Gestão de fluidos intravenosos

A hidratação adequada é essencial para que o corpo humano mantenha a perfusão dos órgãos e o metabolismo celular. A ingestão inadequada de líquidos e a perda excessiva de líquidos pode levar tanto à desidratação, que pode afectar o funcionamento do coração e dos rins, como a problemas com o controlo do electrólito. Muitos pacientes adultos hospitalizados necessitam de terapia com fluidos intravenosos (IV) para prevenir ou corrigir problemas com seu estado de fluido e/ou eletrólitos. No entanto, decidir sobre a dose e composição ideais dos fluidos intravenosos, bem como o ritmo a que devem ser administrados, pode ser muito complexo
. Os farmacêuticos compreendem a cadeia de fornecimento, estão conscientes das diferentes soluções de fluidos disponíveis e conhecem a prática e a matemática da diluição, o que significa que estão adequadamente colocados para prestar os cuidados que os pacientes necessitam.

A base de evidência que suporta a melhor prática ou a melhor prática nesta área é pobre; embora existam muitos estudos sobre o manejo de fluidos, eles geralmente incluem pequenos números de cerca de 20-50 pacientes dentro de uma coorte específica (por exemplo, pós cirurgia pancreática). Além disso, são raros os ensaios randomizados, duplo-cegos e placebo-controlados de grandes números (mais de 5.000 pacientes). O único ensaio randomizado controlado em larga escala foi o estudo Saline versus Albumin Fluid Evaluation (conhecido como o estudo ‘SAFE’) na Austrália e Nova Zelândia em 2004 que comparou a albumina com a salina
. Devido à escassez de evidências, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) desenvolveu orientações sobre terapia com fluidos intravenosos para áreas gerais da prática hospitalar, abrangendo tanto a prescrição como a monitorização da terapia com fluidos intravenosos e eletrólitos em pacientes com idade igual ou superior a 16 anos
.

Este artigo fornece uma introdução ao gerenciamento de fluidos; a fisiologia que suporta a lógica para prescrição de fluidos intravenosos; o impacto da vasodilatação e vasoconstrição; e o papel do farmacêutico no gerenciamento de pacientes. Este artigo não irá cobrir hipovolemia com hipernatraemia ou colóides (porque os dados são ao mesmo tempo complexos e controversos). Os leitores interessados são antes encaminhados ao debate cristalóide/colóide que tem continuado por mais de duas décadas,
.

Princípios fisiológicos básicos da terapia com fluidos

Indivíduos saudáveis ganham fluidos com a ingestão de alimentos e bebidas, e predominantemente os perdem através da urina, suor e fezes. Cerca de 60% do peso corporal total é água, embora esta varie entre indivíduos devido à idade, sexo e quantidade de gordura armazenada no corpo
. A água é distribuída no corpo em compartimentos de líquidos: o compartimento de líquido intracelular (cerca de 40% do peso corporal) e o compartimento de líquido extracelular (cerca de 20% do peso corporal; ver Figura 1). O compartimento de fluido extracelular compreende o compartimento vascular (vasos sanguíneos) e o espaço intersticial (os espaços entre as células).

A água pode mover-se livremente através das membranas que separam os compartimentos para manter o equilíbrio osmótico. As substâncias osmoticamente activas – predominantemente albumina e sódio – ligam a água no compartimento intravascular e assim asseguram que o volume de sangue circulante é adequado. Os fluidos são normalmente administrados no plasma, onde podem ser removidos através dos rins. A água e os electrólitos deslocam-se então para os espaços intersticiais.

Composição dos glúidos e electrólitos

A água do corpo contém electrólitos, tais como sódio (Na+), potássio (K+), cloreto (Cl-), bicarbonato (HCO3-), cálcio (Ca2+) e magnésio (Mg2+) (ver tabela 1).

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Tabela 1: Composição electrolítica dos compartimentos do corpo
Catiões de plasma (mmol/L)	Aniões de plasma (mmol/L)	Catiões intracelulares (mmol/L)	Aniões intracelulares (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Proteína- 74
Ca2+ 2.3	Proteína- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0.7
Source: Adaptado do Capítulo 4: O coração e a circulação. Em Uma introdução à Fisiologia Humana 4ª Ed. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Movimento de fluidos

Níveis de fluidos e eletrólitos no corpo são mantidos relativamente constantes por vários mecanismos homeostáticos complexos. Os electrólitos movem-se por difusão de uma área de alta concentração para uma área de baixa concentração. O corpo utiliza a energia dos carboidratos e gorduras metabolizantes para gerar trifosfato de adenosina (ATP), que então aciona bombas de eletrólitos
. Portanto, os eletrólitos e seu volume no plasma são regulados pela bomba de Na+/K+ ATPase. Entretanto, deve-se notar também que a presença de albumina no plasma também exerce uma força osmótica coloidal, retendo água no plasma.

Insulina move a glicose para os tecidos do corpo e carrega eletrólitos com ela. Como resultado, a administração de glicose intravenosa a um paciente que não tem diabetes moverá o potássio (e outros eletrólitos) para os tecidos.

Perfusão de órgãos

A perfusão do corpo via sangue é determinada principalmente pelo fluxo sanguíneo sistêmico (débito cardíaco). Entretanto, o retorno venoso, o tônus vascular (o grau de constrição experimentado por um vaso sanguíneo) e o volume plasmático são fatores principais; o débito cardíaco máximo é limitado pelo retorno venoso. O aumento do tónus vascular (isto é, a constrição dos vasos sanguíneos) reduz a área da secção transversal dos vasos sanguíneos, aumentando a resistência ao fluxo sanguíneo
.

Quando o volume de plasma é inadequado para preencher a capacidade dos vasos sanguíneos, a pressão arterial será baixa e poderá representar desidratação extrema e hipovolemia. Nesta situação, o organismo se adapta através da secreção de adrenalina, o que causa constrição dos vasos sanguíneos e faz com que o volume de plasma pareça aumentar (embora o volume real permaneça o mesmo) e aumenta a pressão arterial para permitir a perfusão adequada dos órgãos vitais. Assim, a adrenalina também pode ser descrita como um vasopressor. Quando o músculo liso vascular relaxa e a luz do vaso sanguíneo se expande, a pressão arterial cai e o paciente pode ser descrito como relativamente hipovolêmico (embora o volume real não tenha mudado).

A boa gestão do fluido deve ocorrer antes do uso de vasoconstritores farmacológicos
.

Patofisiologia

Pressão arterial sistémica é mantida pelo volume plasmático e tónus vascular através de um equilíbrio entre vasoconstritores e vasodilatadores. O débito cardíaco máximo é determinado pelo retorno venoso. Em geral, a prescrição de fluidos aumenta o retorno venoso, aumenta o estiramento atrial e o volume do AVC e, portanto, aumenta o débito cardíaco. O débito cardíaco é o produto do volume do AVC e da frequência cardíaca, de acordo com a equação abaixo de 1449>. O débito cardíaco é reduzido por arritmias e uma alta pós-carga (ou seja, alta resistência vascular).

Débito cardíaco = volume do AVC x frequência cardíaca

A contratilidade do coração (e, portanto, o volume do AVC) pode ser aumentada com inotropos e a frequência cardíaca pode ser administrada com cronotropos. Os antiarrítmicos são cronotropos negativos que retardam a freqüência cardíaca até a ritmicidade normal, perfusão coronariana e retorno do enchimento ventricular (ou, pelo menos, tornam-se suficientemente próximos para que ocorra a contratilidade normal).

Hipovolaemia

Desidratação é a forma mais simples de hipovolemia, e ocorre quando o corpo perde mais líquido do que ingere. A desidratação afecta todo o corpo; por exemplo, deve haver volume de sangue e perfusão renal suficientes para que os rins filtrem o sangue eficazmente. A perfusão renal representa um quarto do débito cardíaco; portanto, se o débito cardíaco cair, a função renal também cairá. Consequentemente, a causa mais simples de lesão renal aguda (LRA), onde os rins não são adequadamente perfurados, é a desidratação e/ou pressão arterial inadequada.

Para manter a perfusão de órgãos vitais, o corpo se adapta à hipovolemia aumentando a frequência cardíaca e a contratilidade para que o plasma flua mais rapidamente ao redor do corpo e volte para o coração. Portanto, um paciente com pressão arterial baixa e freqüência cardíaca alta (taquicardia) provavelmente precisará de líquido para preencher a capacidade aumentada dos vasos sanguíneos
. Além disso, a adrenalina pode ser secretada para desligar a perfusão da periferia do corpo, reduzindo assim a capacidade efetiva do sangue e revertendo a vasodilatação.

Patientes com desidratação grave (ver Quadro 1) podem requerer internação hospitalar quando suas necessidades de líquidos não são adequadamente atendidas pela ingestão oral
. A administração de fluidos EV pode ser necessária se o paciente tiver estase intestinal ou obstrução. A perda de fluidos e eletrólitos também pode ser significativa se houver vômitos graves ou diarréia prolongada
. A cirurgia pode produzir uma perda significativa de sangue que requer uma combinação de líquidos, electrólitos e glóbulos vermelhos.

Fluid balance

É demasiado simplista considerar o balanço de fluidos como a entrada total de fluidos de um paciente menos a sua saída de fluidos, uma vez que ignora a redistribuição de fluidos e electrólitos entre diferentes compartimentos corporais
.

Nutrientes metabolizadores geram energia sob a forma de ATP, uma vez que os hidratos de carbono são decompostos em dióxido de carbono e água, gerando cerca de 300mL de água metabólica por dia. Além disso, os pacientes beberão e poderão ser administrados fluidos EV. Além disso, há água nos alimentos, o que contribui para a ingestão de fluidos. No entanto, como a ingestão adequada de líquidos varia com o tamanho do corpo, a ingestão ideal de água é descrita como 25-30mL/kg/dia (cerca de 1mL/kg/hora)
.

Saída líquida

A média teórica de 70kg de urina é de 1.5-2L/dia (0.5-1mL/kg/hora). Oligúria é um sintoma onde uma pessoa não produz urina suficiente para limpar resíduos corporais renalmente excretados (400mL/dia ou 25mL/hora). Anuria (praticamente sem urina) ou produzir menos de 10mL/hora é susceptível de levar ao acúmulo de metabólitos tóxicos, particularmente produtos de decomposição nitrogenados de proteínas (por exemplo, uréia, glicina e amônia) e pode causar sonolência, confusão e delírio.

Perdas insensíveis são perdas de água que raramente são medidas ou registadas, incluindo:

• Perspiração da pele (cerca de 900mL/dia), que aumenta num dia quente, durante o exercício e se o paciente tiver febre;
• Humidade exalada dos pulmões (cerca de 400mL/dia);
• Água perdida através das fezes (cerca de 200mL/dia); no entanto, esta é maior em pacientes com diarreia.

De notar que o vómito ou aspiração gástrica também pode resultar em perda de líquidos.

Os drenos cirúrgicos que são inseridos no corpo podem resultar em perda de líquidos, tal como as feridas cirúrgicas (perda por evaporação), a menos que cobertas por um penso. Fístulas não vistas (conexões tubulares anormais) entre os compartimentos do corpo e o exterior (por exemplo, vias abdominais a cólicas) também podem resultar em perda de líquidos.

Compostos com peso molecular >70kDa são demasiado grandes para passarem facilmente através dos poros da membrana vascular. Portanto, estas macromoléculas exercem uma pressão osmótica coloidal e retêm a água na vasculatura. A redistribuição do fluido ocorre onde a pressão hidrostática excede a pressão osmótica coloidal. A diminuição da pressão sanguínea irá reduzir a formação de edema. Dar albumina IV também pode diminuir o edema restaurando o equilíbrio em pacientes com pressão sanguínea alta. Os pacientes com pressão sanguínea alta tendem a formar edema tecidual e esta hipovolemia eficaz provoca taquicardia. A perfusão coronária diminui durante a taquicardia, o que pode causar insuficiência cardíaca. Assim, a redução de uma frequência cardíaca elevada pode melhorar o desempenho cardíaco.

Pacientes mal nutridos

Patientes que estão famintos por mais de sete dias, ou mal nutridos devido ao baixo apetite causado pela sua doença, irão adaptar a sua composição electrolítica. Isto porque são privados de ATP e não podem mais manter a disposição normal do eletrólito. O sódio se moverá para os tecidos (os níveis séricos cairão de forma correspondente) e a água seguirá, produzindo hiponatraemia plasmática e edema periférico (ver Figura 2). O potássio sairá do tecido para dentro do plasma, mas o paciente pode apresentar normokalaemia à medida que o excesso de potássio é passado na urina. Quando estes pacientes são alimentados artificialmente (enteralmente ou parenteralmente), eles podem apresentar síndrome de refeeding (as mudanças potencialmente fatais em fluidos e eletrólitos que podem ocorrer em pacientes desnutridos que recebem refeeding artificial)
. O rápido aumento da glicose plasmática ativa a secreção de insulina e a glicose se move rapidamente para os tecidos. O sódio e a água retornarão ao plasma e isto pode produzir stress no coração. Ao mesmo tempo, o potássio, o magnésio e o fosfato se moverão para os tecidos, predispondo o paciente a arritmias cardíacas. O magnésio e a tiamina (vitamina B1) são co-fatores essenciais para a bomba ATPase sódio-potássio; portanto, estes são frequentemente suplementados por via intravenosa se houver alto risco de ocorrência de arritmias. Isto é importante porque dar líquidos intravenosos a pacientes famintos é particularmente desafiador; líquidos contendo glucose-contendo líquidos podem causar síndrome de refeiçao, e assim deve ser gerenciado cuidadosamente para evitar arritmias cardíacas.

Avaliando as necessidades de fluido intravenoso: os cinco Rs’

As necessidades de fluido e eletrólitos dos pacientes são avaliadas através de uma variedade de parâmetros, incluindo pressão arterial e química (ou seja, níveis de uréia, creatinina, potássio, sódio e cloreto); pulso; tempo de recarga capilar e presença de edema (periférico e pulmonar)
. Dependendo do resultado da avaliação, NICE recomenda que líquidos intravenosos sejam prescritos para um dos cinco Rs:

• Resuscitação;
• Manutenção de rotina;
• Substituição (de perdas anormais);
• Redistribuição (efeitos);
• Re-avaliação.

Resuscitação

Reanimação fluída é necessária em situações em que um paciente está sofrendo choque circulatório agudo ou depleção do volume intravascular. O objetivo é restaurar o volume de sangue circulante e aumentar o débito cardíaco, restaurando assim a perfusão dos tecidos e o fornecimento de oxigênio. Pacientes hipovolêmicos têm baixo retorno venoso ao coração e, portanto, baixo débito cardíaco (a menos que seu corpo tenha se adaptado com taquicardia). O aumento do volume de fluido sanguíneo nestes pacientes deve melhorar o retorno venoso, aumentar o débito cardíaco, aumentar a pressão arterial e reduzir a frequência cardíaca. A NICE recomenda uma solução cristalóide contendo pelo menos 130mmol/L de sódio
. Um fluido de reanimação ideal é NaCl 0,9% pois contém 154mmol/L de sódio. Isto é por vezes referido como salino normal (abreviado N/S); no entanto, isto é agora visto como um descritor inadequado porque tem um conteúdo de sódio mais alto que o plasma (140mmol/L). Além disso, o sódio é emparelhado com iões de cloreto (154mmol/L); isto é significativamente mais alto que o cloreto de plasma (101-111mmol/L). Outro fluido de ressuscitação adequado é a solução de Hartmann (Na+ 131mmol/L), também conhecida como “composto de lactato de sódio” no Reino Unido (ver Tabela 2). Nos Estados Unidos, é utilizada uma solução semelhante chamada “Ringer’s lactate”.

Tabela 2: Composição electrolítica de 1 L de fluidos comuns
Fluidos comuns	Na+ (mmol/L)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Lactato (mmol/L)
NaCl (“soro normal”) 0.9%	154	154	0	0
Lactato de sódio composto (Hartmann’s)	131	111	5	29
Glucose 4%; soro fisiológico 0.18%	31	31	0	0
Potássio 0,3%; glicose 4%; soro fisiológico 0.18%	>31	71	40	0
Cl-: cloreto; K+: potássio; Na+: sódio Fonte: Dados retirados do Compêndio de Medicamentos Electrónicos

A ressuscitação é frequentemente conseguida por uma série de desafios de fluidos (250-500mL cristalóide) administrados durante 15 minutos até que a tensão arterial normal seja atingida. Quando há preocupações sobre a capacidade de resposta do coração, 250mL é escolhido. As metas de pressão arterial incluem a pressão venosa central ou jugular. A monitorização invasiva também produz pressão arterial média (PAM). Quando os desafios de fluido melhoram a pressão arterial, o paciente é considerado previamente hipovolêmico. Se a PAM for mantida, a reanimação é completa e pode ser considerada a manutenção de rotina. Os objetivos variam de um paciente bem perfundido com periferias quentes até aqueles que visam um débito urinário adequado.

Quando há preocupações sobre a capacidade do coração de responder a desafios de fluido, a elevação passiva da perna pode ser tentada (veja Quadro 2),
. Isto é visto como um simples, eficaz e reversível desafio de fluido que não é invasivo. Contudo, após 2L de fluido de ressuscitação e sem resposta, os profissionais de saúde devem procurar ajuda especializada, pois a condição do paciente pode ser resultado de sepse, fuga capilar profunda (redistribuição) ou perdas anormais (por exemplo, hemorragia interna).

O tempo de reposição de fluido e ressuscitação pode, por vezes, ser tão importante como o volume e tipo de fluido administrado. Estudos investigando o tempo de ressuscitação para pacientes críticos têm mostrado que a ressuscitação agressiva e precoce dos fluidos (ou seja, os pacientes recebem a maioria dos seus fluidos de ressuscitação dentro de seis horas após a deterioração, juntamente com outras intervenções, se necessário) atinge melhores resultados do que a ressuscitação retardada dos fluidos (ou seja, a maioria dos fluidos é administrada mais de seis horas após o início da deterioração),
.

Manutenção de rotina

Para pacientes que necessitam de fluidos de manutenção (e que têm rins saudáveis e sem comorbidades que afetariam a homeostase de fluidos), administrar um fluido à base de glucose e um segundo fluido, geralmente à base de sódio, para aumentar o volume intravascular é adequado
. Esta ingestão de fluido deve ser suficiente para manter um equilíbrio de fluidos uniforme ou estável. Idealmente, deve ser administrado por via oral normal ou através de alimentação por sonda enteral. Quando estas técnicas falham, o líquido pode ser administrado através de uma cânula EV
.

A dose de volume é de 1mL/kg/hora ou 25mL/kg/dia ou 2L para um paciente de 70kg, e a composição deve corresponder à do plasma normal. Os pacientes devem receber doses de eletrólitos de 1mmol/kg/dia cada um de potássio, sódio e cloreto (ver Tabela 3).

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Tabela 3: Doses diárias recomendadas de fluido e eletrólitos
Água	Sódio (Na+)	Potássio (K+)	Cloreto (Cl-)
1mL/kg/hora	1mmol/kg/dia	1mmol/kg/dia	1mmol/kg/dia
Fonte: Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Assistência à Saúde

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> Tabela 4: Composição electrolítica de 1 L de fluidos comuns
Diluente 1	%	Diluente 2	%	mL	> Adicionar	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
NaCl	0.18	Glucose	4	1.000	K+	3/40	0.3	30	40	70	40	160
>CSL						1,000				131	5	111
				1,000		3/40				40		>50	200
NaCl	0.9	Glucose	5	1,000	K+	2/27			154	27	181
CHO: carboidrato; Cl-: cloreto; CSL: lactato de sódio composto; Na+: sódio; NaCl: cloreto de sódio; K+: potássio
	Mg2+ (mmol/L)		Ca2+ (mmol/L)		PO43- (mmol/L)		Na+ (mmol/L)		K+ (mmol/L)		Cl- (mmol/L)
Plasma	0.8		2,3		0,8		140		4,5		106
Ca2+: cálcio; Cl-: cloreto; K+: potássio; Mg2+: magnésio; Na+: sódio; PO43-: fosfato Fonte: Mark Tomlin

Se não forem fornecidos outros nutrientes, o líquido de manutenção IV deve conter 400kcal (100g) de glicose para manter a ingestão e evitar a cetose (do metabolismo da gordura). A tabela 4 ilustra a composição dos fluidos EV comuns. Um volume médio por dia (1mL/kg/hora) de fluido de manutenção de rotina é equivalente a cerca de 2L por dia. Os requisitos do electrólito alvo são 1mmol/kg de K+, Na+ e Cl-. Para um paciente de 70kg isto é 70mmol de K+, Na+ e Cl-. A tabela 4 mostra que para um paciente de 70kg, 2L por dia de glucose 4% e NaCl 0.18% com 40mmol/L de potássio forneceriam um fluido ideal e manutenção do electrólito. A prescrição de 2L de salina 0,9% com potássio forneceria 300mmol de sódio e 360mmol de cloreto de potássio, que seriam eletrólitos suficientes para quatro dias.

Redistribuição e substituição de perdas anormais

Perdas de glúten devem ser substituídas por bolsas intravenosas que contenham todos os eletrólitos que foram perdidos
. Isso só pode ser feito conhecendo os componentes eletrolíticos dessas perdas e estando familiarizado com a composição das bolsas intravenosas. Farmacêuticos e profissionais de saúde devem, portanto, conhecer o teor de sódio das combinações salina 0,9%, Hartmann e glicose e soro fisiológico.

Perdas únicas incluem, mas não se limitam a, vômitos e perda do tubo nasogástrico, perda da drenagem biliar, diarréia, sudorese e perda da fístula pancreática/jejunal/stoma. Cada uma dessas perdas tem composições eletrolíticas diferentes
.

Tabela 5: Composição electrolítica de diferentes saídas de fluidos
	Sódio (mmol/L)	Potássio (mmol/L)	Cloreto (mmol/L)	Hidrogénio (mmol/L)	HCO3 (mmol/L)
Vómito	20-60	14	140	60-80	0
Diarreia	30-140	30-70	0	0	0	20-80
Fonte: National Institute for Health and Care Excellence

Vómitos ou diarreia significativos podem causar grandes perdas de electrólitos que devem ser substituídos (ver Tabela 5). Embora o salino 0,9% seja um fluido de reanimação ideal, provavelmente é usado em excesso como fluido de manutenção e pode causar acidose hiperclorémica, perfusão renal reduzida e LRA.

Prescriptores devem saber o estado do fluido do paciente e planear quais os fluidos intravenosos a fornecer nas próximas 24 horas, em vez de prescrever um saco após o outro. Isto levanta a próxima recomendação mais importante da orientação da NICE – revisão ou reavaliação.

Avaliação ou reavaliação do estado dos fluidos

Os desafios dos fluidos regulares podem ser usados para avaliar o estado actual dos fluidos do paciente. Por exemplo, 250mL de solução salina 0,9% administrada durante 15 minutos é usada para avaliar o impacto do fluido na pressão arterial (pressão venosa central ou jugular venosa). Se o paciente melhorar, é necessária uma reanimação adicional. Se o paciente ficar doente e começar a tossir a expectoração cor-de-rosa (edema pulmonar), agora eles estão sobrecarregados e precisam de diuréticos intravenosos ou foram derrubados em insuficiência cardíaca.

O aumento passivo da perna (ver Quadro 2) também pode ajudar na avaliação dos pacientes porque é fundamentalmente um desafio de fluido facilmente reversível.

A maioria dos pacientes no hospital que tem pressão arterial baixa (ou taquicardia compensatória) são considerados hipovolêmicos até prova em contrário.

Passo do farmacêutico

Farmácias podem dar uma contribuição significativa ao compreender o conteúdo de sódio dos muitos medicamentos e diluentes que são necessários para o fornecimento. O conhecimento da formulação e o acesso ao resumo das características do produto (ou formulários pediátricos) são fontes úteis para isso. A Tabela 6 ilustra alguns desses fatores; entretanto, deve-se observar que os resultados podem variar de acordo com a marca.

Tabela 6: Teor de sódio de drogas intravenosas e diluentes
Droga	Forma	Força	Teor de sódio (mmol)	Diariamente sódio (mmol)	Diluente	Teor de sódio (mmol)	Total diário de sódio (mmol)
Piperacilina e tazobactam	Vial	4.5g	11.35	34.0	100mL solução salina 0.9%	15.4	80
Eritromicina	Vial	1g	0.0	0.0	1.000mL de solução salina 0.9%	154.0	616
Claritromicina	Vial	500mg	1.0	2.0	250mL soro fisiológico 0,9%	38,5	79
Co-trimoxazole (para pneumonia por Pneumocystis carinii) 64kg	Vial	480mg/5mL	1.7	27.2	500mL de glicose 5%	0.0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 par	Vial	1 par/5mL	6.8	41.0	100mL salina 0.9%	15.4	87
Fonte: Dados retirados do Compêndio Eletrônico de Medicamentos Piperacilina e tazobactam 4,5g em 100mL soro 0,9% três vezes ao dia = 80mmol/dia Eritromicina 1g em 1L soro quatro vezes ao dia = 616mmol/dia Claritromicina 500mg em 250mL soro 0.9% duas vezes ao dia = 79mmol/dia Co-trimoxazol 120mg/kg para paciente de 64kg implica 16 amps (4 amps em 500mL quatro vezes ao dia) = 27mmol/dia > Pabrinex 2 pares em 100mL soro fisiológico 0.9% três vezes ao dia = 87mmol/dia

Tabela 6 mostra que prescrevendo Tazocin® (piperacilina e tazobactam; Pfizer, Surrey, UK) 4,5g três vezes ao dia em 100mL NaCl 0,9% adicionará 80mmol de sódio ao paciente, que provavelmente será sua necessidade total de sódio por 24 horas. A eritromicina deve ser diluída em 1L de líquido para administração periférica (as recomendações da marca variam); isto adiciona mais de 600mmol de Na+. A diluição da eritromicina com glicose produz uma mistura menos estável, mas reduz significativamente a carga de sódio. Se um cateter venoso central estiver disponível, 1g pode ser dado em 100mL, reduzindo assim a carga de sódio para 62mmol. A mudança do macrolídeo para claritromicina reduz a frequência da dose para duas vezes por dia e o volume do diluente para 500mL por dia e, portanto, a carga de sódio para 79mmol. O co-trimoxazol para Pneumocystis jiroveci
ou P. carinii (120mg/kg) produz uma dose diária calculada de 15-25 amps de 480mg. A dose diária é normalmente dividida em quatro porções. Pode ser muito útil dividir em amperes inteiros e dissolver cada dose em 500mL de um determinado diluente para facilitar a administração; no entanto, isto é muitas vezes difícil de prescrever. Esta enorme carga de volume pode ser reduzida se o acesso venoso central estiver disponível. A dosagem de Pabrinex® (Kyowa Kirin, Tóquio) pode variar, mas uma dose elevada em pacientes com dependência de álcool também proporciona uma carga significativa de sódio.

Outras questões importantes de formulação surgem quando se usam comprimidos efervescentes, que frequentemente contêm bicarbonato de sódio (ver Tabela 7). Muitos comprimidos orodispersíveis mais recentes não contêm sódio.

Tabela 7: Teor de sódio dos comprimidos solúveis/effervescentes
Produto	Dose	Sódio (mmol)	Potássio (mmol)	Fosfato (mmol)
Paracetamol solúvel	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 comprimido	0.1	12.0	0.0
Fosfato Sandoz® (HK Pharma)	1 comprimido	20.4	3.1	16.1
Prednisolona solúvel	comprimido de 5mg	1.2	0.0	0.0
Fonte: Dados retirados de eMC

Sumário

Aquiar uma hidratação óptima é um elemento essencial do cuidado holístico do paciente. Farmacêuticos e profissionais de saúde precisam estar cientes dos cinco Rs para terapia com fluidos intravenosos em adultos no hospital, e ser capazes de reconhecer as consequências da terapia com fluidos intravenosos mal administrados (por exemplo, edema pulmonar, edema periférico, e esgotamento de volume e choque). Devido à falta de literatura, NICE recomenda que mais pesquisas são necessárias sobre a incidência de complicações durante e como resultado da terapia com fluidos intravenosos
.

• Este artigo foi atualizado em 18 de dezembro de 2018 para emendar um erro na Tabela 7. O conteúdo de sódio do Sando-K e o conteúdo de fosfato do Sandoz foram cada um 0,1mmol abaixo do que é exato. Ambos foram agora corrigidos.