo logístico multivariável. As variáveis quantitativas incluídas nos modelos multivariáveis foram transformadas em variáveis qualitativas, cujos pontos de corte foram escolhidos de acordo com a progressão do risco na análise univariável. As variáveis foram selecionadas utilizando um procedimento retroativo com um limiar de P=0,05, exceto para o índice de comorbidade de Charlson que foi forçado no modelo.
A sobrevivência de um ano foi analisada utilizando o método de Kaplan-Meier. A análise univariada dos fatores preditivos de mortalidade em 1 ano utilizou um modelo de Cox. Variáveis com P<0,25 foram inseridas em um modelo Cox multivariável e selecionadas por um procedimento retrospectivo com um limiar de P=0,05, exceto pela variável “decisão de operar” que foi forçada no modelo. A suposição da hipótese de risco proporcional foi verificada graficamente. Todos os testes foram realizados em duas faces. Um valor de P<0,05 foi considerado significativo. A análise foi realizada com o software estatístico SAS (SAS Institute Inc. release 8.2).
Resultados
Características do paciente
Análise da decisão terapêutica
A cirurgia foi decidida contra pelo médico assistente em 72 pacientes (33%). A decisão de operar foi tomada em 144 pacientes (67%): 100 foram submetidos a RVA durante o período de estudo em um centro participante do Euro Heart Survey e 44 foram agendados para intervenção, 36 dos quais em lista de espera com duração média de 6,1±2,7 semanas (variação de 3-12).
Em análise univariável, os pacientes em que a intervenção foi decidida contra pelo médico assistente eram mais idosos, tinham mais freqüentemente disfunção neurológica, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e disfunção ventricular esquerda (VE) do que os pacientes em que foi tomada a decisão de operar (Tabela 1). O índice de comorbidade de Charlson foi maior nos pacientes nos quais a intervenção foi decidida contra (Tabela 1). A decisão de operar de acordo com a idade, fração de ejeção do VE e índice de comorbidade de Charlson estão detalhados nas Figuras 2-4. Não houve diferença significativa entre as quatro regiões européias quanto à proporção de decisão de operar, que foi de 65% na Europa do Norte, 57% na Europa Oriental, 73% na Europa Ocidental e 63% na Europa Mediterrânea (P=0,35). A cirurgia não foi decidida em sete pacientes (10%) devido à recusa do paciente.
Na análise multivariada, os dois fatores significativos ligados à decisão de não operar foram a idade mais avançada e a fração de ejeção mais baixa do VE, enquanto o índice de comorbidade de Charlson não alcançou significância estatística (Tabela 2). Ao incluir comorbidades individuais ao invés do índice de comorbidade de Charlson na análise multivariável, os três fatores significativamente ligados à decisão de não operar foram idade maior, fração de ejeção menor do VE <50% e disfunção neurológica (Tabela 3).
Dos 100 pacientes que foram submetidos à RVA durante o período de estudo em um centro participante do Euro Heart Survey, cinco (5%) morreram no período pós-operatório (30 dias). O Eurocore médio foi de 8,0±1,7 nos pacientes que sobreviveram versus 9,4±2,6 nos pacientes que morreram no pós-operatório (P=0,076). Uma bioprótese foi utilizada em 93 pacientes e uma prótese mecânica em sete. Um procedimento associado foi realizado em 41 pacientes, foi a revascularização do miocárdio em 37 e a substituição parcial da aorta ascendente em cinco (ambos os procedimentos em um paciente). Não houve casos de valvuloplastia da aorta balão.
Resultado de um ano
Dos 72 pacientes em que a decisão inicial não foi de operar, quatro foram submetidos à RVA subsequente após 1-9 meses.
A sobrevida de um ano foi maior nos 144 pacientes que tiveram decisão de operar do que nos outros 72 (90,4±2,6 vs. 84,8±4,8%, P=0,057). Na análise multivariada, a decisão de operar não esteve associada à sobrevida em 1 ano (P=0,94) e os três preditores significativos de mortalidade em 1 ano foram um índice de comorbidade de Charlson mais elevado, gênero masculino e classe funcional classe IV da NYHA (Tabela 4).
Discussão
Este estudo pan-europeu contemporâneo é o primeiro estudo prospectivo, que foi especificamente concebido para avaliar o manejo de pacientes com doença cardíaca valvular em uma ampla gama de centros. Um terço dos pacientes idosos com AS grave e sintomático foi negada a cirurgia pelo médico assistente. Os pacientes em que a intervenção foi decidida contra eram mais idosos e, mais freqüentemente, tinham fração de ejeção do VE <50% e comorbidades. Entretanto, os resultados da análise multivariável sugerem que a idade e a função do VE têm um peso maior na decisão de operar do que a combinação de co-morbidades. Ao considerar as comorbidades individualmente, a disfunção neurológica foi a única associada à decisão de não operar.
População
A presença de centros de atenção primária e a inclusão de pacientes de ambulatórios, bem como de enfermarias médicas e cirúrgicas, permitiu considerar um amplo espectro de pacientes idosos com SA e reduzir o viés de seleção. Optamos deliberadamente por considerar apenas pacientes que tinham AS grave associados a sintomas graves, ou seja, pacientes para os quais existe uma indicação clara de cirurgia de acordo com as diretrizes.3 Fatores de risco cardiovascular e comorbidades foram freqüentemente associados. Os pacientes foram tratados em um estágio relativamente avançado de sua doença, como atestam os 24% que apresentavam insuficiência cardíaca congestiva e o uso frequente de terapia médica.
Decisão contra cirurgia: freqüência e características dos pacientes associados
A tomada de decisão é particularmente complexa nos idosos que representam uma população heterogênea, resultando em uma ampla faixa de risco operatório, bem como expectativa de vida, de acordo com as características individuais do paciente cardíaco e não-cardíaco.
No Euro Heart Survey, apesar dos graves AS e sintomas graves, a intervenção foi negada em até 33% dos pacientes. Na única outra série que abordou esta questão, o número correspondente foi de 41% em pacientes com idade >70 com AS e sintomas graves.17 Além das características dos pacientes, a proporção de pacientes nos quais é tomada a decisão de não operar também é influenciada pelos padrões de encaminhamento e poderia ser maior na prática geral.
Para analisar a tomada de decisão, optamos por comparar características objetivas dos pacientes, ao invés de razões dadas pelo médico assistente para limitar o componente subjetivo na avaliação dos pacientes. As duas características mais marcantes dos pacientes aos quais foi negada a cirurgia foram a idade avançada e a disfunção do VE. A idade e a disfunção do VE estão associadas a um risco operatório aumentado e a um mau resultado tardio após a cirurgia, o que pode explicar a relutância em operar esses pacientes. Entretanto, a tomada de decisão deve basear-se não apenas na estimativa do risco operatório, mas também na estimativa da relação risco-benefício, exigindo que o resultado após a cirurgia seja comparado com a evolução espontânea.
A idade é um forte preditor de risco operatório e de baixa sobrevida tardia em cirurgia cardiovascular, em particular, no caso do AS.15,21-25 Entretanto, a idade não é um preditor de mau resultado tardio quando se considera a sobrevida relativa, ou seja, quando comparada com a sobrevida esperada em uma população com idade compatível.4,12,26 Esses achados levaram as diretrizes a afirmar que a idade per se não é uma contra-indicação à troca valvar e que a decisão depende de muitos fatores.3
A diminuição da fração de ejeção do VE é um preditor de mortalidade operatória em cirurgia cardiovascular e em certas séries estudando idosos com AS.6,9,15,21 Entretanto, o aumento do risco operatório é mais acentuado em pacientes que apresentam disfunção ventricular grave, como a fração de ejeção do VE <30%, o que raramente foi encontrado no presente estudo. Por outro lado, estudos sobre história natural têm apontado que a insuficiência cardíaca congestiva e a disfunção do VE são fortes preditores de mau resultado em pacientes não operados com AS17,27,29 e pacientes com disfunção do VE parecem derivar de um benefício particular da cirurgia17,19. Portanto, no presente estudo, a diminuição na proporção de decisões para operar em pacientes com fração de ejeção do VE entre 30 e 50% não é fundamentada pela análise da relação risco-benefício nem apoiada pelas diretrizes.3
De acordo com o julgamento clínico, é mais provável que a cirurgia seja negada em pacientes muito idosos ou com disfunção grave do VE. No entanto, houve muito poucos pacientes com idade >90 ou com fração de ejeção do VE <30% na presente série.
Comorbidades são freqüentes em idosos e devem afetar a análise risco-benefício porque influenciam a expectativa de vida independentemente da doença valvar, assim como o risco operatório e o resultado tardio após a RVA. A combinação de comorbidades também é um forte determinante do risco operatório.21,23,24
Como esperado, a proporção de pacientes nos quais foi tomada a decisão de operar diminuiu para níveis mais elevados do índice de comorbidade de Charlson. Entretanto, não mais esteve significativamente associada à decisão terapêutica em análise multivariável, sugerindo que a idade e a função do VE foram determinantes mais fortes da escolha do que as comorbidades. Quando considerada individualmente, a única comorbidade associada à decisão de não operar foi a disfunção neurológica. A insuficiência renal ou doença pulmonar obstrutiva crônica é um preditor de expectativa de vida, bem como de mortalidade operatória, em particular no AS em idosos, mas não foram associadas à decisão de não operar na presente série.9,10,14
A doença coronariana é uma comorbidade particular. Ela aumenta o risco operatório, mas seu peso na decisão de operar não pode ser avaliado objetivamente porque a realização da angiografia coronariana está intimamente ligada à decisão de operar.4,5,8,13 Isto leva a um viés óbvio na avaliação da prevalência da doença coronariana em pacientes não operados.
Nossos achados da prática observada são consistentes com uma análise usando uma abordagem diferente baseada em vinhetas de caso descrevendo diferentes perfis de pacientes.18 Idade e função do VE foram os fatores mais importantes da decisão de operar ou não em pacientes idosos com AS para a maioria dos cardiologistas questionados, enquanto a comorbidade desempenhou um papel menos importante.
Escores multivariados estimando a mortalidade operatória podem ser úteis na tomada de decisão nesta população heterogênea em particular. Entretanto, tais escores têm limitações quando se tenta analisar as decisões terapêuticas. O Euroscore inclui variáveis relacionadas ao tempo e às modalidades da cirurgia, e a comparação do Euroscore entre pacientes operados e não operados, ou seja, a comparação do risco estimado da cirurgia, precisa considerar que todos os pacientes teriam sido submetidos à cirurgia valvar. A força do índice de comorbidade de Charlson é que ele é uma avaliação global e validada do impacto das comorbidades, que estão frequentemente associadas nos idosos. Nenhum sistema de pontuação permite que o resultado espontâneo seja ponderado em relação ao resultado da cirurgia. Finalmente, o valor preditivo dos escores pode ser menor em casos específicos, como pacientes operados para SA ou idosos.25 Isso explica porque as diretrizes afirmam que não há um método confiável para identificar pacientes idosos que obterão o maior benefício da RVA e que o julgamento clínico continua sendo o principal determinante da decisão terapêutica no paciente individual.3 A recusa do paciente foi raramente mencionada como motivo para decidir contra a RVA. Embora a preferência do paciente contribua para a decisão terapêutica, isto provavelmente será influenciado pelo médico responsável.
Desfecho Paciente
Neste levantamento, incluindo um grande número de centros, a mortalidade operatória foi relativamente baixa (5%) dado o perfil de risco do paciente, como relatado em certas séries.10,11,17 A sobrevida de um ano estava na alta faixa de resultados relatados em pacientes idosos não operados com RVA.17,19,28,29 Isso pode estar parcialmente relacionado à inclusão de pacientes de clínicas ambulatoriais, pois as séries que compreendem apenas pacientes hospitalizados têm maior probabilidade de selecionar pacientes com doenças mais avançadas.
Na análise multivariável, a decisão de operar não estava mais ligada ao resultado e os fatores preditivos eram consistentes com as séries cirúrgicas.9,10,14,22 Esta é uma ilustração dos fatores de confusão entre a decisão pela cirurgia e as características do paciente, pois os pacientes não operados têm um perfil clínico pior. Isso contribui para um pior desfecho, como atestado pelo forte valor preditivo do índice de comorbidade de Charlson. Além disso, o seguimento de 1 ano é provavelmente muito curto para perceber o benefício da RVA, porque a sobrevida de 1 ano é parcialmente determinada pela mortalidade operatória, e a maior parte da diferença entre as terapias cirúrgicas e médicas no AS aparece após o primeiro ano.17,19
Limitações do estudo
Tal levantamento observacional não permite avaliar completamente a adequação da decisão terapêutica para um paciente individual. No entanto, esta pesquisa permite pela primeira vez analisar prospectivamente a decisão de cirurgia e colocá-la em perspectiva com características cardíacas e não cardíacas numa população de pacientes idosos com AS grave e sintomática.
Por causa do número de pacientes em cada centro participante, não foi possível ajustar a análise da decisão ou resultado terapêutico em cada centro. Entretanto, não houve diferença significativa quando comparadas as regiões europeias.
A falta de validação externa limita a precisão dos fatores ligados à decisão de não operar. Entretanto, o objetivo do presente estudo não é elaborar um modelo a ser utilizado na prática clínica, mas analisar a tomada de decisão.
Conclusão
Neste levantamento prospectivo, incluindo uma ampla gama de pacientes, a intervenção foi decidida contra em até um terço dos idosos que apresentavam AS grave e sintomático. A análise das características do paciente ligadas à decisão terapêutica sugere que o peso das variáveis cardíacas está sobre-tensionado quando comparado às comorbidades na negação da cirurgia.
Estes achados sublinham dificuldades particulares em relação à tomada de decisão nos idosos, nos quais as diretrizes atuais fornecem recomendações limitadas como conseqüência do baixo nível de evidência da literatura. É improvável que estudos aleatórios sejam conduzidos neste campo, portanto, estudos prospectivos adicionais incluindo quantificação de comorbidades são necessários para permitir que a relação risco-benefício seja melhor avaliada e, portanto, que as diretrizes sejam refinadas.
Acknowledgements
O Euro Heart Survey on valvular heart disease foi financiado por: the European Society of Cardiology, Dutch Heart Foundation, Fédération Française de Cardiologie/Société Française de Cardiologie, Hellenic Cardiological Society, Swedish Heart, e Lung Foundation, European Commission Grant (Infermed/Mansev Project), Toray Medical Company.
Conflito de interesse: nenhum declarado.
Anexo: definições
Fumador: cigarro, charuto, cachimbo.
Hipertensão: diagnóstico previamente feito pelo médico, recebendo medicamentos para baixar a pressão arterial, ou valores conhecidos de pressão arterial de ≥140 mmHg sistólica ou ≥90 mmHg diastólica em mais de duas ocasiões.
Diabetes: nível de glicemia em jejum ≥7 mM/L em mais de duas amostras ou diagnóstico prévio de diabetes, qualquer que seja o tratamento.
História familiar de doença arterial coronária prematura: história de angina de peito, infarto do miocárdio ou morte súbita entre parentes de primeiro grau antes dos 55 anos de idade.
Doença pulmonar obstrutiva crônica: diagnóstico previamente feito pelo médico, ou paciente recebendo broncodilatadores, ou valores de volume expiratório forçado <75% do valor esperado, pO2 arterial <60 mmHg, ou pCO2 arterial >50 mmHg em estudos prévios.
Aterosclerose carotídea: estenose >50%, cirurgia prévia ou planejada.
Aterosclerose de membros inferiores: claudicação, cirurgia prévia ou planejada.
Disfunção neurológica: doença neurológica que afeta gravemente a ambulação ou o funcionamento diário.
Doença arterial coronária: mais de uma estenose >50% do diâmetro dos vasos na angiografia coronária.
Insuficiência cardíaca congestiva: sinal clínico de insuficiência cardíaca congestiva na admissão.
Figure 1 Detalhes da população do estudo.
Figure 1 Detalhes da população do estudo.
Figure 2 Decisão de operar de acordo com a faixa etária.
Figure 2 Decisão de operar de acordo com a faixa etária.
Figure 3 Decisão de operar de acordo com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Figure 3 Decisão de operar de acordo com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Figure 4 Decisão de operar de acordo com as comorbidades.
Figure 4 Decisão de operar de acordo com as comorbidades.
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