O termo ‘neurogenic bowel’ engloba as manifestações de disfunção intestinal resultantes de distúrbios sensoriais e/ou motores1 devido a doença neurológica central ou danos. A disfunção intestinal neurogênica (DCN) é uma ocorrência particularmente comum em pacientes com lesão medular, espinha bífida e esclerose múltipla (EM) e tem se mostrado progressivamente piorada nestas condições.2-4 Seus principais sintomas incluem constipação intestinal, incontinência fecal (FI),5 dificuldades de evacuação ou uma combinação destes.4,6-8
O impacto significativo da DCN na vida do paciente é evidente pelo número de pacientes que relatam sintomas intestinais. Por exemplo, cerca de 95% dos pacientes com ICS relatam constipação,5 75% relatam pelo menos um episódio de IF por ano, enquanto 5% relatam uma ocorrência diária de incontinência. A prevalência de constipação e/ou IF entre pacientes com EM varia de 20% a 73%.9,10 Uma alta ocorrência semelhante de IF variando de 30% a 50% tem sido relatada em pacientes com doença de Parkinson (DP). Há poucas dúvidas de que a NBD afeta tanto os aspectos físicos quanto psicológicos da qualidade de vida e seu reconhecimento e tratamento precoce são vitais.
Patofisiologia
Danos à medula espinhal ou ao cérebro podem interromper as vias neurais. A localização e gravidade de tais danos são os fatores-chave para determinar a função colorretal e a natureza e extensão dos sintomas subseqüentes. Entretanto, deve-se ter em mente que os sintomas nem sempre são fáceis de determinar e podem mudar com o tempo. Por exemplo, na EM há frequentemente lesões múltiplas, que continuam a mudar com o tempo e na ICS o nível preciso da lesão não é muitas vezes claro durante os estágios iniciais devido ao choque espinhal, que pode durar até 6 semanas. Além disso, o sistema nervoso, sendo uma entidade complexa, nem sempre apresenta um padrão clínico fixo, mesmo nos mesmos padrões de doença ou trauma. Em geral, os sintomas do intestino neurogênico são divididos em dois padrões, dependendo do nível de doença ou lesão estar acima ou abaixo do conus medullaris.
Desordem supraconal – ‘síndrome do intestino do neurônio motor superior’ ou ‘intestino hiperflexico’
Este padrão é observado em pacientes que têm doença/injúria acima do conus medullaris e envolve perda de entrada inibitória supraspinal resultando em hipertonia do colorectum. O aumento na parede do cólon, assoalho pélvico e tônus anal resulta em complacência cólica reduzida, peristaltismo segmentar hiperativa e peristaltismo propulsor sub-ativo.11-13 À medida que o peristaltismo e os movimentos haustral se tornam menos efetivos, o trânsito retarda em todo o cólon.14-16 O estado de constrição espástica do esfíncter anal externo (EAS) piora ainda mais a situação, causando retenção das fezes. A combinação dessas respostas fisiológicas à lesão supraconal faz da constipação intestinal um sintoma intestinal dominante.
Desordem intraconal – ‘tipo neurônio motor inferior’ ou ‘intestino areflexo’
Lesões intraconais são uma consequência da ruptura dos nervos motores autônomos devido a danos aos corpos celulares parassimpáticos no cono medular ou seus axônios na cauda equina. Isto é caracterizado pela perda do tônus colorretal e do reflexo inibitório rectoanal atenuado, resultando em
em um padrão cíclico de enchimento retal de insensate e distensão retal progressiva, eventualmente levando à FI.5 Além disso, a incontinência não é ajudada por uma redução no repouso e pressão de aperto devido a esfíncteres anais flácidos e frouxidão dos músculos do pavimento pélvico, o que permite uma descida excessiva do conteúdo pélvico reduzindo o ângulo anorretal e abrindo o lúmen rectal.13
Características clínicas
NBD é conhecido por restringir as atividades diárias e limitar ainda mais os pacientes, fazendo-os se sentirem isolados e em casa.17 Ambos os extremos do espectro; constipação e IF podem estar presentes no paciente afetado.
A constipação causa angústia significativa, especialmente devido aos sintomas associados ao inchaço abdominal, dor e náusea. Impacto com comprometimento da função respiratória como em LIC de alto nível pode até mesmo levar a dificuldades respiratórias causadas pela redução da excursão diafragmática. A constipação crônica também pode levar a prolapso retal, que pode levar a uma sensação de evacuação incompleta ou incontinência, dependendo da gravidade. Os outros produtos resultantes da obstipação são as hemorróidas e a fissura anal. Embora as hemorróidas normalmente causem perda de sangue crónica e comichão perianal, também podem causar dores semelhantes às da fissura anal. A dor causada por qualquer uma destas condições pode ser suficientemente grave para desencadear disflexia autonómica em doentes susceptíveis. A disreflexia autonómica é uma emergência médica, uma vez que pode levar a uma hipertensão potencialmente fatal em indivíduos com LIC acima da sexta vértebra torácica. O seu sinal cardinal desenvolve rapidamente dores de cabeça graves, mas outros sinais como rubor, sudorese e manchas acima da lesão são também comumente observados. A disreflexia autonômica aguda deve ser tratada com nifedipina sublingual ou com um adesivo ou spray de trinitrato de glicerina para controlar a pressão arterial.
No outro extremo está a FI, que apresenta seus próprios desafios. Geralmente leva a problemas sociais e de higiene, quebra de pele e um aumento das infecções do trato urinário. Sabe-se que é um dos sintomas que mais seriamente afecta a qualidade de vida em doentes com LIC18 , pois pode ter um efeito profundo na função física, psicológica, social e sexual de um doente.19
Avaliação
Avaliação dos sintomas depende da identificação de quaisquer sintomas de alarme que possam significar uma patologia intestinal sinistra, e também da identificação de como era a função intestinal antes do início dos sintomas de LIC. A avaliação clínica com um diário intestinal pode ajudar a esclarecer a experiência diária, bem como a identificar potenciais factores desencadeantes dos sintomas. O intestino
diário deve incluir detalhes como o número de evacuações por dia, consistência das fezes, esforço durante as evacuações e presença de dor ou inchaço abdominal. A balança das fezes Bristol também pode ser usada separadamente para documentar com precisão a consistência das fezes, a fim de formular um plano de manejo apropriado. Os principais sintomas atuais a serem observados ao se fazer um histórico são mostrados na Tabela 1.20
Um exame neurológico pode revelar a gravidade da lesão do sistema nervoso e a completude da lesão. O abdômen deve ser inspecionado para distensão. Um exame físico completo deve incluir um exame rectal, que pode fornecer uma visão da contracção volitiva devido à EAS e à capacidade do doente de produzir contracção voluntária dos músculos puborretais, além de fornecer informações úteis sobre a presença de hemorróidas ou massas.21 É vital estabelecer se um indivíduo tem intestino hiper-reflexo ou areflexo para ajudar a adaptar o tratamento em conformidade. Os sinais clínicos que podem ajudar a diferenciar as duas condições são apresentados na Tabela 2.
Patientes com NBD, além de terem alterações na motilidade intestinal e no controle dos esfíncteres, também podem sofrer de mobilidade reduzida e destreza da mão, devido à patologia coexistente do sistema nervoso central.2 Assim, a força das extremidades superior e inferior do paciente também deve ser avaliada; seu equilíbrio sentado e capacidade de transferência; comprimento dos braços, pernas e tronco do paciente, e o peso do paciente. Esse exame minucioso proporcionará uma percepção para determinar se o paciente pode realizar tarefas diárias, incluindo o tratamento do intestino, ou se seria necessária assistência.
Além do exame clínico, os testes diagnósticos podem ser muito úteis para os clínicos. Por exemplo, uma radiografia abdominal pode ser útil para confirmar e quantificar a retenção fecal e o megacólon. Um ultra-som endoanal pode identificar um defeito externo ou interno do esfíncter anal e um enema de bário ou um proctograma de ressonância magnética (RM) pode diagnosticar contracções paradoxais dos esfíncteres. Tal conhecimento prévio pode ajudar o clínico a formular um plano de manejo adequado às necessidades de um indivíduo. Os estudos de fisiologia anorretal podem ajudar a obter informações sobre as sensações anorretais. No entanto, um exame rectal digital para avaliar a força contrátil do esfíncter e uma avaliação da sensibilidade perineal com pinprick podem evitar a necessidade de estudos de fisiologia anorrectal formais na maioria dos casos. Da mesma forma, a medição do trânsito não é necessária para a maioria dos pacientes – a quantificação da freqüência de urgência fornece as informações necessárias (urgência que é diária ou menos freqüentemente significa trânsito lento).
O manejo do intestino em disfunção intestinal neurogênica requer o fornecimento de intervenções adaptadas às necessidades do indivíduo, a fim de estabelecer uma evacuação intestinal programada e eficaz e para prevenir a morbidade associada. Os indivíduos com hiper-reflexia intestinal têm um arco reflexo intacto entre a medula espinhal e o cólon/anorrecto e, como tal, a estimulação do recto (química ou mecanicamente) resulta na evacuação das fezes. Por outro lado, os indivíduos com intestino areflexo requerem manobras suaves de Valsalva e/ou evacuação manual. O objectivo é atingir uma consistência suave das fezes no intestino hiper-reflexo para ajudar a evacuação fácil e fezes firmes no intestino areflexico para evitar episódios de incontinência. Ironicamente, apesar do NBD ser uma entidade comum, muito pouca pesquisa tem sido feita neste campo, de acordo com uma recente revisão da Cochrane.22 Além disso, as evidências disponíveis são de baixa qualidade metodológica, conforme os autores.
A gravidade do NBD está inversamente relacionada à qualidade de vida. Coggrave et al. descobriram que o impacto do NBD em pacientes com ICN foi significativamente maior que outros aspectos do distúrbio.23 Existem várias abordagens terapêuticas para o manejo do intestino neurogênico e, embora estratégias isoladas possam atuar como ponto de partida, na maioria das vezes o manejo é multi-dimensional, envolvendo diferentes modalidades de tratamento. Uma abordagem gradual para o tratamento da NBD é mostrada na Figura 1.
Padrões dietéticos e alteração do estilo de vida
A modificação da dieta para incluir um alto conteúdo de fibras é geralmente recomendada como um primeiro passo no programa de tratamento intestinal. Uma revisão sistemática olhando a constipação idiopática crônica não neurogênica concluiu que, embora poucos estudos tenham mostrado o benefício do uso de fibra solúvel neste grupo de pacientes, as evidências para o uso de fibra insolúvel são conflitantes.25 Resultados similares foram relatados por Markland et al. em sua revisão de mais de 10.000 adultos, onde encontraram um efeito benéfico de aumentar a ingestão de líquidos, mas não de fibra ou exercício no controle da constipação.26 Olhando especificamente para indivíduos com NBD, uma série de casos de 11 pacientes com NBD relatou um aumento, ao invés de uma diminuição no tempo de trânsito cólico com o uso de fibra insolúvel.27 No entanto, os sujeitos receberam uma dieta muito rica em fibras sem o devido aconselhamento sobre a ingestão de líquidos e, como tal, os resultados não são considerados relevantes para a prática clínica. Como a fibra insolúvel pode ajudar a amolecer as fezes, uma abordagem sensata é ajustar a sua ingestão de acordo com a consistência das fezes.
Similar à dieta, não há uma opinião unânime sobre os efeitos do aumento da actividade física na gestão da obstipação, pois existem alguns estudos a favor28-30 e alguns contra.26,31-33 Ao nosso conhecimento, não foi realizado nenhum estudo sobre sua eficácia em indivíduos com NBD.
Apesar da ausência de uma forte base de evidências para estas intervenções conservadoras, elas foram consideradas úteis em pacientes com intestino neurogênico.14 Apoiamos o objetivo de estabelecer um padrão de defecação programada e esgotar as intervenções conservadoras de modificação da dieta e do estilo de vida antes de passar para intervenções farmacológicas. Um regime intestinal bem sucedido será normalmente baseado nas atividades e rotina do indivíduo, além de levar em conta a experiência e os recursos disponíveis localmente. Em geral, a defecação programada deve ser tentada uma vez por dia ou em dias alternados. No entanto, é vital definir a frequência de um programa de evacuação de acordo com os hábitos intestinais de um indivíduo antes da lesão. Por exemplo, estabelecer um regime intestinal diário para um indivíduo que só abriu o intestino duas vezes por semana antes da lesão vertebral simplesmente não vai ser bem sucedido. Outro ponto a considerar ao estabelecer o regime é que as contracções intestinais são máximas ao acordar e após uma refeição ou bebida quente (reflexo gastrocolíaco). Embora não haja evidências fortes para o seu uso em NBD,34,35 pacientes ainda são aconselhados a fazer uso do reflexo gastrocológico comendo ou bebendo 15-30 minutos antes de tentarem esvaziar o intestino.36
Massagem abdominal
A massagem abdominal tem sido usada como tratamento para constipação crônica desde o final do século XIX, pois havia a crença de que estimula a peristaltismo.37 Com o passar dos anos, ela caiu em desuso, mas com evidências crescentes ela começou a recuperar sua popularidade e tem sido usada por 22-30% dos pacientes com NBD.38,39
Num estudo com 24 pacientes SCI, a massagem abdominal adicionada ao programa intestinal padrão levou a uma redução significativa no tempo de trânsito cólico (90,60 ± 32,67 horas versus 72 ± 34,10 horas, p=0,035), distensão abdominal (45,8% versus 12,5%, p=0.008) e FI (41,7% versus 16,7%, p=0,031), aumentando a freqüência de defecação (4,61 ± 2,17 versus 3,79 ± 2,15, p=0,006).40 Outro estudo realizado por Albers et al. em sete pacientes com paraplegia secundária a SCI também encontrou efeitos benéficos desta técnica.41 McClung et al., em seu estudo em 30 pacientes com EM e constipação, encontraram um aumento na frequência de defecação em pacientes que foram ensinados a realizar massagem abdominal em comparação com o grupo controle, aos quais foi dado apenas aconselhamento de manejo intestinal.42 Um estudo controlado randomizado envolvendo pacientes que sofreram acidente vascular encefálico relatou uma redução na gravidade da constipação e aumento da frequência de defecação no grupo que recebeu massagem abdominal.43
Apesar das evidências mostrando que esta é uma técnica eficaz, seu mecanismo de ação não é totalmente claro. Várias teorias têm sido propostas, incluindo a ativação de receptores de estiramento intestinal, o que causa um aumento na contração intestinal e retal,44 elicitação de ondas mensuráveis de contração do músculo retal,45 diminuição do tempo de trânsito cólico,40 estimulação do sistema nervoso parassimpático, levando assim ao aumento das secreções intestinais e da motilidade e relaxamento dos esfíncteres no trato digestivo.46 Seja qual for o mecanismo, a massagem abdominal tem a clara vantagem de ser barata, não invasiva e livre de riscos.
Laxantes orais
Laxantes orais são o próximo passo na gestão de NBD. Existem dados de alta qualidade sob a forma de vários ensaios controlados aleatorizados (RCTs) confirmando o efeito benéfico dos laxantes em indivíduos com NBD. O polietilenoglicol (PEG/Macrogol) tem sido superior à lactulose em dois ETRs,47,48 levando a uma maior freqüência intestinal em ambos os estudos (p<0,01 no primeiro e p<0,002 no segundo estudo). Outros laxantes comumente utilizados incluem bisacodil e senna (estimulantes do cólon), docusato (amaciador de fezes) e fybogel (formador de volume). Enquanto os laxantes osmóticos e estimulantes formam a base do tratamento, vários
outros medicamentos com diferentes mecanismos de ação têm mostrado resultados promissores. O Cisapride é um desses medicamentos que atua como agonista receptor 5-HT4 e, embora tenha sido relatado para reduzir o tempo de trânsito do cólon em pacientes com SCI49 e DP,50 quase caiu em desuso devido aos seus efeitos cardíacos adversos. Um novo agonista receptor 5-HT4, o prucalopride, tem mostrado uma melhora na frequência de movimentos intestinais por semana e uma redução significativa no tempo de trânsito cólico em pacientes com LIC.51
Neostigmina, uma pró-cinética, medeia o esvaziamento intestinal através de um aumento na estimulação parassimpática do intestino, levando assim a um aumento na peristalse. Um TCR de 13 pacientes com ICS encontrou uma melhora na expulsão das fezes52 e um ensaio cruzado duplo-cego de sete pacientes com ICS relatou uma redução no tempo de evacuação intestinal.53 Seus efeitos adversos de bradicardia e broncoconstrição são bem conhecidos e limitam seu uso a ambientes hospitalares.52
Outros medicamentos, como a lubiprostona, um ativador do canal de cloro, e o linaclotide, um agonista do receptor da guanilato ciclase C, causam um aumento na secreção de fluido no intestino. Eles têm mostrado alguns resultados promissores, mas precisam de mais estudos para confirmar sua eficácia em indivíduos com NBD.
Estimulação anal digital, supositórios e enemas
A estimulação digital é uma técnica bem estabelecida utilizada em indivíduos com NBD para ajudar a facilitar a evacuação intestinal. A técnica requer que o paciente ou o cuidador insira um dedo lubrificado com luvas no reto e o mova em um padrão rotatório. Funciona dilatando o canal anal e relaxando o músculo puborretal, o que leva a uma redução do ângulo anorretal. Ambos conduzem essencialmente a uma redução na resistência à passagem das fezes, auxiliando o esvaziamento intestinal.
Shafik et al. em seu estudo em 11 pacientes, notaram contrações do cólon esquerdo na distensão retal que estavam ausentes após a anestesia do reto e do canal anal. Eles chamaram este reflexo recto-cólico.54 Este reflexo recto-cólico foi considerado útil para iniciar o movimento intestinal em indivíduos com distensão supraconal, mas não naqueles com lesões infraconais. Outro estudo em 18 sujeitos saudáveis e nove pacientes com SCI encontrou um aumento na pressão retal em ambos os grupos com dilatação anal.55 Uma série de casos de seis pacientes com SCI de Korsten et al. relataram um aumento na frequência de ondas peristálticas durante a estimulação retal digital (DRS) e no período imediatamente após a interrupção da DRS. Este aumento na peristalticidade foi acompanhado pela expulsão de aveia bárica, fornecendo evidências de aumento da motilidade colônica esquerda.56
Overso, a DRS é uma intervenção segura e eficaz, sendo a única precaução aconselhada a ser suave para evitar lesões da mucosa retal57 e evitar a precipitação da disreflexia autonômica.58 Se a DRS não é útil para proporcionar o alívio sintomático desejado, ela é aumentada pelo uso de supositórios e enemas, que são preferidos à evacuação manual das fezes. A glicerina e o bisacodilo são os supositórios mais utilizados, tendo estes últimos como base óleo vegetal hidrogenado ou PEG. Três estudos (um de boa qualidade RCT) relataram melhores resultados com supositórios baseados em PEG.59-61 Supositórios de bicarbonato de sódio (Lecicarbonato E) liberam dióxido de carbono, o que posteriormente estimula a atividade do reflexo retal, também são comumente usados. Uma diminuição clinicamente significativa foi observada na quantidade de tempo de enfermagem com o uso desses supositórios, além de uma menor necessidade de assistência e uma redução no tempo gasto no tratamento do intestino. Enemas têm sido utilizados no caso dos supositórios não serem úteis. O mini-enema de docusato demonstrou ser mais efetivo em NBD do que a glicerina ou supositórios bisacodilos.59 Os outros enemas comumente usados são citrato de sódio e microenemas de sorbitol (Micralax®). Os enemas de fosfato de grande volume não são usados rotineiramente devido à dificuldade de retenção e ao risco de desencadear disreflexia autonômica.
Anal plugs
Anal plugs são dispositivos descartáveis feitos de espuma porosa, que se expande rapidamente quando colocados no canal anal, fechando assim o ânus. Eles vêm em dois tamanhos e os pacientes normalmente recebem os dois tamanhos para que possam encontrar o tamanho que dá melhor controle sintomático. Embora tenha havido TCRs analisando sua eficácia, nenhum deles foi nos pacientes neurogênicos.62 Os efeitos colaterais observados em diferentes estudos incluem vazamento contínuo das fezes, perda de tampão e irritação local, sendo esta última incomum em pacientes neurogênicos. Eles são bastante eficazes na prevenção de vazamento de fezes ou gás, desde que seja uma pequena quantidade. Uma revisão sistemática recente descobriu que, embora haja poucos dados disponíveis sobre os seus resultados benéficos, os tampões podem ser úteis na redução da incontinência e dos problemas associados, desde que os pacientes tolerem e persistam com o seu uso.63
Enema de continência anterógrada
Malone e colegas são conhecidos por desenvolverem esta técnica de irrigação anterógrada do intestino através de uma apendicostomia, que atua como um conduto para instilação de água da torneira ou agente osmótico.64 Um mecanismo de válvula evita vazamentos de fezes através dele, enquanto permite a cateterização. A cecostomia pode ser usada para pacientes que tenham sido previamente submetidos a uma apendicectomia. Foi inicialmente utilizada na população pediátrica65, mas com o tempo ganhou popularidade entre adultos, nos quais uma taxa de satisfação superior a 80% tem sido relatada em um seguimento médio de 75 meses.66
A evidência de sua eficácia é limitada a apenas alguns poucos estudos retrospectivos na população adulta, mas um achado em todos esses estudos é de altos índices de satisfação e melhora na qualidade de vida pós-enema de continência anterógrada (ECA) em pacientes com intestino neurogênico (ver Tabela 3). As complicações relatadas com a ECA incluem estenose, vazamento ou falha no tratamento eficaz dos sintomas, requerendo, portanto, uma cirurgia de refazer. A taxa de conversão para um estoma tem sido relatada em torno de 30%.67
Uma alternativa à ECA é a colostomia endoscópica percutânea (PEC), na qual um tubo de enterostomia é colocado endoscopicamente no cólon esquerdo e atua como uma porta de irrigação. Um estudo de 27 pacientes submetidos à PEC relatou melhora sintomática em 80% dos indivíduos submetidos ao procedimento.74
Irrigação transanal
Irrigação transanal (TAI) envolve a introdução de água no cólon através do ânus, com o objetivo de auxiliar na evacuação do conteúdo do reto e do cólon esquerdo. Embora o TAI seja praticado desde 1500 AC, foi Shandling e Gilmour que o introduziram na medicina moderna depois de o utilizarem para alcançar a continência fecal em crianças com espinha bífida.75 Vários dispositivos comerciais estão disponíveis com um desenho diferente mas, para o propósito deste trabalho, usamos o TAI como o termo genérico (Figura 2).
O uso do TAI para o tratamento de NBD foi estabelecido por Christensen et al. em 2006.76 Em seu estudo randomizado controlado de 87 pacientes com NBD, eles compararam o uso do TAI ao tratamento conservador do intestino, por um período de ensaio de 10 semanas, e acharam o TAI superior. Os resultados estão resumidos na Tabela 4.
TAI também foi considerado útil em doenças neurológicas além daquelas que afetam a medula espinhal. Nosso grupo já relatou anteriormente uma melhora de mais de 50% na constipação e no escore da FI em 30 pacientes com EM, pós-TAI, que não responderam ao tratamento médico máximo para disfunção intestinal.77 Em indivíduos com DNI secundário à DP, a TIA demonstrou reduzir os sintomas da constipação.78 Nem todos os pacientes responderão favoravelmente a este tratamento. Poucos fatores preditivos que foram identificados como relacionados a um resultado bem sucedido incluem baixo volume retal na urgência de defecar, baixa capacidade retal máxima, sexo masculino, constipação mista e sintomas de FI, e tempo prolongado de trânsito colônico.78
As contra-indicações absolutas incluem estenose anal, cirurgia retal recente, doença inflamatória intestinal ativa, diverticulite ativa, câncer colorretal e colite isquêmica.95,96 A principal complicação associada ao TAI é a perfuração intestinal. No entanto, as taxas para isso são bastante baixas, com um risco estimado de perfuração induzida por irrigação de 1 para 50.000 (0,0002%).79 É importante ressaltar que esse risco não é considerado cumulativo, sendo que as maiores taxas de danos ocorrem precocemente, especialmente em pacientes mal selecionados que não foram adequadamente treinados.97
Terapias de estimulação eléctrica
Sacral anterior nerve root stimulation
Este implante do estimulador da raiz do nervo anterior sacral (SRA) foi inicialmente reportado em 1982 por Brindley et al. e foi desenvolvido para controlar os sintomas urológicos em doentes com SCI.80 Consiste num implante colocado através de uma laminectomia de L4 a S2. As raízes anteriores de S2 a S4 são colocadas dentro do estimulador e ligadas a um bloco receptor, que é controlado por um dispositivo sem fios.81 Embora actue principalmente na bexiga, ao desencadear a micção, suprimindo a sobreactividade dos detrusores e a dissinergia dos esfíncteres detrusores,82 é também conhecido por estimular a peristaltismo no cólon distal e recto, aumentando assim a frequência da defecação.83-85
Binnie et al. relataram um aumento significativo da defecação em doentes com SCI implantados com SRA.84 Além disso, foi também relatada uma melhoria da função intestinal na capacidade de evacuação espontânea, redução da necessidade de ajuda manual para a defecação e uma melhoria da qualidade de vida.85,86 A utilidade da SRA como opção de tratamento para a gestão da disfunção vesical tem sido bem comprovada, mas a evidência da sua eficácia na gestão da função intestinal ainda é escassa. Uma revisão sistemática recente de Worsoe et al. identificou apenas 14 artigos que estudaram o uso da SRA para a disfunção intestinal. Eles relataram que os pontos finais variavam entre os estudos e em alguns houve uma falta de pontos finais bem definidos.87
Neuro-modulação sacral
SRA, a estimulação do nervo sacral (SNS) também foi desenvolvida para controlar os sintomas urológicos. Levou mais de uma década para ser adaptado para disfunção intestinal, com o primeiro implante relatado para FI a ter lugar em 1995. É um procedimento em duas etapas, com o primeiro estágio
sendo um período experimental de 2-4 semanas, durante o qual um eletrodo estimulante é colocado nas raízes sacrais anteriores de S2 ou S3 via foramina sacral e conectado a um estimulador externo. Se o paciente tem uma resposta satisfatória, ele passa para o segundo estágio, onde um eletrodo permanente e um gerador de pulsos são implantados.
Embora o modo de ação do SNS não seja completamente compreendido, foi proposto que ele controla a FI através da estimulação do sistema nervoso somático e autônomo.88 Alguns estudos também propuseram que ele tem um efeito sobre o sistema nervoso central.89,90,107,108 Seu efeito nos casos de constipação tem sido sugerido como sendo devido a uma freqüência aumentada de seqüências de pressão anterógrada e seqüências de pressão de alta amplitude. Seu papel em pacientes neurogênicos tem sido avaliado por poucos estudos. Enquanto Schurch et al. não relataram melhora nos sintomas dos pacientes pós-SNS em pacientes com SCI completa,91 vários estudos mostraram um resultado clínico positivo de SNS para pacientes com SCI incompleta. Jarret et al. estudaram 13 pacientes com insultos espinhais (prolapso discal, trauma, estenose espinhal e pós-operatório) e relataram uma diminuição no número médio de episódios de incontinência de 9,33 (desvio padrão 7,64) na linha de base para 2,39 (DP 3,69) (p=0,012) no seguimento de 12 meses. Eles também relataram uma melhora significativa (p=0,022) na capacidade de defecação pós-SNS.92 Outro estudo de 29 pacientes com FI neurogênica relatou melhora significativa ou recuperação completa da continência em 28 pacientes após um seguimento mediano de 35 meses (variação de 3-71 meses) pós-SNS. Além disso, houve uma melhora na qualidade de vida.93 Pacientes com síndrome cauda equina com paresia flácida de esfíncteres anais também obtiveram uma melhora na continência após o SNS.94 Lombardi et al, em seu estudo de 29 indivíduos com NBD (12 com constipação, 11 com FI) relataram melhora significativa no escore de constipação de Wexner (p=<0,05) e no escore de Wexner FI (p=<0,018).
Estimulação do nervo tibial
A estimulação do nervo tibial pode ser feita usando eletrodos de superfície (estimulação transcutânea do nervo tibial; ECTT) ou eletrodo de agulha (estimulação percutânea do nervo tibial; ENPT). Vários estudos têm relatado sua eficácia no manejo da FI em pacientes não neurogênicos, mas as evidências para seu uso em NBD são quase inexistentes. Mentes et al. relataram melhora no escore de incontinência de Wexner em dois pacientes com ICS pós ENPT.95 Um TCLE de Leroi et al. incluiu pacientes neurogênicos, enquanto comparou o ENPT com a estimulação falsa. Embora nenhum dado ou análise específica tenha sido apresentada especificamente para pacientes neurogênicos, ela não relatou melhora significativa no número de episódios de FI ou fisiologia anorretal.96
Colostomia/Ileostomia
Formação do estoma é geralmente reservada como último recurso para o tratamento de NBD uma vez esgotados todos os outros tratamentos médicos. Estudos demonstraram que o estoma ajuda a reduzir o tempo de tratamento do intestino,97-100 proporciona independência,98-99 reduz o número de hospitalizações100 e melhora a qualidade de vida em pacientes neurogênicos.97,100 Além disso, verificou-se que as taxas de satisfação foram elevadas entre os pacientes, a maioria dos quais teria preferido que o procedimento fosse feito mais cedo.97 Randell et al. em seu estudo de 52 pacientes com ICS concluíram que os pacientes neurogênicos com estoma não estavam em pior situação do que aqueles sem estoma, no que diz respeito ao seu bem-estar geral e qualidade de vida.101
Apesar de escolher a colostomia para seus pacientes, os médicos precisam lembrar que o estoma em pacientes neurogênicos carrega mais complicações do que em outros pacientes.102 Outro ponto significativo a lembrar é que, embora os estomas possam ser bastante eficazes na redução do tempo gasto no tratamento do intestino e no controle da FI, eles não corrigem o tempo de trânsito do cólon e, como tal, pode haver uma necessidade contínua de irrigação do estoma ou uso de laxantes.
Sumário
Uma abordagem gradual no tratamento do intestino, baseada em uma avaliação sistemática é eficaz no manejo dos sintomas intestinais intrusivos que afligem a maioria dos pacientes com doença neurológica central. A terapia conservadora é eficaz na maioria dos pacientes, sendo que apenas uma minoria precisa ser considerada para terapias neuromodulatórias ou cirúrgicas invasivas ainda não totalmente comprovadas.