Revisão de Paraphilias
Paraphilias são, por definição, preferências sexuais desviantes. Elas são descritas como desviantes ou porque interferem no comportamento sexual diádico e mutuamente satisfatório (por exemplo, o travesti que está desinteressado nas relações sexuais com os parceiros porque realmente só é excitado pelo uso de roupas femininas) ou porque envolvem atividade sexual coercitiva (por exemplo, pedofilia, sadismo sexual). O diagnóstico de uma parafilia pode ser feito por qualquer um de três meios. As pessoas podem ser diagnosticadas como parafílicas quando se auto-relatam tal preferência, embora os pacientes normalmente não ofereçam essa informação voluntariamente, e será necessário um questionamento cuidadoso. Os pacientes podem ser diagnosticados como paraafílicos quando geram um resultado positivo do teste falométrico para o mesmo, a partir de um laboratório de renome com dados publicados ou disponíveis de sensibilidade e especificidade (ver discussão a seguir). As pessoas também podem ser diagnosticadas como parafílicas quando se envolvem em comportamentos que não podem ser razoavelmente contabilizados por qualquer outro diagnóstico psiquiátrico.
Há uma série de paráfilias específicas que foram identificadas. Pesquisas têm mostrado que quando as pessoas sofrem de uma parafilia, elas tipicamente sofrerão de múltiplas paráfilias; em média, um paciente parafílico sofrerá de duas ou três paráfilias, embora uma seja tipicamente a parafilia organizadora central.
Não é possível, em termos práticos, fazer perguntas a um paciente sobre todas as possíveis preferências parafílicas. Sugerimos que, em essência, as paráfilias mais comuns e mais problemáticas ou perturbadoras sejam objecto de investigação de rotina para pessoas que alegadamente se tenham envolvido em comportamentos sexuais incorrectos. Muitas paráfilias tipicamente apresentam distorções cognitivas específicas; sugerimos que, além do interesse sexual, os pacientes sejam questionados sobre a presença ou ausência dessas distorções cognitivas, pois estas se tornarão alvos de tratamento.
As paráfilias são encontradas quase exclusivamente em homens. Quando uma mulher é alegadamente envolvida em comportamento sexual problemático, explicações não parafílicas para esse comportamento devem ser procuradas.
Exposicionismo é definido como uma preferência sexual pela exposição dos genitais. Os exibicionistas normalmente tentarão se envolver neste comportamento de uma forma que possa ser explicada; por exemplo, eles podem mais tarde alegar que estavam urinando em público ao invés de expor seus genitais, ou podem alegar que seus roupões de banho caíram abertos justamente no momento em que abriram a porta da frente. Os exibicionistas normalmente se envolvem neste comportamento frequente e repetidamente. Muitas vezes, a questão crítica para os exibicionistas é observar a expressão facial das suas vítimas. Às vezes, os exibicionistas declaram que gostam de ver surpresa ou choque no rosto de suas vítimas. Outras vezes, eles irão afirmar que a expressão vista no rosto das vítimas foi de admiração pelos órgãos genitais dos exibicionistas. As distorções cognitivas ou distorções que tipicamente acompanham este comportamento incluem a crença de que a vítima ficará impressionada com os órgãos do exibicionista e desejará ter relações sexuais com ele.
Os exibicionistas também podem sofrer de pedofilia; deve questionar o exibicionista quanto à idade e sexo das suas vítimas e deve notar se o exibicionista estava envolvido neste comportamento perto de um parque, parque infantil, escola, etc.
Voyeurismo é definido como uma preferência sexual pela observação dos outros, tipicamente mulheres adultas, envolvidas em actividades íntimas (por exemplo tomar banho, despir-se, ou envolver-se em comportamento sexual). Não raro, os voyeurs também terão interesse na erotismo nas suas várias formas. Eles podem usar tecnologia sofisticada para alcançar seus objetivos e devem ser questionados sobre isso (por exemplo, equipamento de gravação de vídeo instalado em banheiros, câmeras de fibra ótica montadas em sapatos). Uma das questões críticas na avaliação de um voyeur é se o comportamento voyeurístico foi o interesse primário do perpetrador, ou se de fato o voyeur tem um interesse sexual coercitivo subjacente e sua observação oculta das mulheres ocorreu no contexto da preparação para o comportamento sexual coercivo (“planejamento de estupro”).
O papteurismo e o toucheurismo estão relacionados a preferências sexuais não-consensual; o voyeur tem interesse em esfregar seu corpo, tipicamente seus genitais, contra uma vítima não-consensual, geralmente adulta. Tipicamente, o franganista esfregará sua região genital contra o traseiro de uma fêmea adulta, e isto geralmente acontecerá num espaço relativamente apertado, novamente, onde a ação pode ser racionalizada (por exemplo, em um trem de metrô lotado). Os toucheurs têm uma preferência sexual pelo toque sexual não-consensual de outra pessoa, tipicamente uma fêmea adulta. Na maioria das vezes, eles irão, novamente em um espaço apertado ou lotado, escovar a mão contra as nádegas ou os seios de uma fêmea. Uma minoria significativa de sapateiros e toucheurs tem um interesse sexual coercivo subjacente; eles devem ser questionados a respeito disso.
Pessoas que apresentam uma história de doação de roupas femininas podem ter uma desordem de identidade de gênero subjacente ou podem ter fetichismo travesti. Uma revisão da avaliação das pessoas com distúrbios de identidade de gênero está além do escopo deste capítulo. Estas pessoas não sofrem de uma parafilia. Os fetichistas travestis são pessoas cuja preferência sexual envolve masturbação enquanto usam roupas de mulher. Essas pessoas são tipicamente homens heterossexuais, mas geralmente são hipossexuais em termos de relações com os outros. Eles conseguem excitação sexual através da sensação de usar roupas de mulher, frequentemente roupa de baixo, lingerie ou meia-calça. O travestismo pode ocorrer em pessoas que também têm masoquismo ou sadismo; fetichistas travestis devem ser questionados sobre estas parafilias.
Pedofilia é definida como uma preferência sexual por crianças pré-pubescentes. A hebrafilia é definida como uma preferência sexual por crianças pubescentes. A maioria dos pedófilos e hebefílicos prefere menores do sexo oposto; uma minoria significativa preferirá menores do mesmo sexo, e outra minoria significativa será, de fato, bissexual em sua preferência. As pessoas pedófilas e hebefílicas não se envolverão com pouca frequência em atividades que as coloquem em contato com as crianças; devem ser questionadas com relação a atividades vocacionais ou vocacionais, como o envolvimento com os Irmãos Grandes, o movimento escoteiro, a condução de ônibus escolar, acampamentos, creches, organizações juvenis, etc. As distorções cognitivas tipicamente encontradas nos pedófilos ou hebefilos incluem a crença de que a vítima estava interessada, desfrutando ou experimentando prazer sexual como resultado do contato sexual. Pedófilos e hebefílis às vezes relatam que se sentiram controlados ou seduzidos pela criança ou jovem e podem até acreditar que seu comportamento foi útil para a criança. Pedófilos e hebefilos também devem ser questionados quanto às suas relações com mulheres adultas; não raro, essas pessoas procurarão mães solteiras que tenham filhos dentro da faixa etária preferida do pedófilo ou hebefilo, a fim de obter acesso a essas crianças.
As pessoas que se envolvem em violência sexual com mulheres adultas são um grupo heterogêneo. Estes pacientes caem ao longo de um continuum, desde aqueles que ofendem em grande parte por razões de anti-socialidade ou psicopatia, às vezes facilitados ou desinibidos por altos níveis de raiva expressa e/ou intoxicação por substâncias, até pessoas que são fundamentalmente parafílicas. Na medida em que os pacientes que se envolveram em comportamento sexual coercivo com mulheres adultas não têm evidências de anti-socialidade ou psicopatia, devem ser procuradas evidências de uma parafilia subjacente. Algumas distorções cognitivas têm sido observadas em pessoas que se envolvem em comportamento sexual coercivo com mulheres adultas; esses indivíduos tipicamente abrigam atitudes adversas em relação às relações homem-mulher, tendem a evidenciar suspeita substancial e desconfiança em relação às mulheres e suas intenções ou verbalizações, e/ou se envolvem na culpa da vítima (por exemplo, sugerindo que porque a vítima estava usando uma saia curta ou estava fora à noite, ela estava de fato procurando tal interação sexual). No extremo parafílico deste espectro estão pacientes com sadismo sexual (às vezes com necrofilia acompanhada, uma preferência sexual pela interação sexual com uma pessoa falecida). Pessoas que se envolvem em comportamento sexual coercitivo com mulheres adultas devem ser questionadas quanto ao seu interesse no poder e controle sobre suas vítimas e a inflicção de dor, humilhação ou sofrimento. Especificamente, o valor de excitação do acima mencionado deve ser objeto de questionamento; sádicos sexuais às vezes perdem sua ereção quando a vítima experimenta dor, humilhação ou sofrimento insuficientes. Alguns sádicos sexuais irão infligir dor, humilhação ou sofrimento a uma vítima sem se envolverem em qualquer comportamento sexual explícito – eles podem escolher simplesmente masturbar-se com pensamentos de suas ações mais tarde. Os sádicos sexuais também devem ser questionados quanto ao seu comportamento sexual com parceiros “consentidos”; não raro, essas pessoas se envolverão em comportamento sexual com seus parceiros de uma maneira que é descrita pelos parceiros como indevidamente rude ou impessoal. Pessoas com um interesse sexual coercivo ou sádico freqüentemente, por razões que não são claras, favorecem a atividade sexual anal. Não raro, elas também desejam se envolver ou se envolvem em atividades de cativeiro ou afins com parceiros consentidos. O interesse em encadernação, corte, queimadura, penetração e estrangulamento manual ou ligadura também deve ser investigado. Pessoas com interesse necrófilo podem ter um interesse vocacional ou vocacional que as leve a entrar em contato com pessoas falecidas (por exemplo, emprego em funerárias), e isto deve ser avaliado.