Haemoglobina, não hematócrito, deve ser o parâmetro preferido para a avaliação da anemia em pacientes renais

Sir,

Recentemente, o nível ideal de hematócrito (Hct) que minimiza o risco cardiovascular em pacientes renais tem sido tema de algum debate, com estudos dando resultados aparentemente contraditórios. A monitorização precisa e reprodutível do grau de anemia pelo laboratório é essencial para que sejam feitas comparações válidas entre os dados gerados em diferentes centros renais.

Tradicionalmente a anemia da doença renal tem sido monitorizada e gerida exclusivamente através do Hct, mas a hemoglobina (Hb) é considerada igualmente útil e estes testes têm sido utilizados de forma intercambiável. Temos nos preocupado com os relatos sobre a precisão relativa do Hct para a triagem da anemia e completamos algumas comparações dos valores de Hct analisados por diferentes métodos. Todas as amostras de sangue foram coletadas em ácido dipotássico etilenodiaminotetracético (K2EDTA) e foram analisadas em 5 h de punção venosa.

Comparamos inicialmente os valores de Hb e Hct de 46 amostras de sangue fresco para diagnóstico usando nosso citômetro ‘in house’ Coulter STKS (Coulter Electronics, Hialeah, FL) e também o citômetro H2 (Technicon Instruments Corp). Todos os citómetros calculam o Hct indirectamente através da primeira estimativa electrónica do volume médio de células (MCV), mas o STKS e o H2 utilizam princípios de funcionamento diferentes: o popular princípio de impedância do dimensionamento das células e a mais recente tecnologia de dispersão de luz de dois ângulos em eritrócitos iso-volumétricos, respectivamente. Ambos os citômetros foram calibrados conforme recomendado pelos fabricantes.

Níveis de Hct do hemograma cheio medidos em pedidos seqüenciais de diagnóstico usando o STKS (0,396±0,081, média±SD) variaram de 0,255 a 0,567 e foram significativamente diferentes daqueles obtidos usando o instrumento Technicon H2 (0,416±0,080) quando analisados pelo teste t pareado (P<0,0001). As concentrações simultâneas de Hb dessas mesmas amostras, (13,9±3,0 e 13,6±3,1, respectivamente) não foram significativamente diferentes (P=>0,17).

Comparamos então os valores de Hct automatizados (STKS Coulter) com um método de centrifugação manual por microhaematocrit e um método de diluição radioisotópica onde utilizamos albumina sérica humana iodada (125I). O método do microhaematocrito foi um padrão aprovado pelo National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). O comprimento da coluna de microcapilares para cada amostra de sangue foi medido precisamente (n=5, CV% <2) por microscopia. As amostras de sangue (n=121) foram selecionadas para ter uma ampla faixa de valores de Hct (0,215-0,664) por STKS e 60 destas foram microcíticas (MCV <80 fl). Os valores de Hct obtidos foram 0,438±0,105 (média±SD) para centrifugado, 0,403±0,107 para o citométrico automático e 0,421±0,113 para o método de análise de diluição isotópica. Os resultados dos três métodos foram significativamente diferentes pelo teste t pareado (P<0,0001) e as diferenças estão expressas na Tabela 1.

As razões técnicas para a especificidade do método dos valores de Hct são complexas . Resumidamente, os citômetros não são dispositivos de medição direta, mas sim comparadores que são calibrados usando células normais. Podem ocorrer erros no dimensionamento eletrônico dos eritrócitos com deficiência de ferro porque as membranas celulares são menos flexíveis e a hemoglobina celular média (HGM) é reduzida em relação ao normal . Já foram observadas variações consideráveis do Hct em amostras de sangue renal usando citômetros com princípios operacionais diferentes . Os tamanhos dessas células anormais são sempre superestimados usando os métodos tradicionais de centrifugação devido a um aumento no volume de plasma preso na coluna de eritrócitos (Tabela 1), e precisam de ajuste. Consideramos que a abordagem isotópica, embora enfadonha, daria a medida mais precisa (100%) do volume de eritrócitos (Tabela 1).

Por outro lado, as concentrações de Hb são medidas diretamente usando métodos colorimétricos simples que são comuns a todas as análises, tanto manuais quanto automatizadas. A medição da hemoglobina é calibrada com precisão e precisão usando o método de referência de cianmethaemoglobina para o qual estão disponíveis preparações de referência internacional. Consideramos a Hb superior à Hct para a monitorização da anemia, devido à disponibilidade destas preparações padrão de referência internacional e devido à simplicidade e simplicidade da metodologia do ensaio. Não existem tais padrões de referência para as medições de Hct e os resultados do Hct são específicos do método. Esse ponto é enfatizado pelo fato de que preparações de sangue de controle de qualidade comercial para a calibração de citômetros como CBC-Tech (R and D Systems, Inc, Minneapolis, MN) fornecem tabelas de valores-alvo de Hct (e MCV) que são específicos do método (ou instrumento) e significativamente diferentes; os valores-alvo de Hb correspondentes são praticamente idênticos.

Uma vantagem adicional de Hb para monitoramento de anemia é sua estabilidade relativa após a punção venosa. Os valores de Hct aumentarão com a idade da amostra de sangue devido à captação de fluido extracelular, enquanto que os níveis de Hb não aumentarão. Este ponto foi feito no estudo multicêntrico de hematócrito normal recentemente publicado na América do Norte, onde amostras de sangue foram processadas em um laboratório central e os valores de Hct para amostras recebidas (algumas envelhecidas) foram derivados dos valores de Hb multiplicando-se por 3 para eliminar superestimações de Hct.

A mensagem importante para os nefrologistas é que a Hb é sempre superior à Hb para a monitorização da anemia renal porque pode ser medida com maior precisão tanto dentro dos laboratórios como entre eles. A hemoglobina e o Hct são ambos excelentes correlatos da anemia e se correlacionam bem um com o outro. Entretanto, os resultados do Hct são específicos do método, enquanto que os resultados do Hb não são. Além disso, a deficiência de ferro pode exagerar as discrepâncias entre os resultados das diferentes técnicas para a medição do Hct. As medidas da hemoglobina são tão pouco influenciadas por variáveis como o estado de hidratação dos pacientes renais quanto pelo formato de eritrócitos. Conseqüentemente, a monitorização da hemoglobina permite um controle mais fino no manejo clínico de pacientes renais individuais e deve facilitar comparações válidas entre os dados clínicos gerados em diferentes centros renais.