Uma mulher de 39 anos de idade apresentou ao meu escritório a queixa principal de uma erupção cutânea entre o dedo grande do pé e o segundo dedo do pé por um período de seis meses. Ela descreveu a coceira como severa em alguns momentos. A paciente notou pequenas bolhas que estourariam e expressariam um líquido claro. Por fim, ela teria escamas de pele onde as bolhas estavam localizadas.
A paciente tinha experimentado cremes de balcão para o pé de atleta e usou um medicamento receitado, ketoconazole (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), que o seu médico de cuidados primários prescreveu. Ela disse que ela só teve uma melhoria mínima. A paciente negou quaisquer erupções cutâneas em outras áreas do seu corpo. Ela negou ter um histórico de psoríase ou eczema.
A sua história médica anterior era notável por dislipidemia e infecções crónicas do tracto urinário. Os seus medicamentos diários incluíam fenofibrato (Tricor, AbbVie) e noretindrone/mestranol (Necon, Watson Pharma). Ela tomava nitrofurantoína (Macrobid, Procter e Gamble Pharmaceuticals) conforme necessário para as infecções do tracto urinário. Ela negou qualquer histórico de asma, febre dos fenos, alergias sazonais ou atopia quando criança. Sua história cirúrgica passada foi notável para uma colecistectomia e redução dos seios. Ela negou o uso de tabaco ou álcool. A paciente era empregada como caixa de banco.
O exame físico revelou uma mulher de 1,80 m e 80 kg que parecia estar de boa saúde. O exame vascular foi notável pelos fortes pulsos de pedal e o rápido enchimento capilar até os dedos dos pés. Seu exame neurológico era normal, com reflexos tendinosos simétricos e profundos iguais, e sensação epicrítica intacta para os dedos dos pés. O exame dermatológico revelou uma erupção cutânea no primeiro espaço da teia do pé direito. O espaço da teia era eritematoso e a umidade estava presente. Estava presente uma fina escala. Um elemento de liquenificação também era visível. O exame ortopédico mostrou uma amplitude de movimento simétrica, sem dor, das articulações do tornozelo, subtalar e midtarsal.
Perguntas-chave a considerar
1. Quais são os diagnósticos diferenciais?
2. Quais são os principais sintomas desta condição?
3. Que factores podem agravar esta condição?
4. Qual é o tratamento adequado para esta condição? 
Respostas às perguntas chave de diagnóstico
1. O diagnóstico diferencial comum de uma erupção interdigital do pé inclui: vesiculobolhosa aguda da tinea pedis, dermatite de contacto/alérgica, psoríase pustulosa, eczema disidrótico e pênfigo vulgar.
2. Estágios agudos incluem vesículas nos ou entre os dedos das mãos e/ou dos pés, prurido grave e possível picada. Casos crônicos podem incluir descamação e escamação da pele, crosta e fissuras da pele. Os casos graves podem incluir infecção secundária por Staphylococcus. Lesões que afectam a região periungual podem causar distrofia das unhas.
3. Solventes e detergentes podem retirar os óleos protectores que permitem que a pele seque.
4. Use uma camada curta de esteróides tópicos e mantenha a pele hidratada.
Uma visão mais próxima do diagnóstico diferencial
Tinea pedis é uma das erupções cutâneas mais comuns no pé. As apresentações típicas incluem a variedade aguda, que é tipicamente molhada com vesículas e bolhas nos espaços da teia. Esta infecção é tipicamente causada por T. mentagrophytes. A fissura da pele nos espaços das teias é comum, especialmente quando há maceração, que tipicamente envolve o terceiro e quarto espaços das teias. O tipo crônico de tinea pedis, que geralmente é causado pelo T. rubrum, é geralmente seco com escamas, fissuras e liquenificação em uma distribuição de mocassins. Embora a tinea pedis possa ocorrer no pé dorsal, as áreas mais comuns afetadas são os dedos dos pés e o pé plantar. A tinea pedis é menos provável que a dermatite de contacto seja simétrica do que a dermatite de contacto.
Dermatite de contacto é uma condição dermatológica em que uma reacção inflamatória ocorre a partir do contacto directo com uma substância. Existem dois tipos de dermatite de contacto. A dermatite irritativa é o tipo mais comum, que é tipicamente causada por ácidos, álcalis, amaciadores de tecidos e solventes. Clinicamente, a dermatite de contato irritante geralmente se parece com uma queimadura solar.
Dermatite de contacto alérgica resulta da exposição a uma substância à qual o corpo tem sensibilidade ou reacção alérgica. Os culpados comuns pela dermatite de contacto alérgica incluem fita adesiva e adesivos, antibióticos tópicos (especialmente neomicina), tecidos, metais (níquel), luvas de borracha/latex, plantas (hera venenosa), e fragrâncias em perfumes, sabonetes e loções.
A erupção cutânea típica que ocorre por dermatite de contato alérgica inclui vermelhidão da pele, e vesículas que choram e crosta. Por outro lado, a dermatite irritante aparece frequentemente como vermelho, seco, rachadura da pele (fissuras). A psoríase é uma condição comum classificada como um distúrbio auto-imune da pele. A psoríase em placas é caracterizada por uma escala prateada numa base eritematosa. A comichão pode ser severa com a psoríase. As áreas mais comuns do corpo para a psoríase incluem o couro cabeludo, cotovelos, joelhos e costas. Pode haver escoriações e crosta da lesão primária. O coçar intenso pode levar a uma liquenificação da pele. A psoríase pustulosa é uma forma invulgar de psoríase. Normalmente, a condição é generalizada (generalizada), mas pode estar presente numa área isolada. Quando se trata de psoríase pustular versus psoríase em placas, a pele é inicialmente seca, vermelha e dolorosa. Podem estar associados sintomas sistémicos de mal-estar, febre e fraqueza muscular. Muitas vezes existe uma doença anterior, como uma infecção ou uma reacção medicamentosa com bloqueadores beta, lítio, ou a retirada de esteróides por via oral ou injectados.
Pemphigus vulgaris é uma condição dermatológica caracterizada por bolhas flácidas da pele e membranas mucosas. As lesões são raramente pruriginosas e podem ser dolorosas. A doença é uma desordem auto-imune causada por anticorpos que atacam o desmoglein 1 e 3. A idade média de início é tipicamente entre 50 e 60 anos de idade. As áreas mais comuns de predilecção incluem o tronco, áreas intertriginosas, pescoço e cabeça. 
As coisas a considerar ao fazer o diagnóstico neste caso particular são que o paciente falhou nos tratamentos antifúngicos, a erupção é unilateral, há bolhas e escamação da pele, e há comichão intensa. Uma dermatite de contacto ou alérgica é menos provável que seja a causa neste caso, devido à apresentação unilateral. A tinea pedis vesiculobolhosa é um diagnóstico mais favorável devido à apresentação unilateral e vesiculosidade da pele. No entanto, ela falhou a terapia antifúngica. Lesões pemphigus vulgaris raramente são associadas com prurido, mas podem ser dolorosas. As lesões tendem a ser bolhas maiores com aspecto flácido. A psoríase pustulosa é rara. As lesões tendem a parecer vesículas/blisters brancas e com bolhas. A pele tende a ser seca, não molhada. Pode haver dor versus prurido.
Eczema disidrótico é o diagnóstico correcto neste caso. O eczema disidrótico é também conhecido como pompholyx. Este é um tipo comum de eczema das mãos e dos pés. A causa exacta é desconhecida. As fases agudas incluem vesículas nos dedos ou entre os dedos das mãos e/ou dos pés. Pode haver sintomas de picada, mas tipicamente a condição está associada a prurido grave. Em casos crónicos, pode haver descamação e escamação da pele, crosta e fissuras da pele. Em casos graves, pode ocorrer uma infecção secundária de Staphylococcus. Além disso, lesões que afetam a região periungual podem causar distrofia das unhas.
Como com outros tipos de eczema, os fatores agravantes podem ser solventes e detergentes, que tiram os óleos protetores que permitem que a pele seque. Como nota lateral, a alergia ao níquel é comumente associada com pacientes que têm eczema disidrótico.
Como tratar o eczema disidrótico
O tratamento do eczema disidrótico é similar ao de outros tipos de eczema. Use um pequeno curso de um esteroide tópico. A educação do paciente para manter a pele hidratada é muito importante. Discuta com o paciente que a pele seca não tem nada a ver com a falta de óleos na pele, mas sim com a falta de água/moistura. A água potável é importante para manter a pele hidratada e o melhor momento para usar um creme hidratante é dentro de dois minutos após sair do banho ou do chuveiro. Esta técnica prende a humidade na pele versus a adição de óleos à pele. A água quente é muito seca para a pele e os pacientes devem evitá-la. Além disso, os sais são muito secos, pois retiram a humidade da pele, desencorajando assim o uso de banhos de sal.
Os esteróides tópicos normalmente prescritos vêm em pomadas, cremes e géis. As pomadas são melhores para a pele seca e espessa, que é tipicamente visível em fases crónicas. Evite as pomadas nas dobras cutâneas. As pomadas são mais potentes do que os cremes. Os cremes esteróides são ideais para o eczema molhado e choroso. Os cremes são melhores para as dobras cutâneas e você deve ter o seu paciente esfregar o creme até que ele desapareça. Deixar tufos de creme pode aumentar a maceração. Os géis são melhores para aplicações interdigitais húmidas devido ao seu efeito secante. Além disso, os géis são preferidos em áreas de cabelo.
Em Conclusão
Esta apresentação de caso incluiu uma erupção cutânea unilateral, com prurido no primeiro espaço web, que não foi responsiva à medicação antifúngica. Uma raspagem cutânea para uma mancha periódica de ácido X Xiff foi negativa para infecção fúngica e eu fiz o diagnóstico de eczema disidrótico. O tratamento incluiu um curso de duas semanas de creme de triamcinolona 0,1% (Kenalog, Bristol-Myers Squibb). Uma vez resolvida a erupção eczematosa, o paciente começou a prevenção adequada, evitando irritantes e usando cremes hidratantes.
Dr. Fishco é certificado pela American Board of Podiatric Surgery em cirurgia dos pés e cirurgia reconstrutiva do pé traseiro e tornozelo. Ele é membro do Colégio Americano de Cirurgiões do Pé e Tornozelo, e é membro da faculdade do Instituto de Podologia. O Dr. Fishco está em clínica privada em Phoenix.