Distrofia Ectodérmica da Poliendocrinopatia Autoimune Candidíase: Percepção da correlação genótipo-fenótipo

Abstract

Autoimune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy (APECED) é uma doença autossómica recessiva rara, causada por mutações de um único gene chamado gene auto-imune regulador (AIRE) que resulta numa falha de tolerância das células T dentro do timo. A candidíase mucocutânea crônica, o hipoparatiroidismo crônico e a doença de Addison são as marcas registradas da síndrome. APECED é também caracterizada por várias manifestações auto-imunes endócrinas e não endócrinas, e o fenótipo é frequentemente complexo. Além disso, embora APECED seja uma doença monogênica, seu quadro clínico é geralmente dominado por uma ampla heterogeneidade tanto na gravidade quanto no número de componentes, mesmo entre irmãos com o mesmo genótipo AIRE. A variabilidade da sua expressão clínica implica que o diagnóstico pode ser um desafio, e muitas vezes ocorre um atraso considerável entre o aparecimento dos sintomas e o diagnóstico. Uma vez que um diagnóstico imediato é essencial para prevenir complicações graves, os clínicos devem estar atentos a todos os sintomas e sinais de suspeita. O objetivo deste trabalho é dar uma visão geral sobre a apresentação clínica e os critérios diagnósticos da APECED e focar o conhecimento atual sobre a correlação genótipo-fenótipo.

1. Introdução

Autoimune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy (APECED) é uma doença autossómica recessiva rara (OMIM 240300) com um fenótipo clínico complexo descoberto ao longo de décadas. APECED é a primeira doença auto-imune múltipla que demonstrou ser causada por mutações de um único gene chamado gene regulador auto-imune (AIRE), que mapeia a 21q22.3 e codifica uma proteína 55-kDa que actua como um regulador de transcrição expresso em órgãos relacionados com a imunidade. Imunologicamente, a desordem é caracterizada por infiltrado linfocitário de órgãos-alvo e aparecimento de auto-anticorpos séricos contra vários antígenos tissulares definidos, predizendo ou correlacionando com falha funcional . A variabilidade da sua expressão clínica implica que o diagnóstico pode ser muitas vezes desafiador. Uma vez que um diagnóstico imediato é essencial para prevenir complicações graves, os clínicos devem estar cientes de todos os sintomas e sinais de suspeita. O objetivo deste trabalho é dar uma visão geral sobre a apresentação clínica e os critérios diagnósticos da APECED. Além disso, será dada atenção ao conhecimento actual sobre a correlação genótipo-fenótipo.

2. Apresentação clínica

APECED geralmente se apresenta na infância, mas novos componentes da doença podem aparecer mesmo na quinta década de vida. O quadro clínico é geralmente caracterizado por uma grande heterogeneidade e o fenótipo varia muito na gravidade e no número de componentes entre os sujeitos afectados. Essa variabilidade reflete o padrão altamente variável de reações autoimunes destrutivas em relação a diferentes órgãos endócrinos e não endócrinos. A candidíase mucocutânea crônica (CMC), o hipoparatireoidismo crônico (CH) e a doença de Addison (AD) representam a marca clínica da síndrome e o diagnóstico clínico da APECED requer a presença de pelo menos dois desses três componentes principais. O CMC tem sido relatado como o primeiro sinal a aparecer na maioria, mas não em todas as séries de pacientes relatados. Na verdade, numa série de 23 pacientes judeus iranianos, apenas quatro tinham candidíase oral, transitória e relativamente leve. É frequentemente seguida pelo CH, antes dos 10 anos de idade, e mais tarde pela insuficiência adrenal. Além da tríade clássica (CMC, CH, AD), o fenótipo da APECED inclui diversas manifestações auto-imunes endócrinas e não endócrinas, que em alguns casos também podem preceder a tríade clássica. De fato, 10 de 91 pacientes finlandeses tinham um a três outros componentes 0,1-14 anos antes do aparecimento de qualquer um dos principais elementos da tríade. Dentro de indivíduos com CMQ, 21 pacientes tiveram de um a seis outros componentes durante 0,2-25 anos antes do aparecimento do CMQ ou da tríade. A CMC é um sinal da imunodeficiência subjacente, sendo assim diferente na patogénese das múltiplas manifestações auto-imunes da APECED. Afecta preferencialmente a mucosa oral, causando uma forma ligeira de quilite angular intermitente. Os casos mais graves incluem inflamação da maioria da mucosa oral, CMC hiperplásica e forma atrófica com mucosa fina e áreas leucoplásicas. A candidíase esofágica e intestinal também pode ocorrer e é caracterizada por dor abdominal, flatulência e diarréia. Pacientes com candidíase oral e/ou esofágica de longa duração estão em risco aumentado de carcinoma espinocelular esofágico. Na série finlandesa, 10,5% dos pacientes com mais de 25 anos de idade desenvolveram carcinoma espinocelular da cavidade oral ou do esôfago. Isto indica que o carcinoma não é raro nestes pacientes e, portanto, a candidíase deve ser tratada agressivamente com antifúngicos tópicos juntamente com uma boa higiene oral . Os mecanismos críticos do aumento da susceptibilidade ao CMC em pacientes APECED ainda são mal compreendidos, embora os autoanticorpos às citocinas pareçam estar implicados na patogênese. Recentemente, o papel de autoanticorpos neutralizantes específicos contra as citocinas relacionadas com o Th17 IL-22 e IL-17F e a perda concomitante de células Th17 e Th22 foi levantada como hipótese para a patogênese do CMC . Por outro lado, deve-se mencionar que foi feita a hipótese de que a infecção crônica por candida pode desencadear uma doença auto-imune, induzindo uma inflamação crônica com a persistência de altos níveis de citocinas.

CH é geralmente o primeiro componente endócrino. Os sintomas de hipocalcemia podem ser vagos com cãibras musculares, paraestesia leve e desajeitado por muito tempo antes do diagnóstico ser feito e, às vezes, a hipocalcemia pode precipitar-se durante a doença febril, apresentando convulsões do tipo grand-mal. Autoantigénios candidatos anteriormente ligados ao desenvolvimento de hipoparatiroidismo em pacientes APECED, uma vez que o receptor de detecção de cálcio (Ca-S-R) não foi confirmado como autoantigéneo relevante. Recentemente, a NALP5 (proteína repetida 5 rica em leucina NATCH) foi identificada como alvo de ataque auto-imune nas células paratiróides no contexto do APECED, mas os auto-anticorpos contra este antigénio são excepcionalmente raros no hipoparatiroidismo isolado.

AD aparece mais comumente entre os 5 e 15 anos de idade. A insuficiência adrenal pode ser assintomática durante muito tempo, assim como os pacientes podem relatar fadiga, perda de peso e aumento da pigmentação da membrana mucosa e da pele. Quando a crise adrenal não reconhecida pode representar um evento fatal. ACTH plasmático elevado e/ou renina juntamente com baixo cortisol são as marcas registradas da doença. Entretanto, deve ser destacado que um aumento nos níveis de renina sozinho pode ser a primeira anormalidade bioquímica da DA, uma vez que as destruições da zona adrenal fascicualta e zona glomerulosa muitas vezes não são simultâneas, sendo esta última a primeira camada visada pelo ataque auto-imune. A maioria dos pacientes com APECED pode apresentar auto-anticorpos contra 21-hidroxilase mesmo anos antes do início clínico da doença . A detecção destes anticorpos exige a monitorização da função adrenal para prevenir crises adrenais.

O espectro de endocrinopatias associadas ao APECED para além do CH e AD inclui o hipogonadismo hipergonadotrópico, geralmente presente apenas em mulheres afectadas, diabetes tipo 1, doenças auto-imunes da tiróide e defeitos hipofisários . A ocorrência destas manifestações está geralmente associada a um conjunto específico de auto-anticorpos específicos de órgãos que podem aparecer bastante antes da manifestação clínica explícita.

A presença de anomalias ectodérmicas também é comum. As principais manifestações ectodérmicas no APECED são hipoplasia do esmalte dentário, distrofia das unhas sem caroço e alopecia. A queratopatia, vitiligo, calcificações das membranas timpânicas e erupção cutânea com febre também podem estar presentes. Em pacientes jovens, a erupção cutânea periódica maculopapular, morbilliforme ou urticaria geralmente com febre pode fazer parte da primeira manifestação e, na maioria dos casos, aparece antes dos 5 anos de idade. Embora a patogênese das distrofias ectodérmicas pareça ser auto-imune, nenhum anticorpo específico associado foi relatado até agora.

As manifestações oculares são queratopatia, olho seco, catarata sublenticular, iridociclite, descolamento da retina e atrofia óptica . Entre estas, a queratopatia pode ser uma complicação grave que, na ausência de tratamento adequado, pode levar à cegueira.

Outras, a auto-imunidade gastrointestinal no APECED pode levar à gastrite auto-imune, hepatite auto-imune e distúrbios intestinais com diarréia crônica alternada com obstipação. A hepatite auto-imune pode variar de formas leves e autolimitadas a graves que requerem tratamento com imunossupressores e é caracterizada pela presença de marcadores imunológicos peculiares, tais como autoanticorpos contra o citocromo P450IA2 (CYP IA2), CYP2A6 e L-aminoácidos aromáticos descarboxilase (AADC) . A má absorção e a esteatorreia podem ser o resultado de falha pancreática exócrina. Curiosamente, as células endócrinas intestinais também são alvo de ataque auto-imune e, neste sentido, tem sido sugerido que a disfunção intestinal também pode ser considerada como uma endocrinopatia. Os sintomas gastrintestinais têm sido associados à presença de auto-anticorpos contra a triptofan hidroxilase (TPHAbs) . A coleclelitíase também pode ocorrer .

Asplenia, nefrite tubulointersticial, doença pulmonar obstrutiva, vasculite, síndrome de Sjögren, vasculite cutânea, anemia hemolítica, esclerodermia, displasia metafisária e doença celíaca também têm sido relatadas como associadas à APECED . Autoanticorpos direcionados contra a proteína reguladora do canal de potássio (KCNRG), encontrados em células epiteliais de bronquíolos terminais, têm sido sugeridos como marcador para doença pulmonar em pacientes APECED . A natureza autoimune da destruição renal foi confirmada pelo exame de amostras de biópsia e pela determinação de autoanticorpos tubulares antiproximais . A asplenia adquirida, que se apresenta em até 20% dos pacientes APECED , resulta em respostas imunológicas comprometidas a bactérias encapsuladas e é um sério fator de risco para o desenvolvimento de septicemia . A asplenia pode ser suspeita com base na presença de esfregaços de sangue periféricos de células Howell-Jolly. A patogênese da asplenia permanece desconhecida.

A doença de Músculo é um componente adicional do APECED. Seis casos foram descritos até agora com características clínicas muito semelhantes de miopatia progressiva membro-veículo no contexto da APECED . Miopatia com envolvimento muscular axial também pode levar a um envolvimento respiratório e, eventualmente, a uma insuficiência respiratória com risco de vida .

Até o momento, apenas 2 casos de encefalite foram relatados no contexto da APECED, um deles levando a uma condição grave e com risco de vida .

A expectativa de vida dos pacientes com APECED depende da gravidade da doença. A mortalidade geral dos pacientes com APECED varia muito em função do espectro clínico. As manifestações auto-imunes mais perigosas são hepatite necrosante fulminante, má absorção severa e nefrite tubulointersticial. A substituição hormonal subótima ou o manejo inadequado da crise adisoniana, também pode aumentar o risco de mortalidade. Além disso, pacientes com candidíase oral de longa duração estão em risco aumentado de carcinoma espinocelular esofágico .

Terapia orientada para doenças não está atualmente disponível e o tratamento depende principalmente da reposição hormonal e do cuidado com os sintomas clínicos. Até agora, a terapia imunossupressora só tem sido usada para doenças potencialmente fatais, como hepatite, nefrite ou má absorção severa. Novos exemplos de tratamento imunomodulador de camundongos Aire knockout, tanto para as células T como B, dão esperança de que tais estratégias também possam ser úteis no futuro para estes pacientes. Mais recentemente, um anticorpo monoclonal contra as células B, o Rituximab, tem sido utilizado com sucesso no tratamento da doença pulmonar em pacientes com APECED, aumentando a esperança de aplicá-lo a todos os pacientes com APECED .

3. Diagnóstico

O diagnóstico de APECED baseia-se principalmente na presença de duas das três características clínicas mais comuns: CMC, CH, e AD. A presença de apenas um componente é suficiente para o diagnóstico se um irmão for afetado. No entanto, o quadro clínico precoce pode ser dominado por um dos componentes menores ou pela presença de apenas um componente maior e, nestas circunstâncias, o APECED pode ser mal diagnosticado. Portanto, nas crianças, a presença de um componente menor deve levar à investigação cuidadosa de outros sintomas. A candidíase na infância (e ainda mais na adolescência ou na idade adulta) é frequentemente subestimada como um sintoma inicial de uma doença mais complexa. Em uma pesquisa recente com 24 pacientes afetados pela APECED, Mazza et al. destacaram o atraso considerável entre o aparecimento dos primeiros sintomas da APECED e o momento do diagnóstico da doença com um atraso médio de diagnóstico de cerca de 10 anos.

A identificação das mutações genéticas causais no AIRE pode confirmar o diagnóstico e pode ser útil nos casos com apresentação atípica. Em cerca de 95% dos pacientes, duas mutações causadoras de doença no AIRE são detectadas. Os auto-anticorpos também constituem importantes marcadores de diagnóstico e podem, em alguns casos, ser preditivos de uma manifestação específica da doença, conforme detalhado na Tabela 1 .

Recentemente, autoanticorpos neutralizantes para interferões tipo 1 (INF) (IFN-ω e IFN-α) têm sido altamente correlacionados com deficiência de AIRE, independentemente do genótipo AIRE, características e duração da APECED. Portanto, eles aparecem como uma ferramenta diagnóstica preciosa para selecionar pacientes com manifestações clínicas incomuns de APECED em vez de uma seqüência AIRE mais cara e injustificada. Em particular, os anticorpos Anti-IFN-ω parecem aparecer muito cedo na vida e a sua presença confirma virtualmente o diagnóstico. Portanto, esses autoanticorpos foram recentemente incluídos nos novos critérios diagnósticos para o diagnóstico da APECED, como relatado por Husebye et al. e mostrado na Tabela 2.

4. Genetic Background

Como já mencionado, a APECED é causada por mutações no regulador transcripcional, AIRE. AIRE é um fator crucial na tolerância central para o desenvolvimento correto da auto-tolerância promovendo a eliminação clonal de timócitos auto-reativos. Dentro das células epiteliais medulares tímicas (mTECs), AIRE induz a expressão de um amplo repertório de antígenos de tecidos periféricos (PTAs) normalmente expressos na periferia, eventualmente levando à deleção de células T-autoreativas. Portanto, a ausência do AIRE resulta na deleção clonal deficiente de timócitos auto-reativos, que atacam uma variedade de órgãos. Além disso, agora há fortes evidências de expressão de AIRE nos tecidos periféricos, mesmo que esses níveis sejam significativamente menores do que nas células do estroma tímico. A linhagem do AIRE extratímico expressando células tem sido descrita como mielóide e epitelial, em particular nos gânglios linfáticos, fígado fetal e tecidos do apêndice.

Embora APECED seja raro, é relativamente mais frequente em algumas populações (1 : 9000 nos Judeus Iranianos , 1 : 25000 nos Finlandeses , e 1 : 14.400 nos Sardinianos ). É também bastante frequente na Noruega (1 : 90.000) e em outras regiões da Itália. Embora o modo de herança mais frequente seja o autossômico recessivo, uma família italiana com APECED abrigou uma mutação missense (G228W) no exon 6 em heterozigoto, indicando um padrão de herança dominante. Até o momento, mais de 70 mutações diferentes do gene AIRE foram documentadas em pacientes com APECED (Figura 1). Algumas mutações diferentes foram encontradas como sendo peculiares a certas populações. R257X é a mutação mais comum entre pacientes finlandeses e outros europeus, 1094-1106 del113 (ou 967-979 del13 bp) é a mutação mais comum em pacientes britânicos, irlandeses, norte-americanos e noruegueses, e o Y85C é a única mutação encontrada entre os judeus iranianos. Na Itália, a APECED mostra uma prevalência crescente em várias regiões, em particular na Sardenha, Apúlia e área veneziana. Além disso, tanto na Sardenha como na Apúlia foram identificadas mutações peculiares do AIRE: a mutação R139X no exon 3 na Sardenha e as mutações W78R e Q358X no exon 2 e 9, respectivamente, na Apúlia. Na região do Veneto, as mutações AIRE (R257X e 979 del-13 bp no exon 6 e 8, respectivamente) foram diferentes das outras regiões italianas, mas semelhantes às identificadas em pacientes finlandeses e anglo-saxões . Entre os pacientes sicilianos, a mutação típica é R203X no exon 5, mas duas mutações novas foram recentemente identificadas (S107C e Q108fs no exon 3) . Embora não apresentem uma mutação genética típica, os pacientes da Campânia apresentam uma alta frequência de mutações na junção exon/intron 1 . Nenhuma mutação do gene AIRE específica da Calábria foi encontrada em pacientes com a doença .

Figura 1

Mutações do gene AIRE (a) e domínios funcionais da proteína correspondente (b). Modificado por Meloni et al .

5. Correlação Genótipo-Fenótipo

APECED é caracterizada por uma grande variabilidade da expressão clínica. Na maior série relatada de 91 pacientes finlandeses, uma ampla variação do fenótipo clínico e da evolução clínica da APECED foi confirmada. Posteriormente, muitos outros autores confirmaram esta heterogeneidade fenotípica entre várias populações . Na maioria destes estudos, não foi encontrada correlação genótipo-fenótipo-fenótipo. No entanto, várias observações sugerem que pode existir uma correlação genótipo-fenótipo-fenótipo. De fato, o fenótipo e genótipo dos pacientes judeus iranianos são peculiares de sua população e diferem marcadamente dos demais . Há também evidências de uma prevalência sexual diferente de hipergonadotropia e hipoparatiroidismo hipergonado. Além disso, a mutação G228W tem sido associada a um fenótipo peculiar. De fato, esta mutação parece provocar um risco anormalmente alto de tireoidite auto-imune (TA), enquanto mostra uma menor penetração para APECED .

Notabilidade, a expressão clínica da doença pode ser muito diferente mesmo entre irmãos portadores da mesma mutação . Tal heterogeneidade sugere fortemente que genes modificadores da doença, fatores ambientais, assim como a dinâmica do sistema imunológico podem desempenhar um papel na modulação da expressão clínica da síndrome.

Estudos recentes revelaram efeitos de loci genéticos adicionais, em particular o complexo de antígeno leucocitário humano (HLA) em certas manifestações de doença do APECED . Associações com haplótipos HLA específicos foram encontradas para componentes como alopecia, AD, e diabetes tipo 1 em pacientes com APECED . Esses haplotipos são aqueles associados com as formas comuns, não relacionadas ao APECED, dessa doença específica. Entretanto, apenas uma associação fraca foi observada entre o tipo HLA e as especificidades de autoanticorpos em pacientes com APECED, sugerindo que na APECED os alelos HLA não têm uma forte influência na formação de autoanticorpos per se .

Embora a rede central de tolerância, que está principalmente envolvida na patogénese da APECED, vários outros mecanismos periféricos são capazes de contribuir para o controlo e regulação do sistema imunitário . Estes factores estão envolvidos na manutenção da homeostase da tolerância periférica dos clones autoreactivos residuais, que escapam à selecção negativa dentro do timo e desempenham um papel significativo na prevenção ou minimização da reactividade aos auto-antigénios. A tolerância periférica reconhece, como possíveis mecanismos, a indução da anergia funcional com inactivação das células T auto-reactivas, a eliminação dos clones auto-reactivos por apoptose através da interacção de Fas/FasL , e a acção supressora dos linfócitos T reguladores (Treg). Um mecanismo adicional envolvido no controlo da reactividade à auto-reactividade na periferia é a actividade das células naturais assassinas (NK). Portanto, alterações dependentes de um dos mecanismos periféricos de tolerância podem contribuir para a grande variabilidade da expressão clínica da APECED. Até o momento, existem poucos estudos sobre a funcionalidade destes mecanismos de tolerância imunológica em pacientes com APECED. Uma diminuição de CD4+CD25+ Tregs tanto em adultos como em crianças com APECED foi relatada. No entanto, a redução de Tregs em circulação pode também ser secundária à infecção fúngica crônica nesses indivíduos e, portanto, seu papel patogênico na doença ainda precisa ser esclarecido. Recentemente, vários fatores genéticos, ambientais e moleculares potencialmente implicados na variabilidade fenotípica da APECED foram investigados em dois irmãos afetados com a APECED. Eles foram caracterizados por uma expressão fenotípica extremamente diferente, apesar de um AIRE idêntico (IVS1 + 1G > C; IVS1 + 5delG) . Em particular, a irmã mais nova tinha uma forma leve da síndrome, enquanto o macho mais velho desenvolveu um fenótipo grave exibindo uma fase acelerada envolvendo paratireóide, tiróide, mucosa oral, pele, fígado, glândulas supra-renais, intestino e estômago culminando em uma síndrome de encefalopatia posterior com risco de vida (PRES). PRES é uma condição neurológica caracterizada por encefalopatia aguda com achados radiológicos específicos, raramente relatada em crianças . A patogênese ainda não é clara, porém há evidências relacionadas à PRES com doenças auto-imunes ou uso ou uso de imunossupressores .

A exposição a agentes infecciosos como rubéola, vírus Epstein Barr, citomegalovírus, toxoplasma, vírus varicella zoster, parvovírus B19, vírus herpes simplex e vírus parainfluenza foi descartada como fator desencadeante . Mecanismos de tolerância periférica (apoptose Fas-induzida, número de células reguladoras TCD4+CD25+ e atividade natural killer) e haplótipo HLA foram comparados nos dois babs e qualquer diferença significativa foi encontrada. Entretanto, a chance é grande de que os dois irmãos sejam diferentes em sua composição genética e isso poderia explicar a diferença no curso clínico, apesar da mesma mutação AIRE. Quanto a outras doenças Mendelianas, a interação entre múltiplos fatores genéticos, epigenéticos e ambientais certamente desempenha um papel.

6. Conclusões

APECED é uma doença rara, complexa e auto-imune. O diagnóstico da APECED pode ser um desafio e, embora os sintomas apareçam normalmente durante a infância, o diagnóstico pode ser adiado até à segunda década de vida. As razões de dificuldade no reconhecimento precoce desses pacientes também dependem da heterogeneidade do espectro clínico, o que implica que fatores genéticos e ambientais, além do AIRE, modulem a expressão clínica. Além disso, deve-se mencionar que o momento do aparecimento dos distúrbios individuais varia profundamente durante a infância, o que implica que a maioria dos pacientes pode desenvolver novos componentes da doença na 3ª-5ª década de vida. Uma melhor compreensão destes fatores envolvidos na expressão clínica da doença poderia certamente melhorar o conhecimento atual sobre a patogênese da APECED e ajudar na identificação de novos alvos terapêuticos.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses.