em resposta: Agradecemos os comentários relativos ao nosso artigo.1 Com relação às nossas recomendações para o tratamento da hipertrigliceridemia com estatinas, o Dr. Raghavan sugere que fibratos, niacina ou óleo de peixe devem ter um papel mais proeminente. Concordamos com seus comentários sobre a farmacoterapia de pacientes com níveis muito altos de triglicerídeos séricos (pelo menos 500 mg por dL ), o que é apoiado em nosso artigo. Entretanto, para pacientes com níveis mais baixos de elevação dos triglicerídeos (entre 200 e 499 mg por dL ), as diretrizes atuais de tratamento enfatizam o colesterol de baixa densidade de lipoproteínas (LDL) como o principal alvo da terapia, seguido pelo colesterol de lipoproteínas não-alta densidade.1 A esmagadora literatura sobre o benefício das estatinas o recomenda como uma opção de primeira linha em pacientes sem contra-indicações, que estão em risco cardiovascular moderado a alto e têm níveis elevados de colesterol LDL.
Dr. Raghavan também afirma que nosso algoritmo é enganoso. Concordamos que a maioria dos pacientes com hipertrigliceridemia grave (pelo menos 1.000 mg por dL ) necessitará de medicação com modificações no estilo de vida para reduzir o risco de pancreatite. Entretanto, as diretrizes do National Cholesterol Education Program (NCEP) recomendam que todos os pacientes iniciem imediatamente uma dieta muito pobre em gorduras e que a história médica dos pacientes seja revisada pelo médico para qualquer evidência de causas adquiridas ou secundárias de hipertrigliceridemia.2 Muitos medicamentos podem elevar os níveis de triglicerídeos, e insulina ou hipoglicemiantes orais podem controlar adequadamente a hipertrigliceridemia. Embora essas intervenções possam não normalizar completamente os níveis de triglicerídeos, mesmo aqueles com hipertrigliceridemia grave podem reduzir significativamente os níveis para menos de 500 mg por dL apenas com intervenções dietéticas.3 É necessário um acompanhamento próximo, e a farmacoterapia deve ser iniciada se as medidas dietéticas e de estilo de vida não reduzirem adequadamente os triglicerídeos. Entretanto, concordamos que o algoritmo do nosso artigo pode, inadvertidamente, desfatizar a importância da terapia medicamentosa e fizemos as modificações necessárias (ver Figura 1 revisada em anexo).
Ver/Impressão Figura
Gestão da Hipertrigliceridemia
Figure 1.
Algoritmo para a gestão da hipertrigliceridemia. (LDL-C= colesterol lipoproteico de baixa densidade; HDL-C= colesterol lipoproteico de alta densidade.)
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Informações da referência 2.
Gestão da Hipertrigliceridemia
Figure 1.
Algoritmo para o manejo da hipertrigliceridemia. (LDL-C= colesterol lipoproteico de baixa densidade; HDL-C= colesterol lipoproteico de alta densidade)
Informações da referência 2.
Dr. Virji sugere que pacientes com hipertrigliceridemia podem se beneficiar de uma dieta controlada por carboidratos. Dois dos artigos que ele cita envolvem pacientes severamente obesos randomizados para dietas controladas por carboidratos ou dietas baixas em gorduras mais tradicionalmente recomendadas.4-5 Pacientes randomizados para dietas baixas em gorduras, em média, não conseguiram alterar significativamente suas dietas para alcançar a meta recomendada pela NCEP de menos de 30% das calorias diárias de gordura.4-5 Outro artigo comparou pacientes em vários programas dietéticos, mas não comparou diretamente dietas controladas por carboidratos com uma dieta baixa em gorduras.6 Apenas um desses estudos teve um grupo aleatório com hipertrigliceridemia na linha de base (definida como maior que 200 mg por dL).4 Pesquisas sugerem que a resposta a dietas baixas em gorduras versus dietas controladas por carboidratos varia com o grau de hipertrigliceridemia, de tal forma que pacientes com graus mais baixos de elevação dos triglicerídeos respondem mais a uma dieta controlada por carboidratos, enquanto pacientes com elevações mais pronunciadas de triglicerídeos respondem mais a uma dieta pobre em gorduras.2 Uma abordagem de baixo teor de carboidratos no tratamento da hipertrigliceridemia em certas populações de doentes é promissora e deve ser mais estudada. O aconselhamento dietético deve ser sempre individualizado, e a consulta a um nutricionista certificado pode melhorar a aderência às mudanças dietéticas ao longo da vida.
Author disclosure: O Dr. Lanier não tem nada a revelar. O Dr. Oh comprou ações da Pfizer Pharmaceuticals, Inc., fabricante da Lipitor; Merck and Co., fabricante da Zocor; e da Teva Neuroscience, Inc., após submeter seu artigo “Gestão da Hipertrigliceridemia” à AFP, mas antes da publicação desta carta.
As opiniões e afirmações aqui contidas são as opiniões privadas dos autores e não devem ser interpretadas como oficiais ou como refletindo a visão do Exército Americano ou do Serviço do Exército Americano em geral.
1. Oh RC, Lanier JB. Gestão da hipertrigliceridemia. Am Fam Physician. 2007;75(9):1365-1371….
2. Terceiro relatório do Programa Nacional de Educação sobre Colesterol (NCEP) Painel de Especialistas em Detecção, Avaliação e Tratamento de Colesterol Alto em Adultos (Painel de Tratamento de Adultos III): relatório final. Publicação NIH nº: 02-5215. Bethesda, Md.: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2002.
3. Jacobs B, De Angelis-Schierbaum G, Egert S, Assmann G, Kratz M. As respostas individuais dos triglicéridos séricos a dietas com alto teor de gordura e baixo teor de gordura diferem em homens com hipertrigliceridemia modesta e grave. J Nutr. 2004;134(6):1400-1405.
4. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. Um baixo teor de carboidratos comparado com uma dieta pobre em obesidade severa. N Engl J Med. 2003;348(21):2074–2081.
5. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, et al. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obesese adults: one year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med. 2004;140(10):778-785.
6. Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, et al. Comparação das dietas Atkins, Zone, Ornish e LEARN para alteração de peso e factores de risco relacionados entre mulheres com excesso de peso na pré-menopausa: o Estudo de Perda de Peso A TO Z: um ensaio aleatório. JAMA. 2007;297(9):969–977.