Introduction
Neural tube defects (NTDs) são os defeitos de nascença mais comuns do sistema nervoso central e ocorrem na faixa de 0,5-10 ou mais em 1.000 nascidos vivos em todo o mundo (1). A DTN é uma condição multifatorial resultante da falha de fechamento do tubo neural embrionário. Os fenótipos clínicos das DTN dependem dos pontos de fechamento do tubo neural embrionário (2), pelo que a cranioracischisia resulta na exposição simultânea do cérebro e da medula espinhal. A anencefalia é devida à falha de fechamento no cérebro médio e/ou no cérebro anterior, resultando em um cérebro exposto (1, 3). Tanto a craniorachischis como a anencefalia são incompatíveis com a vida pós-natal. A espinha bífida é devida à falha de fechamento do tubo neural espinhal (1). A maior parte da espinha bífida não é sindrômica (4). A espinha bífida sindrómica acompanhada por outras doenças associadas pode incluir síndrome de Jarcho-Levin (5), heterotaxia ligada ao X (6), síndrome de DiGeorge (7), bem como síndrome de Turner (8) como exemplos dos problemas genéticos associados à espinha bífida sindrómica que representa menos de 10% das DTN (4, 9).
De todos os tipos de DTN, sabe-se que a espinha bífida é o tipo mais comum e que os pacientes com espinha bífida têm maior chance de sobrevivência (10). É causada pela falha do tubo neural espinhal em fechar aproximadamente no 28º dia de gestação humana (11). A espinha bífida pode aparecer em duas formas: espinha bífida oculta e espinha bífida aperta. A espinha bífida oculta é uma forma fechada de espinha bífida onde a lesão é coberta com pele e a medula espinhal não é exposta (4). Entretanto, a espinha bífida aperta ocorre quando a medula espinhal é exposta ao seu ambiente circundante com ou sem um saco herniante e sem cobertura cutânea (9, 11, 12). O conjunto de fenótipos da espinha bífida pode ser ainda dividido em vários subtipos; mielomeningocele, meningocele, lipomielomeningocele e lipomeningocele dependendo da fisiopatologia da lesão (Figura 1).
Figura 1. Representação esquemática dos diferentes sub-fenótipos da espinha bífida. (A) Mielomeningocele é mostrado onde a medula espinhal está fora do canal espinhal. Este fenótipo representa a forma severa da espinha bífida aperta. (B) Meningocele é mostrado em que a medula espinhal não se encontra fora do canal espinhal. Este fenótipo representa a espinha bífida oculta ou espinha bífida aperta, dependendo da presença ou ausência de matéria neural na sua hérnia de saco. (C) Lipomyelomeningocele que é o tipo espinha bífida oculta é mostrado com a presença de glóbulos lipídicos entrelaçados (em amarelo) e medula espinhal. (D) Lipomeningocele que representa a espinha bífida oculta é mostrado imitando a meningocele mas com a presença de glóbulos lipídicos.
Os fatores de risco da espinha bífida na Malásia nunca foram explorados considerando que a espinha bífida é uma condição multifatorial (13-16); portanto, fatores ambientais na Malásia são um ponto relevante na etiologia da espinha bífida e requerem maior compreensão. Assim, as informações básicas dos pacientes e pais maternos, incluindo predisposição de gênero, etnia, peso ao nascer, idade materna, detalhes dos defeitos e condições associadas, foram incluídas para um cenário mais claro do defeito em nossa coorte. Além disso, a ambulação e educação dos pacientes foi analisada para melhorar o manejo e tratamento dependendo da gravidade do defeito em cada paciente. Este estudo foca a ocorrência e acompanhamento de casos de espinha bífida em um grande hospital na capital da Malásia, Kuala Lumpur, de 2003 a 2016. Este estudo institucional único é significativo devido à falta de publicações sobre espinha bífida na Malásia.
Materiais e Métodos
Aprovação de Ética Humana
Dados foram recuperados do University of Malaya Medical Centre (UMMC), Department of Patient Information após aprovação do comitê institucional de Ética Humana da UMMCEC (MEC Ref. No. 914.5).
Recolha de dados
Universidade do Centro Médico da Malásia faz parte da Universidade da Malásia e é uma instituição médica semigovernamental situada em Kuala Lumpur, Malásia. Serve como um centro médico de referência para toda a Malásia (17). Os dados para este estudo retrospectivo foram obtidos do Departamento de Informação ao Paciente da UMMC. Os registros obtidos foram de pacientes diagnosticados com espinha bífida de acordo com o CID10: Q05 (Spina bifida) no período de 13 anos (2003-2016). Os dados capturados incluíram (a) detalhes demográficos sobre etnia, sexo, ano de nascimento, peso ao nascer, prazo de nascimento, idade da mãe e modo de parto (parto vaginal espontâneo/cesariana) da paciente; (b) detalhes de defeitos no diagnóstico, lesão aberta ou fechada, nível de lesão e sindroma ou não; (c) presença de outras condições associadas à espinha bífida, como hidrocefalia, incluindo qualquer inserção da derivação ventrículo-peritoneal (VP); e (d) ambulação e educação das pacientes.
Análise estatística
Os dados foram analisados utilizando o Programa Estatístico das Ciências Sociais (SPSS, versão 22.0, 2013, IBM corp). A tabela de contingência foi utilizada para mostrar a distribuição de freqüência da etnia e gênero com base nos tipos de diagnóstico e testada usando o Qui-quadrado. As diferenças com p < 0,05 foram consideradas significativas, indicando uma relação entre as variáveis. GraphPad Prism 5 foi utilizado para gerar gráficos.
Resultados
Taxa de Prevalência Estimada de Espinha Bífida em Nossa Coorte
Oitenta e seis prontuários de pacientes foram confirmados como espinha bífida de acordo com informações específicas recuperadas dos prontuários após filtragem imparcial. Dos 86 pacientes, o número estimado de casos de espinha bífida internamente e encaminhados anualmente só na UMMC é de 7. Usando 139 como o número total de hospitais governamentais na Malásia (18) e 520.000 como o número médio anual de nascidos vivos com base no Departamento de Estatística da Malásia (19), a taxa de prevalência estimada de espinha bífida na amostra do nosso estudo é de 1.87 por 1.000 nascidos vivos.
Método de cálculo 1:
Tendo em conta que o UMMC é um centro de referência, existe o potencial que o UMMC irá registar números mais elevados. Entretanto, outras questões, que potencialmente diminuem o número de ocorrências, incluem a interrupção da gravidez de espinha bífida, aborto espontâneo e casos de espinha bífida, que não são relatados. Não é possível distinguir os casos de espinha bífida nascidos e encaminhados para a UMMC. Não se sabe quais dos 86 nascidos vivos ocorreram no UMMC e quais foram encaminhados. Portanto, o ajuste de peso foi realizado de acordo (20).
Obtivemos um total de 206 casos do Departamento de Informação ao Paciente, que foi classificado como CID10: Q05. Entretanto, apenas 86 casos foram confirmados como mencionado acima e, como resultado, 120 casos listados como espinha bífida sob o CID10: Q05 foram confirmados como incompletos. Portanto, um segundo cálculo foi realizado para levar isto em consideração. Obtivemos uma ponderação de 8,9 com base neste cálculo.
Método de cálculo 2:
Análise de dados demográficos
O número de casos de espinha bífida entre 2003 e 2016 é como mostrado na Figura 2A. Um total de 35% (n = 30) pacientes nasceram por parto vaginal espontâneo enquanto 42% (n = 36) nasceram por cesarianas de segmento inferior. Os outros 20 casos não foram contabilizados em termos de modo de parto. A idade materna durante o parto variou de 17 a 42 anos e a idade mais afetada foi inferior a 35 anos (Figura 2B). O peso ao nascer ocorreu principalmente entre 3,1 e 3,5 kg e variou entre 1,3 e 4,6 kg (Figura 2C). Os dados para o nascimento a termo foram recuperados de 81% dos casos, onde 75% eram bebês a termo e 6% eram bebês prematuros. A idade gestacional inferior a 37 semanas foi considerada como prematura, enquanto 37 semanas ou mais foram consideradas como termo completo. Na nossa coorte, 59% eram homens e 41% eram mulheres (Figura 2D). A maioria dos casos na base de dados foi de etnia Malaia (41,86%; n = 36), seguida por um número igual de chineses e indianos com 27,91% (n = 24 cada). Houve apenas um único caso de cada uma das minorias étnicas, um Kadazan e uma criança Punjabi, que se registou a 1,16% (n = 1 cada) (Figura 2E).
Figura 2. Demografia da espinha bífida no Centro Médico da Universidade da Malásia entre os anos 2003 e 2016. (A) Gráfico de barras mostrando o ano de nascimento da coorte de pacientes. (B) Idade materna com pico mais alto aos 31-35 anos de idade. (C) Peso ao nascer com o pico mais alto aos 3,1-3,5 kg. (D) Preponderância do sexo dos pacientes com espinha bífida. (E) Etnia dos pacientes com espinha bífida.
Tipos de Defeitos
O tipo mais comumente relatado de DNT foi espinha bífida com mielomeningocele (45,35%, n = 39) (Tabela 1). Houve um único caso de encefalocele com meningocele (1,16%) e 11 casos de lipomielomeningocele (12,79%) (Tabela 1). O nível mais comumente relatado de lesão da espinha bífida foi na região lombar (26,7%, n = 23) (Tabela 2). A espinha bífida não sindrômica representou a maioria dos casos (91%). Neste estudo, 37% (n = 32) dos pacientes com espinha bífida também apresentaram hidrocefalia, que é considerada uma DNT associada, 40% (n = 34) foram observados sem hidrocefalia e não houve registros específicos para 23% dos casos. A cirurgia para inserção de shunts VP teve que ser realizada para 97% dos pacientes com hidrocefalia.
Tabela 1. Número e porcentagem de pacientes com tipos de espinha bífida registrados.
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Tábua 2. Número e porcentagem de pacientes com espinha bífida e nível de lesão.
Mobilidade e Educação
Dos 86 pacientes de nossa coorte, 22 acima de 67 (32,84%) dos pacientes entre 4 e 16 anos de idade foram capturados em termos de mobilidade, onde foram capazes de ambular de forma independente usando a ajuda sem ter que depender de outros. O resto dos dados não foram capturados. Também descobrimos que 22 dos 61 pacientes (36,07%) com idades entre 5 e 16 anos têm diferentes níveis de escolaridade, desde a pré-escola até ao ensino secundário. Dois pacientes (3,28%) com 7 e 14 anos de idade não estavam frequentando a escola. Os outros 60,66% (n = 37) pacientes não foram considerados em termos de escolaridade.
Análise de Diagnóstico
Não houve relação significativa entre os sexos em comparação com os tipos de diagnóstico. Entretanto, houve associação entre etnia e tipos de diagnóstico (p < 0,05) (Figura 3).
Figura 3. Análise do diagnóstico. (A) Comparação entre etnia e tipo de diagnóstico. (B) Comparação entre gêneros e tipo de diagnóstico.
Discussão
Este estudo tem como objetivo navegar cuidadosamente pelos dados obtidos a partir dos registros de pacientes por meio de filtragem imparcial, seguida de extrapolação de dados para produzir informações coerentes e potencialmente reveladoras que possam ser utilizadas frutuosamente para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes com espinha bífida. Nosso estudo revelou a taxa de prevalência de espinha bífida em um grande centro de referência em Kuala Lumpur, tipo de espinha bífida, principal grupo étnico, idade materna, método de parto, peso ao nascer, prazo de nascimento, sexo, incidência de hidrocefalia e inserção de shunt VP, tipos de defeito e o nível de lesão, incluindo mobilidade e nível de escolaridade.
É a natureza do estudo retrospectivo para extrair dados de registros e fazer análise dos dados disponíveis. No entanto, os dados recuperados estavam incompletos devido (a) às informações e exames clínicos fornecidos pelo médico nos prontuários são baseados na urgência em assistir a tratamentos ou procedimentos em vez de diagnóstico ou causa da espinha bífida, (b) os prontuários de 13 anos dos pacientes encaminhados para a UMMC cobrem apenas o período de tempo em que os pacientes foram admitidos numa idade posterior e, portanto, as informações a seu respeito durante o nascimento são desconhecidas, e (c) discrepância dos pacientes em fornecer informações suficientes ao seu médico. No entanto, as discussões serão baseadas nos dados capturados dos nossos registos e qualquer discrepância foi mencionada e contabilizada. Portanto, sugerimos uma forma mais padronizada de tabulação de informações para os registros de pacientes, incluindo a validação de imagens. Além disso, links online devem ser feitos dos registros dos pacientes para o repositório de imagens médicas para garantir que a informação possa ser verificada.
Prevalência de espinha bífida na UMMC Como um Indicador para a Malásia Urbana
Dados capturados de 86 pacientes (Figura 2A) revelaram uma taxa de prevalência de espinha bífida no presente estudo variando de 1,87 a 8,9 por 1.000 nascidos vivos, o que revela uma taxa de prevalência muito maior do que aquela que foi registrada anteriormente. O resultado obtido foi sem surpresa elevado devido ao fato de que os dados foram recuperados da UMMC, que serve como um grande hospital de referência na Malásia (17). No que diz respeito ao exame e tratamento detalhados, a maioria dos pacientes com espinha bífida será regionalizada para o hospital de referência, onde são prestados cuidados de saúde por especialistas com o avanço do tratamento médico e investigações (4, 21). Um estudo de coorte prospectivo de neonatos com espinha bífida usando os dados do Registro Nacional Neonatal da Malásia mostrou uma taxa de prevalência de 0,11 por 1.000 nascimentos vivos (22). Os dados capturados desse estudo incluem pacientes nascidos em 2009 de 32 hospitais da Malásia. Em outro estudo de uma pequena população no distrito de Kinta, a Malásia relatou uma incidência de DTN de 0,73 por 1.000 nascimentos mas não especifica o fenótipo das DTN (23). O EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies) estima a taxa de espinha bífida na Europa em 0,51 por 1.000 nascidos vivos de 2003 a 2007 (4, 24). A frequência é mais elevada nos Estados Unidos da América e no Reino Unido (9, 25, 26). Entretanto, certas regiões da China, como a província de Shanxi, têm uma preponderância muito maior a esta condição do que as outras partes do mundo (13, 27). Desde o estudo de Boo et al.’s (22), não tem havido nenhum outro estudo sobre a espinha bífida na Malásia. Portanto, nosso estudo teve como objetivo obter dados mais atuais sobre o estado da espinha bífida na Malásia. O resultado deste estudo revelou que a taxa de prevalência de espinha bífida é semelhante à citada internacionalmente, que é de 0,5-10 por 1.000 nascidos vivos para os casos de TND (1).
Distribuição da espinha bífida
Nossos dados estão de acordo com o cenário global de mielomeningocele, relatado como a forma mais comum e grave de espinha bífida (4) (Tabela 1). A mielomeningocele é comumente associada com hidrocefalia e encefalocele (4). Assim, a intervenção cirúrgica é necessária para que os pacientes com mielomeningocele cubram a medula espinhal exposta, a fim de prevenir infecção e inserção do shunt de VP para tratar a hidrocefalia quando necessário (28). As lesões ocorreram principalmente na região lombar (Tabela 2), como previamente relatado pelo “The Spina Bifida Research Resource” (29). Estes dados correspondem aos Estados Unidos da América.
Além disso, a espinha bífida sindrómica foi relatada em 9% do número total de pacientes. Os fenótipos representados incluem o autismo e 48XY (gônadas intra-abdominais). Infelizmente, as informações sobre a análise dos cariótipos são limitadas, pois não foram fornecidas nos prontuários para confirmar o diagnóstico. Dados sobre ultra-som pré-natal para detecção de espinha bífida também não estavam disponíveis no presente estudo. O exame ultra-sonográfico durante os exames pré-natais é utilizado na detecção precoce da espinha bífida (30). No entanto, nem sempre é preciso e, às vezes, falhou no diagnóstico da espinha bífida, especialmente do tipo oculta (31).
Influência da Saúde Materna Spina Bifida Neonates
Nossos registros mostram que a idade materna durante o parto é mais afetada com idade inferior a 35 anos (Figura 2B). Esta descoberta talvez seja bastante reveladora, pois a idade típica de procriação na Malásia é entre 20 e 35 anos de idade (32, 33), portanto faria sentido que o maior número estivesse nessa faixa etária específica. No entanto, os dados apresentados sugerem que mães saudáveis na sua idade ideal de procriação também são afectadas e isto pode ser devido a factores genéticos ou ambientais (34). Uma ressalva deste estudo é a falta de informação sobre a ingestão de ácido fólico pelas mães. Embora o Ministério da Saúde da Malásia recomende a suplementação com ácido fólico periconcepcional a todas as mulheres grávidas para promover uma gravidez saudável (35), a ingestão de ácido fólico não é obrigatória, portanto pode dar origem a um risco maior de DNT.
Nossos dados mostram que bebês a termo nascidos com espinha bífida estavam dentro do peso normal ao nascer (Figura 2C), como indicado pelo Sistema de Vigilância Nutricional Pediátrica e de Gravidez, Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Houve outros estudos que sugerem que o baixo peso ao nascer foi maior na descendência de TN sem especificar o fenótipo (15, 36). Segundo o CDC, os recém-nascidos devem pesar mais de 2,5 kg e menos de 4 kg (37).
Como para o gênero, os pacientes do sexo masculino possuem mais da metade do percentual total, que foi de 59% (Figura 2D). O número de machos também foi maior na maioria dos subfenótipos da espinha bífida (Figura 3B). A discrepância pode estar relacionada ao fator geográfico onde os homens dominam a população geral malaia. No ano de 2014-2016, a Malásia tem mais 0,9 milhões de machos em comparação com as fêmeas (19). No entanto, este resultado contradiz estudos de outros países que afirmam que as fêmeas são mais predispostas às DTN em comparação com os machos (38, 39). Relatórios recentes do Bangladesh também registam uma maior preponderância de espinha bífida entre os machos (38, 40). O estudo baseado na população do Reino Unido constatou que o número de fêmeas é menor que o de machos no risco geral de anomalias congênitas. Independentemente do fenômeno, esse padrão parece ser revertido nos casos de DNT, onde as mulheres têm maior risco de DNT ao nascer (41).
Das nossas descobertas, os pacientes do sexo masculino registram o maior número de casos de espinha bífida (Figura 2E), particularmente nos subtipos mielomeningocele e espinha bífida apenas (Figura 3A). Nos registros anteriores pelo Registro Nacional de Nascimento, as DTN eram mais altas entre os indígenas Sarawak e mais baixas entre os chineses (22).
Educação, Mobilidade e a Questão do Gerenciamento da Espinha Bífida na Malásia
Nossos dados mostram que uma proporção de nossos pacientes com espinha bífida buscaram educação (36,07%, n = 22/61 dos pacientes com idades entre 5 e 16 anos). A maioria deles é capaz de se inscrever no currículo nacional e participar no processo de aprendizagem. Apesar disso, dois pacientes não freqüentavam a escola por motivo desconhecido e mais da metade do número de pacientes não foi contabilizada em termos de escolaridade. Estudos de crianças malaio em idade escolar com deficiência física, incluindo espinha bífida, identificaram numerosas restrições para alcançar uma educação que vai desde dificuldades no manejo da incontinência urinária ou intestinal, mobilidade dependente, instalações escolares inacessíveis e barreiras sociais ou ambientais (42, 43). A mobilidade que foi alcançada por 32,84% (n = 22/67) de pacientes entre 4 e 16 anos de idade auxiliados por cadeiras de rodas, muletas e órteses de tornozelo são importantes para reter a mobilidade dos pacientes (44). Existe uma correlação entre a mobilidade e o nível de lesão. Um maior nível de lesão leva a mais dificuldades de mobilidade, tais como ambulação dependente, desequilíbrio e uso de auxiliares de mobilidade em comparação com pacientes com menor nível de lesão (42). Além disso, a maioria dos pacientes com espinha bífida são diagnosticados com disfunção neurogênica da bexiga e necessitam de um manejo adequado da bexiga (45). Embora faltem dados sobre o manejo da bexiga entre nossos pacientes, o uso de cateterismo intermitente limpo é utilizado principalmente na prevenção de danos renais (46). Vale ressaltar que diferentes pacientes com espinha bífida precisam de tratamento e manejo diferentes, pois depende do nível de lesão e do tipo de diagnóstico. Os médicos de emergência e médicos de clínica geral, bem como obstetras e ginecologistas devem ser continuamente educados no tratamento da espinha bífida, uma vez que esta é uma condição comum. Então só os pacientes e os pais podem ser treinados o mais cedo possível para que o ambiente dos pacientes possa ser inclusivo e que eles possam eventualmente viver independentemente (47).
Sumário
Nossos dados mostram que a prevalência de espinha bífida é maior em comparação com os registros publicados anteriormente. Com base em nossos dados, descobrimos que certas normas bem aceitas como mielomeningocele, lesão na região lombar e maior ocorrência de espinha bífida não sindrômica em comparação com a espinha bífida sindrômica são aplicáveis ao cenário urbano malaio. Nós pedimos uma compreensão mais próxima e profunda da etiologia da espinha bífida e sugerimos que a coorte UMMC pode ser útil para a compreensão da espinha bífida. Mais estudos envolvendo a última ocorrência de espinha bífida cobrindo toda a Malásia são necessários e primordiais para entender melhor esta malformação comum do sistema nervoso central.
Declaração Ethics
Este estudo foi realizado de acordo com as recomendações do Comitê de Ética em Pesquisa Médica (MREC) da UMMC com consentimento livre e esclarecido por escrito de todos os sujeitos. Todos os sujeitos deram consentimento livre e esclarecido por escrito, de acordo com a Declaração de Helsinque. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica (MREC) da UMMC (Ref. MEC No. 914.5).
Contribuições dos autores
AS e SWM-Z conceberam e desenharam os experimentos, realizaram os experimentos, analisaram os dados, escreveram o manuscrito e prepararam figuras e/ou tabelas. RG analisou os dados, realizou a análise estatística, escreveu o manuscrito e preparou as figuras e/ou tabelas. LB realizou os experimentos, analisou os dados, escreveu o manuscrito e preparou figuras e/ou tabelas. TM-K concebeu e desenhou os experimentos, contribuiu com reagentes/materiais/ferramentas de análise, revisou os rascunhos do manuscrito. JE e ZO contribuíram com reagentes/materiais/ferramentas de análise e revisaram rascunhos do manuscrito. DG e AA-B conceberam e desenharam os experimentos e revisaram os rascunhos do manuscrito. AA-A concebeu e desenhou os experimentos, analisou os dados e revisou os rascunhos do manuscrito. NMA-A concebeu e desenhou os experimentos, analisou os dados, contribuiu com reagentes/materiais/ferramentas de análise, revisou rascunhos do manuscrito e escreveu o manuscrito.
Conflict of Interest Statement
Os autores declaram que a pesquisa foi conduzida na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.
Financiamento
Patrocinado pela Bolsa de Pesquisa de Alto Impacto UM.C/625/1/HIR/062 (J-20011-73595) e UM.C/625/1/HIR/148/2 (J-20011-73843) da Universidade de Malaia para a NMA-A, Bolsa de Pesquisa de Alto Impacto UM.C/625/1/HIR/MOHE/MED/08 (E-000032) do Ministério do Ensino Superior da Malásia para AA-A. e NMA-A, bolsa de pós-graduação da Universidade da Malásia PPP PG153-2015B para SWM-Z, NMA-A, PG252-2015B para AS, NMA-A, PG137-2015A para RG, NMA-A. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta e análise de dados, decisão de publicar, ou preparação do manuscrito.
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