De acordo com a Associação Americana do Coração, 6,5 milhões de americanos têm atualmente insuficiência cardíaca e mais de 670.000 casos são diagnosticados a cada ano.
O diagnóstico de insuficiência cardíaca é, antes de tudo, um diagnóstico clínico, baseado na história e exame físico tradicionalmente definidos pelos critérios diagnósticos de Framingham de 1948. Os padrões diagnósticos de Framingham identificam critérios maiores e menores. Para um diagnóstico de insuficiência cardíaca, um paciente deve preencher dois critérios principais ou um critério principal mais dois critérios menores.
Critérios maiores incluem dispnéia noturna paroxística, ortopnéia, pressão venosa jugular elevada, galope S-3, rales pulmonares e cardiomegalia ou edema pulmonar na radiografia de tórax. Os critérios menores incluem edema bilateral de extremidade inferior, tosse noturna, dispnéia de esforço comum, hepatomegalia, derrame pleural e taquicardia (≥120 batimentos/min).
A gravidade da insuficiência cardíaca pode ser determinada pela classificação funcional da New York Heart Association, estágios I a IV (Tabela 1). Uma vez diagnosticada a insuficiência cardíaca, uma série de estudos, como eletrocardiograma, ecocardiograma, peptídeo natriurético tipo B (BNP) e teste de exercício, são tipicamente conduzidos para substanciar o diagnóstico e investigar a causa.
Após o diagnóstico ser estabelecido, todos os casos de insuficiência cardíaca podem ser classificados como sistólicos, diastólicos ou sistólicos/diastólicos combinados por natureza. A identificação da natureza sistólica versus diastólica da insuficiência cardíaca é crucial para o manejo clínico e para a codificação. Sem essa informação, decisões terapêuticas corretas não podem ser tomadas e a atribuição do código não refletirá a verdadeira gravidade da doença ou os custos dos cuidados prestados ao paciente. A qualidade e outras medidas de desempenho também podem ter um impacto negativo. A natureza sistólica/diastólica da insuficiência cardíaca deve ser documentada no registro de cada admissão e incluída ou atualizada na lista de problemas.
Identificação da natureza sistólica/diastólica da insuficiência cardíaca pode ser facilmente feita com a ecocardiografia. Se a insuficiência cardíaca tiver sido diagnosticada, uma fração de ejeção (FE) abaixo do normal (<55%) representa insuficiência cardíaca sistólica. Na insuficiência cardíaca diastólica, a FE é normal (55% a 70%) ou elevada (>70%). O ecocardiograma pode identificar outros parâmetros de disfunção diastólica. A insuficiência cardíaca sistólica/diastólica combinada é reconhecida pela FE baixa (disfunção sistólica) juntamente com alguns desses outros parâmetros diastólicos.
Novos termos descritivos também são aceitáveis para identificar e codificar a distinção sistólica/diastólica: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FHF) para sistólica e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (FHFp) para diastólica. Outras descrições aceitáveis incluem insuficiência cardíaca “com FE baixa” ou “com função sistólica reduzida” para insuficiência cardíaca sistólica e função “sistólica preservada” ou “ventricular preservada” para insuficiência cardíaca diastólica. Termos descritivos semelhantes também são aceitáveis para a função sistólica ou diastólica.
Estabelecer a acuidade da insuficiência cardíaca é tão importante quanto determinar se ela é sistólica ou diastólica, mas a acuidade não terá impacto na codificação se a natureza sistólica/diastólica não for documentada. Sempre documente clara e consistentemente no prontuário médico se houve uma exacerbação ou descompensação aguda da insuficiência cardíaca crônica – mesmo que leve.
Indicadores potenciais sugerindo insuficiência cardíaca descompensada podem incluir qualquer exacerbação dos sintomas (por exemplo aumento da falta de ar, aumento de peso, edema), uso de diurético intravenoso como furosemida (mesmo uma dose) ou aumento da dose oral, rales pulmonares, congestão/edema pulmonar na radiografia do tórax, derrame pleural novo ou crescente, necessidade de oxigênio suplementar e um nível de BNP maior que 500 pg/mL ou um nível pró-BNP maior que 3.000 pg/mL.
Na ausência de descompensação, a insuficiência cardíaca crônica assintomática estável também contribui para a gravidade e o reembolso, mesmo que nenhum tratamento relacionado seja necessário a não ser a continuação da medicação domiciliar habitual. Entretanto, este é o caso apenas se a natureza sistólica/diastólica da insuficiência cardíaca do paciente for identificada.
O sistema de pagamento do grupo de diagnóstico (GDH) dos medicamentos classifica muitos diagnósticos (incluindo insuficiência cardíaca) em GDH com níveis crescentes de gravidade, tempo de internação esperado (LOS), e reembolso para cobrir custos mais altos de cuidados baseados na presença de certas condições comorbidas (CCs) ou condições comorbidas principais (CCMs). Essas condições comórbidas são determinadas estatisticamente pelo CMS. Um DRG sem CC ou CCM tem menor gravidade, menor perda esperada e menor reembolso. Um DRG com um ou mais CCMs tem a maior gravidade, perda e reembolso. Os GDH com um ou mais CC mas sem MCC caem algures no meio.
A Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão, Modificação Clínica (CID-10-CM), identifica muitos tipos de insuficiência cardíaca (ver exemplos na Tabela 2), mas é mais importante especificar a acuidade e a distinção sistólica/diastólica. A insuficiência cardíaca não especificada (por exemplo, “ICC”) ou simplesmente “insuficiência cardíaca” sem descrição adicional é atribuída ao código I50.9, que não contribui para a classificação da gravidade da doença.
Outros tipos de insuficiência cardíaca que são identificados pelos códigos ICD-10-CM mas não têm classificação significativa de gravidade da doença (não-CC) incluem insuficiência cardíaca biventricular, direita, em estágio final e de alto rendimento. Sempre que estes são diagnosticados, a natureza sistólica/diastólica e a acuidade também devem ser documentadas. À insuficiência cardíaca periparto é atribuído um código obstétrico para cardiomiopatia periparto com uma elevada gravidade de doença associada (CCM).
Insuficiência ventricular esquerda (ou coração esquerdo) é atribuída a um código que é um CC mas que não tem especificidade para a acuidade. Portanto, quando a insuficiência cardíaca esquerda é aguda, tanto sua acuidade quanto a natureza sistólica/diastólica devem ser documentadas. A insuficiência cardíaca valvular não especificada ou doença é atribuída a códigos para endocardite. Portanto, é necessário descrever qual válvula é afetada e se há estenose ou regurgitação ou ambas, para evitar erros de classificação. A insuficiência cardíaca ou doença valvular reumática pode ser codificada de forma independente e correta.
Todas as formas de insuficiência cardíaca documentadas no registro devem ser codificadas para capturar um quadro completo da condição do paciente. Por exemplo, à documentação da insuficiência cardíaca diastólica aguda direita seriam atribuídos dois códigos: um para insuficiência cardíaca direita aguda (não-CC) e outro para insuficiência cardíaca diastólica aguda (CCM).
Para fins de codificação, sempre que um paciente tem insuficiência cardíaca e hipertensão arterial, assume-se que é uma doença cardíaca hipertensiva, a menos que o clínico declare especificamente o contrário, e um código de combinação da categoria I11 (doença cardíaca hipertensiva) é atribuído primeiro, seguido por códigos para o(s) tipo(s) de insuficiência cardíaca e hipertensão arterial. Se o paciente também tiver doença renal crônica, a conexão entre ela, hipertensão e insuficiência cardíaca também é assumida e um código da categoria I13 (cardiopatia hipertensiva e doença renal crônica) é atribuído primeiro, seguido por códigos para as três condições.
Como exemplo, para insuficiência cardíaca diastólica crônica e hipertensão arterial essencial, os seguintes códigos são atribuídos nesta ordem: I11.0 (doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca), I50.32 (insuficiência cardíaca diastólica crônica), I10 (hipertensão arterial sistêmica).
Em resumo, a insuficiência cardíaca é um diagnóstico clínico baseado em sinais, sintomas e achados físicos. A natureza diastólica/sistólica e a acuidade da insuficiência cardíaca devem ser identificadas em todos os casos. Na insuficiência cardíaca sistólica, a FE é inferior a 55%; uma FE de 55% ou superior é insuficiência diastólica. A FEF e a FEFAF são descrições aceitáveis de insuficiência cardíaca sistólica e diastólica, respectivamente. Sempre identifique e documente qualquer exacerbação aguda ou descompensação a partir do estado basal, mesmo que leve.