Atualização da Investigação
Estados mistos são muito mais comuns do que anteriormente reconhecidos, variando entre 20% a 70% dos pacientes que apresentam depressão, dependendo da definição e do cenário.1 Realmente?
A maioria dos pacientes com depressão pode ser mista? Isso seria clinicamente muito importante, se for verdade: estados mistos estão associados ao aumento do risco de suicídio.2
Antidepressivos têm sido associados ao desenvolvimento de estados mistos.3 Assim, segue um corolário irônico: em teoria, então, uma maneira de lidar com a depressão suicida é afinar o antidepressivo do paciente. Uma série de casos de 12 pacientes apoia esta ideia.4
Mas este plano de tratamento é bastante contraintuitivo para os pacientes: “Aqui estou severamente deprimido e o seu plano é parar o meu antidepressivo?” Tal plano não fará qualquer sentido a menos que eles entendam o que são estados mistos e que os antidepressivos podem induzi-los.
Então perdoe meu pedantismo enquanto eu ofereço uma rápida explicação que funcionou bem para mim, e eu espero que possa ajudá-lo. Lembre-se, é fundamental que os pacientes entendam porque podem fazer melhor com menos medicação do que com mais.
Primeiro, tente desfazer o equívoco compreensível que o nome “bipolar” implica. Usando a mão direita, estenda o polegar na vertical e o dedo mindinho na direção oposta, em direção ao chão. “Desordem bipolar como os pólos Norte e Sul, certo? Na verdade, não: é mais como um gráfico”
Agora segure o polegar direito na horizontal e o indicador na vertical, enquanto explica que “há um eixo maníaco” (apontando com a mão esquerda para o indicador) “e um eixo depressivo” (apontando para o polegar).
“No meio, pode haver muitas combinações desses sintomas: isso é o que chamamos de estado misto”. (Note que tendo feito tudo isso com a mão direita, o gráfico que você exibiu é orientado corretamente ao enfrentar o seu paciente).
A figura mostra várias definições de estados mistos. O ponto azul no canto superior direito é a definição do DSM-IV: maníaco completo e sintomas depressivos completos simultaneamente. Nenhum outro ponto no gráfico foi permitido. (Se isso parece limitado, considere que não houve nenhum “estado misto” no DSM-III.)
DSM-5 expandiu os estados mistos para incluir os pontos vermelhos (com algumas restrições). Mas em 1995, logo após a saída do DSM-IV, um grupo de especialistas em humor da Universidade de Cincinnati sugeriu que qualquer mistura de sintomas maníacos e depressivos é possível, como mostram os pontos negros.5 Na visão de Cincinnati, todo o domínio do gráfico é território de estados mistos (representado por círculos do dedo indicador esquerdo no espaço entre o polegar direito e o indicador).
A linha inferior >
A linha inferior
DSM-5 e a visão de Cincinnati de estados mistos cria um espectro que vai desde muito misturado a ligeiramente misturado até não misturado de todo. Embora isto possa parecer complicar a gestão dos estados de humor, o resultado final é bastante simples: quando uma depressão é misturada, adicionar um antidepressivo não é provável que ajude e pode muito bem piorar as coisas.
Considerar ao invés de um dos muitos meios alternativos de tratamento da depressão bipolar que têm tanta evidência de eficácia quanto os antidepressivos (uma barra baixa, pelo menos em Bipolar I), mas não induzem ao ciclismo ou estados mistos (discutido anteriormente e atualizado aqui na Tabela ).
Em que ponto ao longo do espectro da mistura os antidepressivos começam a representar o risco de piorar as coisas? Em um grande estudo de Frye e colegas,6 a presença de 2 ou mais sintomas maníacos secundários foi associada à não resposta ao tratamento antidepressivo, e 3 ou mais à mania crescente.
Em comparação com a visão do espectro de Cincinnati, a definição do DSM-5 é consideravelmente mais complexa. Ela permite que apenas alguns sintomas maníacos contem para um estado misto, e exclui outros. Mas esta restrição já é intensamente debatida.7,8
Apesar de esperar que a controvérsia diminua, podemos focar nas implicações gerais do gráfico. Antes de prescrever um antidepressivo, procure cuidadosamente por sintomas maníacos (particularmente aqueles que têm sido associados a maus resultados com antidepressivos: agitação, irritabilidade, distractibilidade e pressão.6) Por quê? Primum non nocere, é claro.
Disclosures:
Dr Phelps é Diretor do Programa de Distúrbios do Humor na Samaritan Mental Health em Corvallis, Ore. Ele é o Editor da Seção de Transtornos Bipolares do Psychiatric Times. O Dr Phelps deixou de aceitar honorários de empresas farmacêuticas em 2008.
1. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al. Características mistas em pacientes com um episódio depressivo importante: o estudo BRIDGE-II-MIX. J Clin Psychiatry. 2015;76:e351-e358.
2. Rihmer A, Gonda X, Balazs J, Faludi G. A importância dos estados depressivos mistos no comportamento suicida. Neuropsicofarmacol Hung. 2008;10:45-49.
3. Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolar mixed states: an International Society for Bipolar Disorders task force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis. Am J Psiquiatria. 2013;170:31-42.
4. Phelps J, Manipod V. Tratar a ansiedade através da descontinuidade dos antidepressivos: uma série de casos. Hipóteses médicas. 2012;79:338-341.
5. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, et al. Diferenças e semelhanças em manias mistas e puras. Compre Psychiatry. 1995;36:187-194.
6. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlatos de mania de tratamento-emergência associada a tratamento antidepressivo em depressão bipolar. Am J Psiquiatria. 2009;166:164-172.
7. Goldberg JF. Depressão mista: um adeus ao diagnóstico diferencial?J Clin Psychiatry. 2015;76:e378-e380.
8. Major M. Depressão “mista”: inconvenientes do DSM-5 (e outros) critérios diagnósticos politeíticos. J Clin Psychiatry. 2015;76:e381-e382.