Enxaqueca e Esclerose Múltipla: Conexão ou Coincidência?

A enxaqueca não está tipicamente incluída nas características clínicas da esclerose múltipla (EM), embora ocorra 2 a 3 vezes mais frequentemente em pacientes com EM do que na população geral.1,2 A sobreposição clínica entre a enxaqueca e a EM é reconhecida desde 1952, quando um estudo de McAlpine e Compston3 observou que 2% dos pacientes com EM desenvolveram enxaqueca nos 3 meses seguintes a uma recidiva inicial. Uma maior prevalência global da enxaqueca na EM tem sido suportada desde então por múltiplos estudos controlados e não controlados que relatam taxas entre 21% e 69%.1 Ainda assim, os efeitos desta possível associação não são claros, com hipóteses que sugerem que a enxaqueca pode ser um precursor da EM, que a enxaqueca e a EM partilham uma patofisiologia comum e que a enxaqueca experimentada na EM é um subtipo distinto.

Um estudo observacional de Moisset, et al4 constataram que 46% dos 673 pacientes com EM relataram enxaqueca no mês anterior, sendo que 15% desses pacientes relataram uma frequência de 15 ou mais enxaquecas de intensidade moderada por mês. Os pacientes com EM e enxaqueca eram mais jovens e tinham um curso de doença mais curto que os pacientes de um grupo de comparação com dor neuropática. 5 em um grupo de 428 pacientes com EM encontraram uma prevalência de cefaléia tipo tensão (HTT) ao longo da vida de 58,5%, enquanto Putzki e colegas6 encontraram uma taxa geral de cefaléia semelhante na EM (56,2%) de 37,2% de HTT e 24,6% de enxaqueca.

Notemos que a demografia dos pacientes afectados tanto pela enxaqueca como pela EM é semelhante, com pessoas mais jovens e mulheres mais frequentemente afectadas, e uma maior prevalência na cor branca em comparação com as populações negra e asiática.7

É a enxaqueca um precursor da EM?

Kister e colegas8 foram os primeiros a sugerir que a enxaqueca semelhante à enxaqueca pode ser um sintoma presente da EM e não apenas um diagnóstico comorbido. Embora os dados ainda não tenham suportado esta hipótese, argumentaram que “o facto de a enxaqueca ser geralmente anterior à EM por muitos anos, e a raridade da enxaqueca no início da EM parece indicar que na maioria dos casos é mais provável que a enxaqueca seja um diagnóstico pré-existente”.”

Num subestudo da coorte do Nurses’ Health Study II (NHS-II) em 2012,8 Kister e colegas8 encontraram um pequeno mas significativo aumento do risco absoluto de desenvolver EM em mulheres com enxaqueca durante um período de seguimento de 15 anos em comparação com mulheres sem enxaqueca (0,47% vs 0,32%), o que sugeriu a enxaqueca como um possível sintoma precoce no desenvolvimento da EM. As probabilidades de ser diagnosticada enxaqueca após um diagnóstico de EM também eram maiores, mas não atingiram significado.

Mais recentemente, um único relato de caso de Lin, et al9 indicaram que a enxaqueca com agravamento dos sintomas numa mulher de 33 anos de idade era, na realidade, um sintoma inicial da EM, diagnosticada segundo os critérios de McDonald 2010. A paciente tinha uma longa história de enxaqueca desde a adolescência, apresentando como graves dores de cabeça palpitantes unilaterais, com frequência de 1 a 2 dias por mês. Estas eram frequentemente acompanhadas de náuseas e vómitos, fotofobia, distúrbios visuais e anorexia. Um agravamento súbito da gravidade da dor de cabeça aliado a uma duração de mais de 15 meses parecia ter mascarado um episódio inicial de EM, que ela descreveu como visão turva nos olhos e dormência facial que diminuiu em 24 horas, e para o qual ela não procurou cuidados médicos. Esses sintomas motivaram estudos de ressonância magnética (RM) que revelaram lesões hiperintensas na matéria branca periventricular, no corpus collosum e na matéria cinzenta periaquedular, que, ao ser realçada, sugeriam desmielinização ativa.

Fisiologia Compartilhada

Provas recentes sugerem um mecanismo auto-imune que contribui para a enxaqueca.10,11 Kister e colegas1 relataram um modelo bidirecional que apontava para fatores compartilhados que predispõem os pacientes com uma doença a terem também a outra. Ao mesmo tempo, descartaram fatores de risco genético ou ambiental comuns na enxaqueca e na EM como causas contribuintes ou mesmo predominantes. Em uma pesquisa de 2010, foram encontrados mais pacientes com enxaqueca que experimentaram disfunção neurológica episódica (FIM) com duração superior a 24 horas do que pacientes sem enxaqueca, sugerindo que a propagação da depressão cortical pode ser um fator precipitante comum que “desmascara” os sintomas da EM.1

O grupo Kister também sugeriu um subtipo potencial de “enxaqueca EM” que poderia explicar diferenças nesta população em comparação com a população de enxaqueca não EM. Eles observaram aumentos significativos tanto nos sintomas de dor quanto nos sintomas de EM não relacionados à dor em pacientes do grupo comorbido MS-migraína, em comparação com o grupo não-migraína.1 Estes doentes tiveram um curso da doença mais grave, incluindo mais episódios de END, e tinham mais probabilidades de ser diagnosticados com EM progressiva do que a forma recorrente-remitente da doença.

Os investigadores sugeriram 2 mecanismos que poderiam explicar a piora do curso da doença em pacientes com enxaqueca:

• O início da enxaqueca desencadeia inflamação no cérebro, resultando em maior número de lesões hiperinstensas T2 e lesões T1 com gadolínio associadas à EM; e/ou
• Percepção da dor alterada na enxaqueca leva ao relato escalonado de sintomas mais consistentes com a EM.

Este último mecanismo não resultaria em alteração do estado da ressonância magnética (RM), porém, mais uma vez, suportando a possibilidade de uma etiologia única sobreposta.

Todas as evidências sugerem uma relação entre a enxaqueca e a EM que está além da comorbidade e pode ajudar a esclarecer a fisiopatologia de ambos os distúrbios. Entretanto, o diagnóstico clínico tanto da EM como da enxaqueca deve envolver o exame de potenciais sobreposições etiológicas ao considerar o tratamento.

1. Kister I, Caminero AB, Monteith TS, et al. A enxaqueca é comorbida com esclerose múltipla e associada a um curso de EM mais sintomático. J Dor de cabeça. 2010;11:417-425.
2. Applebee A. A sobreposição clínica de esclerose múltipla e dor de cabeça. Cefaléia. 2012;52:111-116.
3. McAlpine D, Compston N. Alguns aspectos da história natural da esclerose disseminada. Q J Med. 1952;21:135-167.
4. Moisset X, Ouchchane L, Guy N, et al. Enxaquecas e dores de cabeça com características neuropáticas: condições comorbitárias em pacientes com esclerose múltipla. Dor. 2013;154:2691-2699.
5. Martinelli Boneschi F, Colombo B, Annovazzi P, et al. Prevalência de dor e cefaléia em esclerose múltipla. Mult Scler. 2008;14:514-521.
6. Putzki N, Pfriem A, Limmroth V, et al. Prevalência de enxaqueca, dor de cabeça tipo tensão e neuralgia do trigémeo na esclerose múltipla. Eur J Neurol. 2009;16:262-267.
7. Pakpoor J, Handel AE, Gionannoni G, et al. Meta-análise da relação entre a esclerose múltipla e a enxaqueca. PLOS Um. 2012;7:e45295.
8. Kister I, Munger KL, Herbert J, Ascherio A. Aumento do risco de esclerose múltipla entre as mulheres com enxaqueca no Estudo de Saúde de Enfermeiras II. Mult Scler. 2012;18:90-97.
9. Lin GY, Wang CW, Chiang TT, Peng GS, Yang FC. Esclerose múltipla, apresentando inicialmente um agravamento dos sintomas da enxaqueca. J Dor de cabeça. 2013;14:70-74.
10. Arumugam M, Parthasarathy V. Redução das células T regulamentares CD4(+)CD25(+) na enxaqueca: A enxaqueca é um distúrbio auto-imune? J Neuroimunol. 2016;290:54-59.
11. Islam MA, Alam F, Wong KK. Associação comorbida de anticorpos antifosfolipídicos e enxaqueca: Uma revisão sistemática e uma meta-análise. Autoimun Rev. 2017;16:512-522.