Patientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (HFpEF) representam aproximadamente 50% de todos os casos de HF. Enquanto várias terapias médicas comprovadas estão disponíveis para a IC com fração de ejeção reduzida (FHFrEF), há uma escassez de tratamentos baseados em evidências para a FHpEF. No entanto, um conjunto gradual de práticas de tratamento pode ser seguido para otimizar os cuidados dos pacientes com esta síndrome desafiadora.
Aqui estão cinco coisas a saber sobre a FEFH.
1. Os desafios diagnósticos abundam quando se trata de HFpEF.
Diagnosticar HFpEF pode representar um grande desafio para os médicos. Não só não existe um único teste diagnóstico ou biomarcador específico para a FAE, como os pacientes com FAE podem ter várias comorbidades (por exemplo, obesidade, doença pulmonar, diabetes) que podem imitar sintomas de FA, tais como dispneia ao esforço ou fadiga. Embora o ecocardiograma transtorácico seja um componente crítico para avaliar e estabelecer a função sistólica ventricular esquerda preservada, a presença ou ausência de qualquer um dos seguintes fatores pode ser insuficiente para excluir ou excluir o diagnóstico de ICfE:
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Disfunção diastólica;
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Sinais de pressões de enchimento elevadas; ou
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Pressão sistólica evitada do ventrículo direito (VD).
Para confundir ainda mais o diagnóstico, também não é raro que os pacientes com FEFAF tenham níveis normais de peptídeo natriurético do tipo B (BNP). Este é particularmente o caso em pacientes com obesidade, que freqüentemente apresentam níveis significativamente menores de BNP do que seus homólogos não obesos.
No paciente com dispnéia que apresenta fração de ejeção do VE (FEVE) ≥ 50%, o padrão ouro para o diagnóstico de FEFH continua sendo a avaliação hemodinâmica invasiva com cateterismo cardíaco direito. As pressões elevadas de enchimento do VE (geralmente uma pressão de cunha da artéria pulmonar > 15 mm Hg) têm sido o limiar hemodinâmico tradicional para o diagnóstico da FEFE. O cateterismo cardíaco direito também oferece a oportunidade de determinar a presença e gravidade da hipertensão pulmonar concomitante devido a doença cardíaca esquerda, bem como descartar hipertensão arterial pulmonar.
Pressão normal de enchimento do lado esquerdo em repouso, entretanto, não exclui o diagnóstico de FEFH. Manobras provocativas, como exercício ou bolus de fluido, durante o cateterismo cardíaco direito podem revelar elevação anormal das pressões de enchimento sugestivas de cardiopatia esquerda. Por esta razão, é fundamental “estressar o sistema” nos casos em que há suspeita de IC, mas os resultados da avaliação de repouso não são claros.
Embora a hemodinâmica invasiva possa ajudar a esclarecer o diagnóstico, o cateterismo cardíaco direito pode não ser prático, viável ou mesmo necessário, dependendo da probabilidade de ICfE. Como tal, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) desenvolveu recentemente o seguinte algoritmo de diagnóstico de HFA-PEFF em quatro etapas:
Passo 1: Avaliação pré-teste
Passo 2: Trabalho de diagnóstico
Passo 3: Trabalho avançado
Passo 4: Trabalho etiológico/final
A avaliação pré-teste, que está de acordo com as recomendações do trabalho diagnóstico inicial nas diretrizes de IC de 2016 do ESC, incorpora o histórico clínico, sinais e sintomas, testes cardíacos básicos e estudos laboratoriais. O trabalho diagnóstico inclui ecocardiografia abrangente e, se não avaliados previamente, peptídeos natriuréticos; os pontos são atribuídos com base nos achados maiores (2 pontos) ou menores (1 ponto). Os pacientes com uma pontuação ≥ 5 são considerados como tendo HFpEF. O exame avançado (teste de estresse diastólico, teste de estresse hemodinâmico invasivo) é recomendado para aqueles cuja pontuação é de 2-4 pontos. No exame final, os pacientes podem ser submetidos a testes avançados adicionais (por exemplo, biópsia cardíaca, TC, testes genéticos) para determinar uma causa específica conhecida de HFpEF.
O escore H2FPEF é uma ferramenta usada para prever a probabilidade de HFpEF em pacientes com dispneia. Este sistema de pontuação, que foi derivado de uma análise retrospectiva tanto de pacientes com FEFAF e pacientes controle que foram submetidos a testes de exercício hemodinâmico invasivos, também pode ser utilizado para prever se a dispnéia de um paciente é devida à FEFAF ou a uma condição não cardíaca.
Após fazer o diagnóstico de FEFH, os médicos precisam então determinar a causa subjacente quando possível (por exemplo, cardiomiopatia infiltrativa, pericárdica, genética ou hipertrófica), pois isso pode ter implicações terapêuticas específicas. Estudos recentes com amostras de autópsia e biópsias endomiocárdicas sugerem que a amilóide cardíaca é prevalente em pacientes com FEFH. Como os testes diagnósticos não invasivos e a terapia orientada estão agora amplamente disponíveis, a amilóide deve sempre ser considerada no diagnóstico diferencial.