Folga pré-operatória

Pré-operatóriaoperative clearance

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Perioperative risk of death

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Calculadores de risco e fatores de risco para clearance pré-operatório

Editor-em-Chefe: C. Michael Gibson, M.S., M.D. ; Editor-em-Chefe Associado: Mohammed A. Sbeih, M.D. ; Kashish Goel,M.D.

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Overview

The goal of the preoperative clearance (Preoperative medical assessment) is to assess the patient’s general medical condition in order to identify any unrecognized co-morbid diseases and optimize the patient’s state for the procedure. A avaliação médica pré-operatória ajuda os médicos a decidir se o paciente é adequado para a cirurgia proposta de acordo com a categoria de risco do paciente, também os ajuda a identificar os fatores que podem reduzir o risco de complicações do paciente e fornecer as melhores recomendações possíveis para os cuidados pós-operatórios.A liberação pré-operatória geralmente começa pela identificação do tipo de cirurgia a ser realizada e da categoria de risco do paciente que necessita desta cirurgia.

Perioperatório risco de morte

Patientes podem ser divididos em diferentes categorias de risco com base na sua avaliação médica pré-operatória. Isso ajuda os médicos a decidir se o paciente é adequado para a cirurgia ou procedimento proposto e identificar os fatores que podem reduzir o risco do paciente. Há muitos fatores que podem influenciar o risco de complicações perioperatórias, incluindo morte.

• Anestesia

Embora a anestesia moderna seja segura, o risco de complicações cirúrgicas varia de acordo com o tipo de anestesia (geral ou regional). Os fatores do paciente e os fatores cirúrgicos são preditores mais importantes do risco de complicações pós-operatórias. A classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) é um preditor de mortalidade perioperatória. Ela também prediz a morbidade cardíaca e pulmonar. Classificação da ASA

Classe	Perturbação sistêmica	Percentagem de mortalidade
1	Doente saudável e sem doença fora do processo cirúrgico	<0.03%
2	Mild-to-moderate systemic disease caused by the surgical condition or by other pathologic processes	0.2%
3	Severe disease process which limits activity but is not incapacitating	1.2%
4	Processo de doença incapacitante grave que é uma ameaça constante à vida	8%
>5	Não se espera que o paciente moribundo sobreviva 24 horas com ou sem uma operação	34%
E	Suffix para indicar uma cirurgia de emergência para qualquer classe	Increased

• Tipo de cirurgia

Risco peri-operatório de complicações varia de acordo com o tipo de cirurgia.

• Idade da paciente

Alguns estudos mostraram que o risco de cirurgia aumenta com o avanço da idade.

• Procedimentos de emergência

Em procedimentos de emergência o risco de complicações pode aumentar duas a quatro vezes, ou até mais do que o de pacientes idosos.

• Fatores pulmonares

Há vários fatores pulmonares que podem aumentar o risco de complicações em pacientes cirúrgicos, estes podem incluir:

• Fumo de cigarro.
• Doenças respiratórias.
• Abnormal radiografia de tórax ou achados de exame físico.
• Cirurgia torácica ou cirurgia abdominal superior.
• Besidade mórbida.
• Idade superior a 60 anos.

• Fatores cardíacos

Há vários fatores cardíacos que podem aumentar o risco de complicações em pacientes cirúrgicos, estes podem incluir:

• História das válvulas protéticas.
• História da febre reumática.
• Insuficiência cardíaca congestiva.
• Arritmia.

Questionário pré-operatório do paciente

Em geral, o risco geral de cirurgia é extremamente baixo em indivíduos saudáveis.

História

• O paciente deve ser questionado sobre sua idade. Alguns estudos encontraram um pequeno aumento do risco de cirurgia com a idade avançada do paciente. A taxa de mortalidade para a maioria dos procedimentos cirúrgicos aumenta linearmente com a idade devido ao número crescente de comorbidades com idade avançada.

• O paciente deve ser perguntado se ele tinha um histórico de:

• Doenças do coração, batimentos cardíacos irregulares, murmúrios ou febre reumática quando criança.
• Doenças pulmonares, como asma, bronquite ou enfisema.
• Dores de peito, angina ou aperto no peito.
• Hipertensão ou hipotensão.
• Calor da respiração, tosse.
• Doenças hepáticas, icterícia ou hepatite.
• Problemas gastrointestinais ou indigestão.
• Diabetes.
• Problemas de tiróide.
• Problemas de rim.
• Fraqueza ou dormência nas extremidades.
• Perturbações ou desmaios.
• Desordens hemorrágicas.
• Anormalidade de coagulação do sangue.
• Artrites ou dores nas articulações.

• O paciente deve ser perguntado sobre:

• Alergias a alimentos ou medicamentos.
• Uma lista de quaisquer medicamentos que ele está tomando atualmente, incluindo medicamentos de venda livre e compostos esteroidais. Os anti-inflamatórios não-esteróides estão associados a: um risco aumentado de sangramento perioperatório.
• Ainda outras condições médicas no passado.
• Ainda cirurgias ou anestesias anteriores.
• Estado de gravidez.
• Todos os problemas com uma cirurgia anterior devido a anestesia.

• O paciente deve ser perguntado quando comeu ou bebeu pela última vez no dia da cirurgia.
• O paciente deve ser perguntado sobre sua altura e peso. Estudos mostraram que a obesidade não é um fator de risco para a maioria dos resultados pós-operatórios adversos, com exceção de: trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Entretanto, alguns estudos de cirurgia cardíaca têm mostrado maiores taxas de complicações para pacientes obesos, como hospitalização prolongada, infecções de feridas e ventilação mecânica prolongada .
• O paciente deve ser questionado sobre sua capacidade de exercício, pacientes com tolerância ilimitada ao exercício geralmente têm um baixo risco de complicações pós-operatórias. Esses pacientes: podem andar dois quarteirões em terreno plano sem sintomas,
• O paciente deve ser perguntado se fuma cigarros, quantos maços por dia e por quantos anos.
• O paciente deve ser perguntado se ele consome álcool. Há maior risco de complicações pós-operatórias em pacientes que fazem mau uso de álcool de forma regular.
• O paciente deve ser perguntado sobre sua história familiar.

Testes laboratoriais pré-operatórios

A sociedade americana de anestesistas recomenda contra testes laboratoriais pré-operatórios de rotina na ausência de indicações clínicas . Em circunstâncias específicas, testes seletivos podem ser apropriados, como em pacientes com doenças subjacentes ou fatores de risco que aumentariam seu risco de complicações cirúrgicas. Também em procedimentos cirúrgicos específicos de alto risco, esses testes devem ser feitos. Se não houver mudança significativa na condição clínica do paciente, pode ser seguro usar os resultados dos testes que foram realizados nos últimos quatro meses. Estes testes incluem:

1. Hemograma completo: A anemia pode se apresentar em pacientes assintomáticos e é comum após grandes cirurgias. A mortalidade pós-operatória pode ser prevista pelo nível de hemoglobina pré-operatória. O hemograma deve ser feito para:

• Pacientes com 65 anos ou mais.
• Pacientes que estão sendo submetidos a grandes cirurgias.
• Pacientes jovens que estão sendo submetidos a grandes cirurgias com expectativa de resultar em perda significativa de sangue.
• Pacientes com histórico que sugere anemia.

2. Teste de função renal (RFT): A concentração sérica de creatinina deve ser pedida para pacientes acima de 50 anos submetidos a cirurgias intermediárias ou de alto risco, também deve ser pedida se for provável a hipotensão, ou quando forem usados medicamentos nefrotóxicos. O comprometimento renal leve a moderado é geralmente assintomático. O ajuste da dosagem de alguns medicamentos pode ser necessário se o paciente tiver insuficiência renal.

3. Eletrólitos: Não é recomendado fazer de rotina se o paciente não tiver antecedentes de anomalias nos electrólitos.

4. Glicose no sangue: Diabetes aumenta o risco operatório em pacientes submetidos a cirurgia vascular ou cirurgia de revascularização do miocárdio. A medição de rotina da glicemia não é recomendada para pacientes saudáveis antes da cirurgia, uma vez que alguns estudos mostraram que resultados inesperados de glicemia anormal não costumam influenciar o manejo perioperatório .

5. Testes de função hepática (LFT): Não é recomendado fazer este teste rotineiramente a menos que o paciente tenha um histórico de doença hepática .

6. Testes de hemostasia: Não é recomendado fazer o tempo de protrombina (TP) ou tempo parcial de tromboplastina (PTT) testes de sangue de rotina, a menos que o paciente tenha um distúrbio hemorrágico ou uma tendência anormal ao sangramento. Alguns médicos têm sugerido testar todos os pacientes que se submetem a cirurgias intermediárias de alto risco. Isto evita que os médicos possam esquecer-se de perguntar aos pacientes sobre o seu historial de hemorragia. O tempo de sangramento não é útil na avaliação do risco de hemorragia perioperatória .

7. Urinálise: Normalmente é feito para detectar qualquer infecção do tracto urinário que tenha o potencial de causar infecção na ferida após a cirurgia, especialmente com a cirurgia protética. Se o teste for positivo, o paciente deve ser tratado com antibióticos e prosseguir com a cirurgia sem demora. Alguns estudos mostraram que não há redução do risco de infecção da ferida pós-operatória se o paciente for tratado com antibióticos antes da cirurgia e, portanto, não é indicado testar a infecção do trato urinário antes da cirurgia para cada paciente .

8. Teste de gravidez: Mulheres grávidas podem precisar de tratamento perioperatório específico, isto inclui teqniques anestésicos específicos. Uma cirurgia eletiva pode ser cancelada ou adiada em mulheres grávidas. A sociedade americana de anestesiologistas recomenda que os clínicos considerem a realização de testes de gravidez para todas as mulheres em idade fértil. Muitas instituições exigem testes de gravidez para todas as mulheres em idade reprodutiva antes da cirurgia.

9. Eletrocardiograma (ECG): Isto deve ser feito para detectar qualquer infarto do miocárdio (IM) recente que se sabe estar associado ao aumento da morbidade e mortalidade cirúrgica , também pode ser importante como linha de base a ser comparada com a do pós-operatório. Em geral, o eletrocardiograma sozinho pode ser um mau indicador de complicações cardíacas pós-operatórias. As Diretrizes sobre avaliação cardiovascular perioperatória da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) de 2007 afirma que o ECG não é útil em pacientes assintomáticos submetidos a procedimentos de baixo risco. Além disso, as diretrizes pré-operatórias da Sociedade Européia de Cardiologia 2009 não recomendam ECG em pacientes sem fatores de risco. De acordo com as diretrizes da ACC/AHA de 2007, o ECG de 12 derivações é recomendado para os seguintes pacientes:

• Patientes que estão programados para se submeterem a cirurgia vascular e têm pelo menos um dos seguintes fatores de risco clínico:

• Cardiopatia Isquêmica.
• Insuficiência cardíaca compensada ou anterior.
• Doença cerebrovascular.
• Diabetes.
• Insuficiência renal.

É menos recomendado realizar um ECG para pacientes agendados para cirurgia vascular sem fatores de risco clínico.

• Patientes que estão programados para se submeterem a cirurgia de risco intermediário com doença cardiovascular conhecida, doença arterial periférica ou doença cerebrovascular. É menos fortemente recomendado realizar um ECG para pacientes programados para se submeterem a cirurgia de risco intermediário com pelo menos um fator de risco clínico.

10. Radiografia de tórax (Radiografia de tórax): Não é recomendado fazer este exame rotineiramente antes das operações em pacientes saudáveis, muitos estudos mostraram que uma radiografia de tórax anormal pode ocorrer com frequência, especialmente em pessoas idosas. De acordo com o American College of Physicians (ACP), se houver suspeita de doença cardiopulmonar pela história ou exame físico do paciente, então este exame deve ser feito, também em pessoas com mais de 50 anos de idade que estejam sendo submetidas a cirurgia de aneurisma da aorta abdominal ou cirurgia do abdômen superior/torácico. A American Heart Association (AHA) recomenda a radiografia de tórax pré-operatória para pacientes com obesidade mórbida (IMC ≥40 kg/m2).

11. Teste de função pulmonar (PFT): Este teste só é recomendado para pacientes que têm dispnéia ou outros achados clínicos respiratórios anormais, como diminuição dos sons respiratórios, fase expiratória prolongada, rales, rhonchi ou sibilos.

Profilaxia do tromboembolismo

Tromboembolismo após cirurgia ortopédica pode ser reduzido de forma semelhante com aspirina ou rivaroxaban ref>Anderson, David R.; Dunbar, Michael; Murnaghan, John; Kahn, Susan R.; Gross, Peter; Forsythe, Michael; Pelet, Stephane; Fisher, William; Belzile, Etienne; Dolan, Sean; Crowther, Mark; Bohm, Eric; MacDonald, Steven J.Gofton, Wade; Kim, Paul; Zukor, David; Pleasance, Susan; Andreou, Pantelis; Doucette, Steve; Theriault, Chris; Abianui, Abongnwen; Carrier, Marc; Kovacs, Michael J.; Rodger, Marc A.; Coyle, Doug; Wells, Philip S.; Vendittoli, Pascal-Andre (2018-02-21). “Aspirina ou Rivaroxaban para Profilaxia VTE após Artroplastia de Anca ou Joelho”. New England Journal of Medicine. 378 (8): 699-707. doi:10.1056/NEJMoa1712746. ISSN 0028-4793.</ref>.

http://www.askdrwiki.com/mediawiki/index.php?title=Preoperative_Clearance

http://www.asahq.org/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2146059/

http://circ.ahajournals.org/content/116/17/e418.full.pdf+html