Fissuras de ciclodiálise

Uma fenda de ciclodiálise é uma separação do corpo ciliar do esporão escleral, criando uma conexão direta entre a câmara anterior e o espaço supra-coroidal. Muitos se fecham espontaneamente, mas aqueles que não podem causar hipotonia crônica, resultando em maculopatia hipotônica, edema de disco óptico e diminuição da acuidade visual. O tratamento começa com uma terapia médica conservadora, mas quando esta falha, uma ampla gama de procedimentos laser e cirúrgicos tem sido relatada como sendo eficaz.

Etiologia/patofisiologia

Uma fenda de ciclodiálise é formada quando as fibras longitudinais do músculo ciliar se separam do esporão escleral, formando uma conexão direta entre a câmara anterior e o espaço supra-coroidal. Isto aumenta dramaticamente a saída aquosa e predispõe o olho para a hipotonia. As causas mais comuns de fissuras de ciclodiálise são traumas ou após várias cirurgias intraoculares, incluindo trabeculectomia, trabeculotomia, goniotomia, extração extracapsular de cataratas, facoemulsificação, colocação de lentes intraoculares secundárias (LIO), remoção de LIO fáquico e deslocamento de uma LIO de câmara anterior (1-3). Na prática cirúrgica moderna, a criação de uma fenda de ciclodiálise raramente é intencional; no entanto, uma vez foi uma intervenção aceita para glaucoma de ângulo aberto e afáfico (4).

Epidemiologia

Fenda de ciclodiálise é bastante rara, mesmo após traumatismo crônico. Em uma série de casos retrospectivos de 145 olhos, 6,9% desenvolveram hipotonia após trauma crua, mas uma fenda de ciclodiálise estava presente em apenas 3 olhos (2%). Outras causas de hipotonia na série incluíram o descolamento traumático da retina e a vitreoretinopatia proliferativa anterior. Entre os 3 olhos com fissura de ciclodiálise, 2 desenvolveram hipotonia clinicamente significativa (5). A freqüência de formação de fenda de ciclodiálise após cirurgia é desconhecida, mas provavelmente é extremamente rara para a maioria dos procedimentos.

Apresentação

Hipotonia (PIO ≤ 5 mmHg) após cirurgia ou trauma ocular contundente, especialmente associado com hifema ou lágrimas do esfíncter da íris, deve levantar suspeitas de uma fenda de ciclodiálise. Em alguns casos, uma fenda previamente resolvida pode reabrir durante a cirurgia, portanto, mesmo uma história remota de trauma ocular obtida no pré-operatório é digna de nota (6). Os efeitos secundários da hipotonia podem incluir maculopatia hipotônica, edema de disco óptico e edema da córnea, que podem contribuir para a perda da acuidade visual (1, 7-9). A visão turva também pode resultar de astigmatismo irregular causado por piscar num globo hipotônico. Fissuras, por definição, resultam em fluido supra-coroidal como resultado do aumento do fluxo aquoso para o espaço supra-coroidal (5). Mas, o descolamento visível do coróide e a câmara anterior rasa são achados incomuns apesar do aumento da saída do fluido aquoso através da fenda.

Exame físico

Na gonioscopia, uma fenda de ciclodiálise é visível como uma região anormal posterior ao esporão escleral deslocando a raiz da íris e o corpo ciliar posteriormente. A aparência da região da fenda pode variar consideravelmente, e pode parecer branca (como esclera), preta ou cinza (Figura 1(a) & (b)). A avaliação clínica por gonioscopia é frequentemente difícil num olho mole com uma câmara anterior plana, e pode ser ainda mais prejudicada por edema da córnea ou hipema após o trauma. A injeção de viscoelástico na câmara anterior, com ou sem aplicação de pilocarpina tópica para abrir ao máximo o ângulo, pode melhorar a visão. Algumas vezes, uma fenda pode estar escondida adjacente à sinéquia periférica anterior de base ampla; tais áreas devem ser cuidadosamente inspecionadas durante a gonioscopia. Em muitos casos, o uso complementar de imagens (ver seção 2.3 Imagem, abaixo) é necessário para confirmar o diagnóstico e medir o tamanho da fenda (1).

Imaging

Non-invasive imaging techniques that aid in evaluation of cyclodialysis clefts include ultrasound biomicroscopy (UBM) and anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT).

UBM faz uso de um transdutor B-scan de alta freqüência (50-100 MHz) para a imagem de estruturas do segmento anterior com resolução muito alta (25 a 50 mícrons) (Figura 2). Ele produz imagens extremamente detalhadas da câmara anterior, ângulo e corpo ciliar, sendo assim o melhor dispositivo para determinar a presença e tamanho de fissuras de ciclodiálise e qualquer fluido supra-coroidal anterior associado. Em uma série de seis olhos com hipotonia pós-traumática e suspeita de ciclodiálise, a gonioscopia revelou uma fenda em apenas um, enquanto a UBM identificou fissuras em todos os seis (10). A MUB também facilita a detecção de fissuras na presença de uma córnea turva onde a gonioscopia não é útil. Entretanto, a tecnologia UBM é um pouco inconveniente para o paciente; modelos mais antigos exigiam a imersão do globo terrestre em um banho de água com o paciente supino, enquanto modelos mais novos incorporam o banho de água na sonda, mas ainda requerem contato ocular direto com o gel de acoplamento.

AS-OCT, por outro lado, as imagens são rápida e facilmente adquiridas sem contacto ocular (11). A tecnologia OCT, que utiliza luz de 830 nm para imagens de retina, é modificada para visualização do segmento anterior utilizando uma luz de maior comprimento de onda (1310 nm), e produz uma resolução de 18 a 100 microns. É bem adequada para a análise do ângulo, mas infelizmente a pigmentação da íris posterior impede a transmissão da luz na maioria dos casos, de modo que o corpo ciliar e o espaço supra-coroidal não são bem-visualizados (12). Além disso, uma córnea nublada degrada a qualidade das imagens da AS-OCT. Essas limitações restringem sua utilidade na avaliação de fissuras de ciclodiálise.

Finalmente, um endoscópio pode ser usado intra-operatoriamente para ajudar a visualizar fissuras de ciclodiálise e tem a vantagem potencial de não ser afetado por uma córnea turva.

Diagnóstico diferencial

Muitos mecanismos podem causar ou contribuir para a hipotonia após trauma ocular. Diminuição da produção aquosa por um corpo ciliar danificado pode ser um fator, mas isso muitas vezes se resolve com o tempo. Outras seqüelas de trauma que podem produzir hipotonia incluem descolamento crônico da retina e vitreoretinopatia proliferativa anterior (por exemplo, formação de uma membrana ciclítica) (5).

Terapia medicamentosa

Os fármacos citopplégicos são a base da terapia médica. Estes medicamentos causam relaxamento do tônus muscular ciliar e dilatação do anel do corpo ciliar e ajudam a aplicar as fibras musculares descoladas na esclerótica. O sulfato de atropina tópica 1% é normalmente aplicado duas vezes por dia durante 6 – 8 semanas (2, 7). O papel dos esteróides tópicos é menos claro: alguns provedores aumentam o uso de esteróides, enquanto outros defendem a redução dos esteróides para promover deliberadamente a inflamação e a adesão ciliocicleral (1).

Laser Therapy

A quantidade de técnicas laser tem sido sugerida quando a terapia médica falha em fechar uma fenda de ciclodiálise. A terapia laser funciona induzindo a inflamação local e sela a fissura promovendo a adesão entre o coróide e a esclerótica.

Argon laser, tipicamente utilizado para trabeculoplastia, foi descrito primeiro, e é aplicado em profundidade na fenda, primeiro na esclerótica e depois no músculo ciliar exposto, bem como na íris periférica (13). Os primeiros relatórios descreveram as seguintes configurações: potência 1,0-1,2W para esclera, 0,3-0,7W para coróide e corpo ciliar, tamanho do spot 200μm, duração 0,5 segundos, aplicado sob anestesia tópica. Ormerod et al. relataram maior sucesso com maior potência, 1-3W, aplicado na sala de operação após anestesia retrobulbar, usando viscoelástico para manter a câmara anterior e retirando-a no final (7). Mais recentemente, tem sido relatado o uso bem sucedido da fotocoagulação de diodo transescleral, utilizando a sonda G projetada para ciclofotocoagulação terapêutica (CPC/ TDC) para aplicar 1500-2500mW para 1500-2000ms em duas fileiras paralelas sobre a fenda, 1,5mm atrás do limbo (14,15). Uma técnica similar sem contato utilizando laser Nd:YAG desfocado foi publicada, embora os autores tenham notado um risco de lesão escleral devido à alta energia do laser (16). Finalmente, dois grupos relataram casos individuais nos quais a fotocoagulação do endolaser resultou em fechamento de fenda. O primeiro utilizou um endofotocoagulador laser de argônio para tratar ambas as paredes da fenda; o segundo utilizou um microendoscópio laser de diodo de 810 nm, tipicamente utilizado em cirurgia vitreo-retiniana (potência 3 W, duração 1 segundo), de forma semelhante (17, 18). Uma técnica semelhante pode ser considerada em pacientes pediátricos com fendas relativamente pequenas (<3 horas de relógio) que não podem tolerar um procedimento com laser de luz de fenda. Nota-se que o uso da sonda de endociclophotocoagulação para este fim não foi descrito.

Acessos Cirúrgicos – Extraocular

Criooterapia transconjuntival é outra abordagem não invasiva, ab externa para fissuras menores de ciclodiálise, e tem sido empregada tanto sozinha como em combinação com outras técnicas cirúrgicas (ver seção 3.4. Acessos Cirúrgicos – Intraocular). Após a injeção de viscoelástico para manter a câmara anterior, um gonioprisma (tipicamente direto, como um Koeppe ou Swan-Jacobs) é usado para definir as bordas da fenda. A sonda de crioterapia é então utilizada 3mm atrás do limbo para recuar e fechar manualmente a fenda enquanto simultaneamente congela o tecido numa sequência dupla ou tripla de congelamento-degelo (temperatura -85 graus Celcius, duração 30 segundos). Em uma série de casos retrospectivos de 18 olhos recentemente publicados, 1/3 foram inicialmente abordados com criopexia. Nenhum deles tinha mais de 3 horas de ciclodiálise contínua ou 4 horas totais de ciclodiálise. Em uma série de casos separada, 50% obtiveram sucesso cirúrgico após 1 procedimento (19). Uma série mais recente de 17 olhos encontrou 36% das criopexias iniciais com sucesso em olhos com não mais que 3 horas de ciclodiálise (20). Entretanto, foi publicado um caso em que uma fenda de 360 graus foi fechada com sucesso com 270 graus de criopterapia, melhorando a pressão intra-ocular de 0 mmHg para 9 mmHg e a acuidade visual de 20/200 para 20/20 (21).

Diatermia transversal está em uso desde os anos 50 e pode ajudar a reduzir o tamanho das fissuras de ciclodiálise criadas cirurgicamente, causando hipotonia quando outras técnicas falham (4). A iteração mais recente desta técnica envolve a criação de um retalho escleral de espessura parcial sob o qual é aplicado o pino de diatermia. A ectasia escleral e os danos nas lentes foram relatados com esta técnica, e é recomendado que o tratamento não exceda 4 horas de relógio (7, 22).

Acessos cirúrgicos – Intraocular

Ciclopexia direta é a abordagem intraocular mais bem estudada para fissuras de ciclodiálise refratária. Apesar de ser uma técnica complexa que requer bom conhecimento da anatomia angular, este procedimento é anatomicamente preciso. Várias técnicas existem, empregando a espessura total, a espessura parcial (com entrada fendida) ou abas esclerófilas duplamente lamelares para obter acesso ao corpo ciliar e suturá-lo até a face inferior da esclera (19, 20). As abas são tipicamente estendidas ½ hora do relógio além das margens da fenda e abertas 2-3mm atrás do limbo, abaixo de uma peritomia conjuntival. Várias técnicas de sutura são descritas, incluindo a colocação de 8-0 ou 9-0 de nylon (alguns preferem Prolene) colchão (19, 20), corrida sobreposta (23), ou suturas interrompidas 10-0 (24) sob visualização direta. Alguns adicionam o cautério ciliar para reforçar o fechamento suturado.

A técnica mais simples de ciclopexia cruzada, descrita em um relato de caso por Metrikin et al, pode ser empregada em olhos que são pseudofáquicos ou afáquicos (25). Este procedimento sem retalho é livremente baseado em princípios de sutura de lentes intra-oculares de câmara posterior. Em resumo, ambas as extremidades de uma sutura dupla de polipropileno 10-0 em uma agulha STC-6 são passadas 1mm posterior ao limbo cirúrgico, distante 3mm, guiadas para o sulco ciliar usando uma cânula curva de calibre 25. O corpo ciliar é aplicado à esclera com uma série de laços de sutura criados desta forma. No caso descrito, o laser de Argon foi aplicado na íris na semana pós-operatória 1 semana para incitar uma resposta uveítica; a hipotonia do paciente, crônica por 4-5 meses, resolvida pela semana pós-operatória 2,

As taxas de sucesso para a ciclopexia direta são boas, variando de 67% a 96% para os primeiros procedimentos e melhorando até quase 100% com dois procedimentos (20, 26). Um método proposto para garantir o fechamento da fenda intra-operatória envolve a injeção de fluoresceína na câmara anterior: a saída através da esclerostomia demonstra uma fenda ainda patenteada. Uma alternativa é a injeção de fluoresceína intravenosa, que mancha a esclera sobre uma fenda patenteada (27).

A poucas outras técnicas inovadoras e bem sucedidas foram descritas na literatura. Estas incluem: 20% de tamponamento de gás SF6 combinado com crioterapia, com ou sem vitrectomia plana pars (9, 28), encurvadura anterior temporária da esclerótica com segmentos de esponja curta 3mm atrás do limbo, também combinada com crioterapia (29). Outros relataram o uso da háptica de IOLs de 3 peças no sulco (30, 31) ou um anel de tensão capsular suturado no sulco (32) (Veja o vídeo do Dr. Shareef Shakeel, MD aqui) para fechar mecanicamente até 3 horas de ciclodiálise.

Timing of Cyclodialysis Cleft Repair

Embora existam casos documentados de visão restaurada após meses a anos de hipotonia persistente, é geralmente recomendado que a intervenção ocorra dentro de 3 meses. Uma série de 9 pacientes com hipotonia maculopatia após a trabeculectomia foi publicada em 1995. Em 6 dos 9, a visão pós-operatória foi restaurada dentro de 1 linha da visão pré-operatória com elevação da PIO. Dos 3 olhos que não retornaram à visão pré-operatória, a menor duração da hipotonia foi de 3,5 meses (33).

Complicações

Mais da metade dos olhos (12/18 e 13/17 em duas séries de casos) experimentam um período de elevação significativa e muitas vezes dolorosa da PIO após o fechamento bem sucedido de uma fenda de ciclodiálise (19, 20). Isto é tipicamente autolimitado e pode ser administrado com gotas tópicas que reduzem a PIO com ou sem IOP, osmóticos sistêmicos e analgésicos orais. Raramente, um paciente requer uma cirurgia de filtragem tradicional (trabeculectomia ou derivação tubária) (19). Há evidências de que fissuras maiores requerem mais tempo para que a PIO elevada seja normalizada após a correção (24). Um grupo também descreveu uma tendência ao aumento da duração da hipotonia correlacionada com a maior probabilidade de um pico de PIO (19).

Resultados

Avaliação biomicroscópica ultra-sonográfica dos olhos antes e após a reparação da fissura por ciclodiálise indica que após o fechamento de uma fissura, a profundidade da câmara anterior e o comprimento axial aumentam enquanto a espessura da lente cristalina diminui, revertendo as alterações no erro refractivo que possam ter ocorrido (24). Enquanto alguns olhos continuam com má visão devido a seqüelas de trauma ou falha em reverter a maculopatia hipotônica subjacente (presumivelmente devido à fibrose de uma retina cronicamente distorcida e coróide), os dados mostram que a visão pode melhorar mesmo em casos de hipotonia prolongada (19, 20, 24). Portanto, embora o reparo deva ser feito de forma eficiente sempre que possível, os provedores não devem se esquivar de abordar fissuras de ciclodiálise de longa duração. Finalmente, olhos com fissuras de ciclodiálise resolvidas certamente terão pelo menos algum grau de recessão angular, e devem ser seguidos para glaucoma de recessão angular.

Figuras

Figuras 1(a) & (b). Visão gonioscópica de fissuras de ciclodiálise após lesões de paintball em dois olhos diferentes

Figura 2. UBM demonstrando fissura de ciclodiálise em paciente (a) acima

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