ELECTROSURGICAL COMPLICATIONS
Electrosurgery is indiscutivelmente a técnica cirúrgica mais utilizada, contudo é talvez a menos compreendida e menos apreciada pelos cirurgiões. Uma revisão abrangente não é possível neste capítulo devido a limitações de espaço, mas conceitos gerais e tipos comuns de lesão são discutidos.
A corrente elétrica para fins médicos opera em freqüências de 240 kHz a 3,3 MHz, acima da faixa onde ocorre a estimulação neuromuscular ou eletrocussão.49 A corrente elétrica pode ser monopolar, onde a corrente viaja de um gerador, através do eletrodo ativo (ou seja, unidade de mão) para dentro do tecido, e para fora através do eletrodo de retorno (ou seja, almofada de aterramento). Esta é a forma mais comum de electrocirurgia utilizada e resulta nos tipos mais frequentes de lesão electrocirúrgica. Não é surpreendente que a eletrocirurgia seja uma das causas mais comuns de litígio.50,51 Um circuito bipolar funciona com o circuito viajando entre dois eletrodos colocados juntos e a corrente viajando no tecido entre os eletrodos. Neste caso, não é necessária uma placa de aterramento. Assim, é uma forma potencialmente mais segura de eletrocirurgia porque a corrente não viaja pelo corpo todo e elimina o risco de queimaduras resultantes do acoplamento capacitativo ou lesão no local de uma almofada de aterramento mal colocada.49,52
Lesões eletrocirúrgicas estão listadas na Caixa 28-2 e podem resultar de mau contato da almofada de aterramento, lesão de contato direto com órgãos, falha de isolamento ou acoplamento capacitativo.49,53 Lesões diretas ocorrem quando uma parte metálica exposta do eletrodo entra em contato involuntário com o tecido. Isto pode ocorrer se uma parte metálica do eletrodo ativo estiver fora do campo de visão quando a corrente é ativada. Isto também ocorre se a ponta do eletrodo contata um segundo instrumento metálico e este instrumento está em contato com tecido fora do campo de visão. É dever tanto do cirurgião quanto do operador da câmera garantir que todas as superfícies do eletrodo ativo estejam à vista durante o procedimento e que essas superfícies não entrem em contato com outro instrumento metálico durante a ativação.
Injúrio causado por falha de isolamento ocorre quando a camada isolante do instrumento foi quebrada como resultado de idade ou manuseio forçado ou quando uma tensão muito alta de eletricidade é utilizada. Se a porção isolada quebrada estiver em contato com um órgão quando a corrente é ativada (e frequentemente esta porção está fora da visão laparoscópica), então ocorre uma lesão não intencional e não reconhecida. Provavelmente, a melhor demonstração de que o isolamento não é uma barreira absoluta é o acoplamento capacitativo. O acoplamento capacitivo ocorre quando o isolamento é colocado entre dois condutores e, com tensão aplicada suficiente, uma carga se acumula em um condutor e depois atravessa o isolamento para o outro condutor.54 Este foi um risco maior quando foram utilizadas cânulas metálicas com colarinhos de plástico. Ao invés da corrente acoplada capacitativamente sendo dispersa pelo contato metálico de grande diâmetro através da parede do corpo, o colar plástico reduziu a área da superfície, aumentou a densidade da corrente e resultou em uma queima.
O próprio tecido pode se tornar o segundo condutor quando entra em contato com um isolante plástico cobrindo o eletrodo. A falha do isolamento e o acoplamento capacitativo podem levar a lesões não reconhecidas que se manifestam no pós-operatório e, particularmente com lesões intestinais, podem ser fatais.53,55,56 Queimaduras na almofada de aterramento podem ser um problema particularmente grave durante procedimentos de ablação por radiofreqüência, que utilizam configurações de corrente e potência muito altas.57
Um fenômeno importante que alguns cirurgiões e muitos estagiários não compreendem prontamente é a densidade da corrente. O tamanho do tecido ou qualquer outro condutor determina a quantidade de calor gerado. Quanto menor o tamanho do condutor, maior é a resistência e, portanto, maior o calor gerado. A densidade da corrente é a razão pela qual o tecido é aquecido na ponta do eletrodo mas não na almofada de aterramento ou porque ocorrem queimaduras graves na pele quando a almofada de aterramento não é colocada adequadamente, resultando assim em menor contato superficial e maior densidade de corrente no nível da almofada de aterramento (Fig. 28-4). Testemunhe o fenômeno da densidade da corrente na próxima vez que um vaso for segurado por uma pinça e uma corrente monopolar for aplicada. A coagulação pode não ocorrer onde o vaso está sendo segurado pela pinça, mas sim a alguma distância onde o diâmetro do vaso pode ser um pouco menor.
A mesma lógica se aplica quando a eletrocirurgia é usada durante a dissecção do tecido. Quanto menor o contato superficial do eletrodo com o tecido, mais rapidamente o tecido é dissecado com o mínimo de dispersão térmica e dessecação. Por outro lado, quanto maior o contato superficial entre a ponta do eletrodo e o tecido, mais lentamente o tecido é dissecado e maior é a dessecação. O cirurgião experiente manipula dinamicamente estes factores durante a cirurgia para uma dissecção segura e eficaz. Outro fator que predispõe à lesão é simplesmente o uso excessivamente cuidadoso da eletrocirurgia. Por exemplo, o espaço retropúbico é um plano amplamente avascular que requer pouco ou nenhum tipo de eletrocirurgia, porém, durante a prostatectomia robótica, pode-se frequentemente testemunhar o uso exuberante da eletrocirurgia durante a mobilização da bexiga.
Vários dispositivos estão agora disponíveis para ajudar a minimizar o risco de complicações eletrocirúrgicas de falha de isolamento, incluindo sistemas que detectam defeitos de isolamento e acoplamento capacitativo.58 Novas formas de dissecção tecidual têm a promessa de reduzir tais eventos adversos. O bisturi ultra-sônico ou harmônico não utiliza eletricidade, mas depende de fricção mecânica de alta freqüência, resultando em calor e dissecção tecidual. Selantes teciduais e agentes hemostáticos também podem ser usados para auxiliar na hemostasia. Estes produtos foram revistos por Klingler e colegas.56 A caixa 28-3 lista as medidas tomadas para minimizar as complicações eletrocirúrgicas durante a laparoscopia.