Estante

Tratamento / Manejo

As lesões com risco de vida diagnosticadas durante a avaliação inicial do trauma requerem intervenção imediata. Ainda assim, as lesões mais comuns devido ao trauma torácico são pneumotórax e hemotórax, que são tratados definitivamente em 80% dos casos com toracostomia tubária. O tamanho do tubo torácico utilizado é uma decisão clínica baseada na patologia observada em uma radiografia de tórax. Se tanto o pneumotórax como o hemotórax estiverem presentes, geralmente é considerado um tubo torácico de 28 ou 32 Fr, pois isso facilitará a evacuação tanto do ar quanto do sangue, minimizando a chance do tubo obstruir devido ao coágulo. Se não houver efusão, cateteres de pequeno calibre são apropriados, embora muitos clínicos de trauma ainda optem por tubos torácicos formais. O pneumotórax oculto é um pneumotórax que é visto na TC mas não numa radiografia de tórax. Eles são encontrados incidentalmente em 2% a 10% dos pacientes de trauma que são submetidos a tomografia computadorizada do tórax. Os pacientes podem ser observados se o pneumotórax for inferior a 8 mm. No entanto, os pneumotóraxes ocultos estão associados a um risco de 5% a 10% de expansão e devem, portanto, ser monitorizados de perto. Os pacientes cujos pneumotóraxes se expandem ou aqueles que se tornam sintomáticos justificam uma toracostomia com tubo.

Lesões na parede torácica são comuns em trauma torácico rombo, e a grande maioria é tratada não operatoriamente. A maioria dessas lesões é vista no ajuste das MVCs, especialmente quando os pacientes são cintos de segurança ou sofrem impacto frontal no volante. As fraturas da costela são encontradas em até 10% de todos os pacientes com trauma e 30% dos pacientes que apresentam trauma torácico. As fraturas do esterno e da escápula são menos comuns, representando 8% e 3,5%, respectivamente, dos pacientes com trauma torácico rombo. As fraturas da costela são diagnosticadas clínica ou radiograficamente, tipicamente na radiografia inicial do tórax. Os pacientes queixam-se de dor e dispnéia e ao exame físico podem ter sensibilidade, crepitação ou sons respiratórios diminuídos. Estes últimos sinais devem levantar suspeitas de pneumotórax subjacente. Pacientes com menos de três fraturas de costelas e sem lesões associadas são candidatos apropriados para o tratamento ambulatorial com analgésicos orais. Contudo, a consideração para o tratamento ambulatório deve ser feita caso a caso. Pacientes com mais de 65 anos de idade e aqueles que não conseguem manter uma saturação de oxigênio de 92% ou têm um volume espirômetro de incentivo inferior a 15 mL/kg devem ser admitidos para a monitorização respiratória. Todos os pacientes com três ou mais fraturas de costelas ou aqueles com fraturas deslocadas estão em risco aumentado de complicações pulmonares, como contusões, pneumonia e hemotórax tardio, e, portanto, requerem admissão. O tratamento inicial envolve analgesia adequada, drenagem da toracostomia, se indicada, e cuidados respiratórios, incluindo espirometria de incentivo. O controle precoce e eficaz da dor é a base do tratamento e é alcançado através de uma abordagem multimodal. O controle da dor começa com acetaminofen de pé e AINEs com narcóticos administrados conforme necessário. A analgesia controlada apenas pelo paciente (PCA) com narcóticos é eficaz quando a dor é mais severa, mas os pacientes devem fazer a transição para narcóticos orais à medida que melhoram clinicamente. Em pacientes com fraturas múltiplas ou deslocadas de costelas e naqueles com dor refratária ao manejo farmacológico, são empregadas técnicas de anestesia regional. Estas incluem a colocação de cateteres peridurais, bloqueios paravertebrais e bloqueios intercostais dos nervos. As diretrizes de trauma EAST advogam o uso de anestesia peridural em pacientes com mais de três fraturas de costela ou pacientes com menos fraturas, mas com mais de 65 anos de idade ou com história significativa de doença cardiopulmonar. Em comparação com outras formas de analgesia, a infusão peridural contínua não demonstrou reduzir a necessidade de ventilação mecânica, o tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) ou a mortalidade, mas mostrou diminuir a duração da ventilação mecânica. Os cateteres paravertebrais administram um anestésico local ao espaço paravertebral e têm eficácia comparável aos cateteres epidurais, mas com menor taxa de causar hipotensão sistêmica. A fixação cirúrgica das costelas é reservada aos pacientes em que a analgesia adequada não pode ser alcançada devido à gravidade da fratura e àqueles com insuficiência respiratória iminente. O ideal é que seja realizada entre 48 a 72 horas após a lesão.

Flail chest ocorre quando 3 ou mais costelas contíguas são fraturadas em pelo menos 2 locais. Isto leva ao movimento paradoxal do segmento flail durante a respiração. A lesão em si não é geralmente a causa do comprometimento respiratório. A insuficiência respiratória nestes pacientes resulta tipicamente da presença subjacente de uma contusão pulmonar. As próprias contusões pulmonares geralmente progridem durante as primeiras 12 a 24 horas após a lesão, período no qual a hipoventilação e a hipoxemia podem necessitar de entubação. A radiografia inicial do tórax geralmente subestima o grau de lesão do parênquima pulmonar e, portanto, os pacientes com contusões pulmonares devem ser admitidos e monitorados em série para sinais de descompensação iminente.

Pneumotórax de tensão é o diagnóstico presumido quando os pacientes apresentam trauma torácico, desconforto respiratório e hipotensão. Um exame físico também demonstrará sinais clínicos específicos, como desvio traqueal do lado afetado, diminuição ou ausência de sons respiratórios no lado afetado e enfisema subcutâneo no lado afetado. Se reconhecido no campo, é indicada a descompressão imediata com uma agulha de calibre 14 colocada no segundo espaço intercostal na linha medio-clavicular. Deve-se notar que dados recentes sugerem que a descompressão da agulha através do quinto espaço intercostal na linha axilar anterior correlaciona-se com uma menor chance de falha (16,7%) devido ao hábito corporal em comparação com a colocação da linha midclavicular (42,5%). Uma vez no serviço de emergência, os pacientes que foram submetidos à descompressão da agulha no campo devem então ser submetidos à toracostomia imediata do tubo para o tratamento definitivo.

Hemotórax maciço é definido como maior que 1500 mL de sangue na população adulta. Embora o volume de sangue no espaço pleural possa ser estimado em uma radiografia de tórax, o meio mais confiável de quantificação é a toracostomia tubária. No trauma rombo, é mais comumente devido a fraturas múltiplas de costelas com artérias intercostais laceradas associadas. No entanto, o sangramento também pode ser devido a lacerações parenquimatosas pulmonares, caso em que geralmente há uma fuga de ar associada. No cenário de lesão penetrante, deve suspeitar-se de lesão de grande vaso ou vaso hilar pulmonar. Independentemente da etiologia, hemotórax maciço é uma indicação para intervenção operatória, mas a condição do paciente deve primeiro ser estabilizada com toracostomia tubária para facilitar a reexpansão pulmonar.

Tamponamento cardíaco é mais comum após a lesão penetrante, mas também pode ocorrer devido à ruptura miocárdica romba, particularmente do apêndice atrial. Agudamente, menos de 100 mL de sangue no espaço pericárdico pode causar tamponamento. Como a pressão no pericárdio sobe para igualar a da câmara lesada, a pressão atrial direita é superada, o que leva à diminuição do enchimento e à redução da pré-carga ventricular direita. A clássica tríade de Beck de sons cardíacos abafados, distensão venosa jugular e hipotensão pode não ser apreciada no ambiente do trauma, devido ao ambiente frequentemente ruidoso e à presença de hipovolemia. Os pacientes que apresentam hipotensão e trauma torácico devem, portanto, ser abordados com um alto nível de suspeita. No paciente hemodinamicamente instável, um dreno pericárdico é colocado no compartimento do trauma sob orientação de ultra-som. Este procedimento é bem sucedido em aproximadamente 80% dos pacientes e proporciona estabilização suficiente para o transporte até a sala de cirurgia para esternotomia.

Traumatismo penetrante causa mais de 90% dos grandes traumatismos dos vasos em relação ao trauma contundente. A incidência de lesão romba da aorta (IAC) varia entre 1,5% a 2% dos pacientes que estão envolvidos em traumatismos rombos de alta energia, particularmente as MVCs de desaceleração rápida que são responsáveis por 80% das lesões rombas da aorta. A maioria dos pacientes que sofrem de BAI morre no campo devido à transecção da aorta. Os pacientes que sobrevivem ao transporte para o hospital são aqueles que sofreram rupturas ou dissecções contidas. Lesão não diagnosticada no momento da apresentação aumenta significativamente a chance de ruptura nas primeiras 24 horas. Os sinais clínicos não são sensíveis nem específicos para diagnosticar a IRAA no paciente hemodinamicamente estável. Portanto, pacientes que se apresentam após mecanismo de alto risco precisam ser abordados com um alto índice de suspeita. A avaliação inicial envolve radiografia de tórax que pode mostrar um mediastino alargado, um botão aórtico indistinto, contorno aórtico anormal, sangue pleural acima do ápice do pulmão esquerdo referido como “capping apical”, ou deslocamento do brônquio principal esquerdo para a direita. Estes achados não são patognomônicos, mas indicam a necessidade de testes adicionais por meio de angiografia computadorizada. Um ecocardiograma transesofágico (ETE) também serve como uma importante modalidade de imagem, particularmente em pacientes que são muito instáveis para o transporte para a TC. O ETE tem uma sensibilidade e especificidade comparável à da ATC, e tem o benefício adicional de poder ser realizado na mesa da sala de cirurgia. O tratamento inicial da lesão da aorta consiste no controle rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca com uma meta de PAS inferior a 100 mm Hg e FC inferior a 100 por minuto com betabloqueio intravenoso enquanto se aguarda a cirurgia. O reparo definitivo é através de cirurgia aberta via toracotomia esquerda ou reparo endovascular. As técnicas endovasculares no BAI têm se tornado cada vez mais populares, e a endoprótese é agora o pilar do tratamento com taxas de sucesso que variam de 80% a 100%.

Toracotomia na sala de cirurgia tem várias indicações no trauma torácico. Mais comumente, pacientes com hemotórax maciço acima de 1500 mL e aqueles com mais de 200 mL por hora de saída do tubo torácico durante 3 horas consecutivas necessitam de uma operação. Além disso, aqueles com tamponamento cardíaco, grande lesão no vaso, vazamento maciço de ar após a colocação da toracostomia, lesão traqueobrônquica diagnosticada e pneumotórax aberto precisam de reparo cirúrgico. No entanto, técnicas minimamente invasivas utilizando a cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS) têm sido cada vez mais utilizadas em pacientes hemodinamicamente estáveis após trauma torácico rombo e penetrante. Várias séries têm demonstrado resultados favoráveis utilizando a VATS, com melhora da dor pós-operatória em comparação à toracotomia e menor duração da drenagem da toracostomia. A indicação mais comum é a retenção de hemotórax após toracostomia, mas a VATS também tem sido empregada no tratamento do pneumotórax persistente, bem como da lesão diafragmática traumática.

A utilidade da toracotomia ressuscitativa do departamento de emergência tem sido um tema de controvérsia por muitos anos. Estudos têm mostrado que os resultados são baseados na localização de uma lesão grave e se sinais de vida estão presentes na chegada. Em geral, a taxa de sobrevivência após a toracotomia de ressuscitação em trauma penetrante é de 8,8% contra apenas 1,4% em trauma contundente. Os resultados mais favoráveis são observados em pacientes com lesão cardíaca penetrante que apresentam sinais de vida, com uma taxa de sobrevida global de 19,4%. Por outro lado, os pacientes com trauma torácico contundente têm uma taxa de sobrevida global de 4,6% se sinais de vida estiverem presentes na chegada contra 0,7% sem. A toracotomia ressuscitadora é, portanto, justificada em pacientes que apresentam sinais vitais ou têm história de sinais de vida no campo. As indicações gerais são as seguintes:

• Traumatismo torácico penetrante testemunhado com menos de 15 minutos de RCP pré-hospitalar
• Traumatismo torácico contundente testemunhado com menos de 10 minutos de RCP pré-hospitalar
• Traumatismo penetrante testemunhado no pescoço ou extremidades com menos de 5 minutos de RCP pré-hospitalar
• Persistente, hipotensão grave pós-lesão (pressão arterial sistólica inferior a 60 mm Hg) devido a tamponamento cardíaco ou hemorragia intratorácica maciça, intra-abdominal, de extremidade ou cervical.