Endoleak é definido como um fluxo de sangue persistente fora da luz de um enxerto endoluminal mas dentro do saco aneurismático ou segmento vascular adjacente sendo tratado pelo dispositivo usado para reparo endovascular do aneurisma (EVAR).
Endoleaks são causados por selagem incompleta ou exclusão do saco aneurismático. O influxo ou refluxo do fluxo sanguíneo no saco causa pressurização contínua do aneurisma e pode deixar o paciente em risco de ruptura. Prevenir a ruptura excluindo o saco do aneurisma é o principal objetivo do tratamento com endoprótese. Apesar das melhorias na tecnologia da endoprótese na última década, os vazamentos internos permanecem um problema potencial após o reparo endovascular do aneurisma torácico e da aorta abdominal (AAA). Diferentes tipos de endoleaks requerem diferentes estratégias de tratamento, que são discutidas neste artigo.
As técnicas de simbolização desempenham um papel importante no tratamento dos endoleaks tipo II pela oclusão dos ramos de entrada e saída, bem como da parte não trombosada do saco. No endoleaks tipo I, a embolização também é utilizada sempre que outras técnicas para selar a extremidade proximal ou distal da endoprótese falharam.
CLASSIFICAÇÃO
Existem cinco tipos de endoleaks (Tabela 1), que são classificados de acordo com a fonte de fluxo sanguíneo para o endoleak. O tipo de vazamento interno determinará o protocolo de tratamento e acompanhamento do paciente.1-3 O vazamento interno tipo I geralmente ocorre no curso inicial do tratamento, mas também pode ocorrer mais tarde. Um vazamento interno tipo I está associado à pressurização do saco aneurismático com pressão sistêmica, risco de crescimento progressivo e risco de ruptura; portanto, deve ser sempre tratado.
O vazamento interno tipo II pode ser pensado como uma analogia a uma malformação arteriovenosa na qual dois ou mais vasos pérvios permitem a entrada e saída de sangue dentro de um canal ou espaço criado dentro do saco aneurismático. Exemplos de vasos de entrada são a artéria mesentérica inferior (IMA) e a artéria lombar (LA). Os vazamentos internos tipo II podem ser classificados como transitórios (resolução espontânea dentro de 6 meses) ou persistentes (vazamento interno residual após 6 meses de observação), e 60% destes se resolverão dentro de 1 mês após a colocação da endoprótese. De acordo com o estudo EUROSTAR, que envolveu 2.463 pacientes, apenas 5% a 6% dos vazamentos internos do tipo II induzem aumento do saco, e a taxa de ruptura pode ser tão baixa quanto 0,52% (1/191 vazamentos internos do tipo II). Resultados clínicos a longo prazo em pacientes com vazamentos internos tipo II não são significativamente diferentes dos pacientes sem vazamento interno.4
Marchiori et al estudaram os fatores preditivos potenciais para o desenvolvimento de vazamentos internos tipo II. De um grupo de 195 pacientes com vazamento interno do tipo II, todos os pacientes tinham quatro AAs patentes (diâmetro médio, 2,3 mm). Pelo menos uma LA > 2 mm de diâmetro foi um fator preditivo positivo para o desenvolvimento de vazamento interno persistente do tipo II (P < .001). Os LA de maior diâmetro tendem a ser associados com vazamentos internos persistentes do tipo II, enquanto os LA < 2 mm seriam mais provavelmente vistos com um vazamento interno transitório do tipo II.5
Um vazamento interno do tipo III geralmente ocorre precocemente após o tratamento devido a problemas técnicos ou posteriormente devido à desconexão de componentes do dispositivo ou fadiga do material. O vazamento interno tipo IV foi relativamente comum com a primeira geração de endoleaks. Devido à melhoria dos tecidos das endopróteses (Dacron, politetrafluoroetileno ou poliéster) e das linhas de sutura, esse tipo de vazamento interno é praticamente inexistente hoje em dia. O vazamento interno tipo V, também conhecido como endotenção, é um desafio e um diagnóstico de exclusão. É definido como a ampliação contínua do saco aneurismático sem evidência de um local de vazamento. É o resultado de um transudado devido à ultrafiltração do sangue pela membrana do enxerto ou vazamento não identificado.
DIAGNÓSTICO DE ENDOLEAK
Diferindo de pacientes submetidos a bypass aortobifemoral cirúrgico aberto, todos os pacientes com AAA que são tratados com colocação de endoprótese precisam ser seguidos por algum método de imagem. A angiografia por TC (ATC) é provavelmente o método mais adotado em todo o mundo. O protocolo de acompanhamento mais comum após a ATC inclui uma ATC durante os primeiros 30 dias, 6 meses, e 12 meses após o procedimento. Posteriormente, o paciente pode ser acompanhado anualmente com ATC, TC sem contraste, ou uma combinação de ultra-som (US) e radiografia abdominal. Nos exames de TC de contraste, o vazamento interno é definido como a presença de material de contraste no interior do saco aneurismático. É importante adquirir pelo menos imagens sem contraste e com contraste retardado. A análise comparativa das duas fases ajudará a diferenciar as calcificações da parede aneurismática e do saco aneurismático versus a presença de contraste relacionado ao vazamento interno. Um vazamento interno tipo I irá mostrar a presença de contraste em torno das extremidades proximal (tipo IA) ou distal (tipo IB) da endoprótese, com ou sem extensão profunda no saco aneurismático. Na maioria dos casos de vazamento interno tipo II, a ATC abdominal é útil para diagnosticar a presença e a origem do vazamento interno. A presença de pool de contraste no aspecto anterior esquerdo do saco AAA está mais provavelmente relacionada ao enchimento retrógrado através da IMA. Se o contraste estiver situado no aspecto póstero-lateral do saco AAA, é mais provável que o enchimento retrógrado seja feito através da artéria iliolombar. A angiografia baseada em cateter pode ajudar a diagnosticar e a indicar a origem do endoleak em casos difíceis. Devido à sua invasividade, ela é mais frequentemente reservada para fins de tratamento. A angiografia deve incluir um aortograma e artéria mesentérica superior seletiva e arteriogramas bilaterais da artéria ilíaca interna para definir a origem do vazamento interno.
No vazamento interno tipo III, o contraste é tipicamente encontrado adjacente à conexão entre o corpo da endoprótese e os membros. Os vazamentos internos tipo IV são agora raros, e eram mais freqüentemente vistos imediatamente após a colocação da endoprótese, mostrando-se como um blush no angiograma de conclusão. No endoleaks tipo V, há um aumento no tamanho do saco AAA sem evidência de uma piscina de contraste dentro. Este é um diagnóstico de exclusão.
A US com contraste pode ser uma alternativa à CTA para acompanhamento após o EVAR. Como a US reduz a exposição aos riscos biológicos associados à ATC anual ao longo da vida, incluindo a dose cumulativa de radiação e a carga de agentes de contraste nefrotóxicos, a US com contraste pode ser considerada como um substituto para a ATC na vigilância de pacientes adequados após a ATC.6,7 Entretanto, é freqüentemente considerada um método de imagem que deve ser limitado a pacientes com um baixo índice de massa corporal, e é dependente do operador. A radiografia abdominal pode ser útil para identificar a dobra/migração da endoprótese e a separação modular de componentes.8 A RM é uma alternativa viável; entretanto, é mais cara, tem um tempo de aquisição mais longo e a liga da endoprótese, como o nitinol, deve ser compatível com a RM.9
Gerenciamento de endopróteses
Prevenção através da seleção adequada do paciente
A melhor maneira de gerenciar vazamentos internos é preveni-los. A seleção adequada dos pacientes é fundamental para reduzir o risco de vazamentos internos. Devido à natureza menos invasiva das técnicas endovasculares em relação à cirurgia aberta e à melhoria da tecnologia de endopróteses, a maioria dos centros está pressionando os limites das instruções de uso dos dispositivos e tratando os pacientes fora do rótulo com o conseqüente risco de vazamentos internos. Com o desenvolvimento de técnicas mais sofisticadas para tratar pacientes com pescoços curtos (por exemplo, snorkel, chaminé e periscópio), o tratamento da complexa anatomia AAA tornou-se uma realidade. Essas técnicas, entretanto, estão associadas a uma maior incidência de vazamentos internos. A expansão do saco AAA na presença de vazamentos internos justifica o tratamento. A maioria dos vazamentos internos pode ser gerenciada com técnicas endovasculares. O reparo aberto é normalmente reservado para casos raros de falha endovascular. Os vazamentos internos dos tipos I e III são os mais preocupantes e devem ser tratados preferencialmente no momento do diagnóstico. Acredita-se que a pressão arterial direta transmitida ao saco AAA aumenta significativamente o risco de ruptura.
Opções do dispositivo
Diferentes tipos de ferramentas devem estar prontamente disponíveis. Os vazamentos internos tipo I podem responder à angioplastia simples com balão Coda (Cook Medical), por exemplo, que pode ser cuidadosamente inflada dentro das bordas proximais ou distais da endoprótese. A insuflação fora da endoprótese deve ser evitada, se possível. Em casos de vazamento interno persistente do tipo IA, os métodos de tratamento incluem a implantação de um manguito aórtico, uso de um stent Palmaz montado em balão (Cordis Corporation), embolização de microcateter da via de vazamento interno e EndoStaples (Aptus Endosystems, Inc.). As algemas aórticas podem ser implantadas por sobreposição sobre o corpo da endoprótese, de forma a evitar a cobertura do óstio da artéria renal. Um stent Palmaz pode ser uma boa escolha no caso de haver má colocação da endoprótese contra a parede do pescoço AAA e se houver um alto risco associado à cobertura da(s) origem(s) da artéria(s) renal(ais) com um manguito aórtico. Esta técnica requer uma manipulação cuidadosa para que o stent seja colocado adequadamente ao redor do balão de Coda. O risco de desalojamento da endoprótese durante o parto deve ser mantido em mente. Alternativamente, uma técnica de manguito fenestrado ou snorkel pode ser considerada, o que normalmente requer acesso braquial para implantar um stent coberto na(s) artéria(s) renal(is) paralela(s) ao corpo da endoprótese.
Patientes com vazamentos internos persistentes dos tipos I e III após angioplastia com balão de Coda e colocação de stent aórtico/Palmaz pode se beneficiar de embolização transarterial superseletiva. Se houver um rastro estreito de vazamento interno tipo I ao redor de um lado da endoprótese, uma técnica de embolização de microcateter superseletiva pode ser útil em casos selecionados (Figura 1). N-Butyl cyanoacrylate, ou cola (Trufill, Cordis Corporation), solução de álcool vinílico dimetil sulfóxido de etileno (DMSO-EVOH) (Onyx, Medtronic), e bobinas (ou uma combinação de bobinas e um agente embólico líquido) são os agentes embólicos mais populares.
EndoStaples também podem ser considerados para tratar pescoços de aneurisma angulados e curtos desafiadores nos quais há contato inadequado entre a endoprótese e a parede do pescoço do aneurisma. Isso pode reduzir as altas taxas de reintervenção após EVAR neste subgrupo de pacientes.10,11
EndoStaples são considerados benignos se o paciente for assintomático e se não houver expansão do saco AAA; entretanto, pequenos endoleaks podem trombar espontaneamente. Se o vazamento interno ainda estiver presente após 6 meses de observação, há poucas chances de que ele se resolva. O tratamento é justificado neste caso ou em qualquer momento se houver evidência de aumento do saco. Similar a uma malformação vascular, no vazamento interno tipo II, o sangue entra durante a sístole na cavidade de vazamento interno, girando ao redor e saindo da cavidade de vazamento interno durante a diástole.12 O vazamento interno tipo II pode ser classificado como simples (pequena cavidade e tem entrada e saída de um único vaso) ou complexo (múltiplos vasos de entrada e saída).
Vazamentos internos tipo II podem ser tratados por uma abordagem endovascular ou percutânea. A abordagem endovascular pode ser bastante desafiadora, pois requer a colocação da ponta do microcatéter dentro do saco AAA. Tipicamente, o acesso é feito através da artéria mesentérica superior (com microcateterização retrógrada da IMA através da marginal/arco das artérias riolanas) (Figura 2) ou através de uma abordagem de ramo iliolombar (via microcateterização retrógrada de um ramo lombar). O acesso também pode ser possível através de um cateter colocado entre a extremidade distal do enxerto e a parede do vaso. Após a sacografia do microcateter, o saco AAA é tipicamente embolizado e a trombose é gerada usando cola, trombina, solução de DMSOEVOH, ou bobinas. Novamente, semelhante aos princípios do tratamento endovascular de uma malformação vascular, se o vaso de saída for identificado, deve-se tentar a oclusão proximal deste vaso, bem como a oclusão da(s) artéria(s) de entrada distal(s) tão próxima(s) da abertura do saco AAA, se possível.
Embolização transarterial da artéria que alimenta a cavidade de endoleak revelou-se ineficaz, fornecendo apenas resposta a curto prazo se o saco não puder ser alcançado pelo agente embólico. Em última instância, o vazamento interno recorrerá através do recrutamento de vasos adicionais do ramo aórtico. Nesta situação, o acesso direto percutâneo direto ao saco aneurismático é uma grande alternativa em associação ou em vez das técnicas endovasculares, caso o saco não seja alcançável através de uma abordagem endovascular. Isto geralmente requer a combinação de TC e orientação fluoroscópica.
Tecnografia abdominal inicial com contraste é fundamental para identificar a localização do endoleak. O acesso percutâneo direto ao saco aneurismático é obtido com uma agulha calibre 18 sob orientação de TC. Sobre um fio rígido de 0,035 polegadas, a agulha é trocada por um cateter semicurvado curto de 5-F (Kumpe, Cook Medical). Após a TC confirmar que a ponta do cateter está em posição, a embolização do saco aneurismático é realizada sob orientação fluoroscópica. A sacografia é normalmente realizada para definir a anatomia do endoleak, compreender o tamanho do saco não-trombosado e identificar potenciais vasos de saída. Após a sacografia, o saco aneurismático é embolizado ou a trombose é gerada usando cola, trombina, solução de DMSO-EVOH, ou bobinas (Figura 3). Dependendo da configuração do saco aneurismático e da correlação com órgãos adjacentes, acessos alternativos (por exemplo, transcaval ou através da endoprótese) podem ser considerados.
O vazamento interno tipo III é normalmente tratado pela sobreposição de um membro da endoprótese no local de vazamento (junção corpo-limbre ou junção membro-extensão). O vazamento interno tipo IV normalmente não requer tratamento, porque, na maioria dos casos, há auto-regeneração da porosidade da endoprótese (mais relevante com a primeira geração de endopróteses) após a cessação do efeito anticoagulante da heparina intraprocedimento.
CONCLUSÃO
Aneurismas da aorta tratados com endopróteses requerem acompanhamento de imagem a longo prazo. O tipo de vazamento interno orientará a melhor maneira de administrá-lo, mas a seleção cuidadosa do paciente ainda é a melhor maneira de preveni-lo. O tratamento de vazamentos internos usando técnicas endovasculares e percutâneas, incluindo embolização usando diferentes técnicas para acessar o saco aneurismático, ajudou a reduzir a ruptura do saco aneurismático após o reparo endovascular.
Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, é Professor Associado, Divisão de Vascular & Radiologia Intervencionista, Universidade Médica da Carolina do Sul em Charleston, Carolina do Sul. Ele revelou que é consultor da Terumo Interventional Systems, Cook Medical, e Baylis Medical. Dr. Guimaraes pode ser contatado pelo telefone (843) 876- 5556; [email protected].
Ricardo Yamada, MD, é instrutor clínico da Divisão Vascular & Radiologia Intervencionista, Universidade Médica da Carolina do Sul em Charleston, Carolina do Sul. Ele afirma que não tem interesses financeiros em nenhum dos produtos ou empresas aqui mencionados.
Claudio Schönholz, MD, é Professor, Divisão de Vascular & Radiologia Intervencionista, Universidade Médica da Carolina do Sul, em Charleston, Carolina do Sul. Ele revelou que está no conselho consultivo científico de Gore & Associates.
- White GH, Yu W, May J. Endoleak: uma proposta de nova terminologia para descrever a exclusão incompleta do aneurisma por um enxerto endoluminal. J Endovasc Surg. 1996;3:124-125.
- White GH, May J, Waugh RC, et al. Endoleak tipo III e tipo IV: para uma definição completa do fluxo sanguíneo no saco após reparo do AAA endoluminal. J Endovasc Surg. 1998;5:305-309.
- White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak como complicação do enxerto endoluminal de aneurismas de aorta abdominal: classificação, incidência, diagnóstico e manejo. J Endovasc Surg. 1997;4:152-168.
- van Marrewijk C, Buth J, Harris PL, et al. Significância dos vazamentos endovasculares após correção endovascular de aneurismas da aorta abdominal: a experiência EUROSTAR J Vasc Surg. 2002;35:461-473.
- Marchiori A, von Ristow A, Guimaraes M, et al. Fatores preditivos para o desenvolvimento de vazamentos endovasculares tipo II. J Endovasc Ther. 2011;18:299-305.
- Ten Bosch JA, Rouwet EV, Peters CT, et al. Ultra-sonografia contrastada versus angiografia tomográfica computadorizada para vigilância da correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:638-643.
- Gilabert R, Bunesch L, Real MI, et al. Evaluation of abdominal aortic aneurysm after endovascular repair: prospective validation of contrast-enhanced US with a secondd-gend-generation US contrast agent. Radiologia. 2012;264:269- 277.
- Deodhar A, Kaufman J. Abdominal aorta aorta endoleaks. In: Guimarães M, Lencioni R, Siskin G, eds. Terapia de embolização: Princípios e Aplicações Clínicas. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015:411-418.
- Ayuso JR, de Caralt TM, Páginas M, et al. A ARM é útil como técnica de acompanhamento após o reparo endovascular de aneurismas da aorta com endopróteses de nitinol. J Magn Reson Imaging. 2004;20:803-810.
- Bail DH, Walker T, Giehl J. Sistemas de endostapling vascular para endoenxertos vasculares (T)EVAR-sistemático revisão-estado atual. Vasc Endovascular Surg. 2013;47:261-266.
- Mehta M, Henretta J, Glickman M, et al. Outcome of the pivotal study of the Aptus endovascular abdominal aortic aneurysms repair system. J Vasc Surg. 2014;60:275-285.
- Baum RA, Carpenter JP, Golden MA, et at. Tratamento de endoleaks tipo 2 após reparação endovascular de aneurismas de aorta abdominal: comparação de técnicas transarteriais e translumbares. J Vasc Surg. 2002;35:23-29.