Sen A. Universal health care: the affordable dream. Harvard Public Health Review. Primavera 2015;5.
Vinte e cinco séculos atrás, o jovem Gautama Buda deixou sua casa principesca, no sopé dos Himalaias, num estado de agitação e agonia. Por que ele estava tão angustiado? Aprendemos da sua biografia que ele ficou comovido em particular ao ver as penas da doença – pela visão da mortalidade (um corpo morto sendo levado à cremação), morbidez (uma pessoa gravemente afligida pela doença) e incapacidade (uma pessoa reduzida e devastada pela velhice sem ajuda). A saúde tem sido uma preocupação primária dos seres humanos ao longo da história. Portanto, não deve ser surpresa que os cuidados de saúde para todos – “cuidados de saúde universais” (UHC) – tenham sido um objetivo social altamente atraente na maioria dos países do mundo, mesmo naqueles que não chegaram muito longe em fornecê-los.
A razão usual dada para não tentar fornecer cuidados de saúde universais em um país é a pobreza. Os Estados Unidos, que certamente podem dar-se ao luxo de fornecer cuidados de saúde a um nível bastante elevado para todos os americanos, é excepcional em termos da popularidade da opinião de que qualquer tipo de estabelecimento público de cuidados de saúde universais deve, de alguma forma, envolver intromissões inaceitáveis na vida privada. Há uma considerável complexidade política na resistência à UHC nos EUA, frequentemente liderada por empresas médicas e alimentada por ideólogos que querem que “o governo esteja fora das nossas vidas”, e também no cultivo sistemático de uma profunda suspeita de qualquer tipo de serviço nacional de saúde, como é padrão na Europa (“medicina socializada” é agora um termo de horror na UHC).S.)
Uma das adversidades do mundo contemporâneo é o nosso espantoso fracasso em fazer uso adequado das lições políticas que podem ser extraídas da diversidade de experiências que o mundo heterogêneo já proporciona. Há muitas evidências das grandes contribuições que a UHC pode fazer para fazer avançar a vida das pessoas e também (e isso é muito importante) para melhorar as oportunidades econômicas e sociais – inclusive facilitando a possibilidade de crescimento econômico sustentável (como foi firmemente demonstrado na experiência de países do sudeste asiático, como Japão, Coréia do Sul, Taiwan, Cingapura e, mais recentemente, a China).
Outros, vários países pobres demonstraram, através das suas políticas públicas pioneiras, que os cuidados de saúde básicos para todos podem ser prestados a um nível notavelmente bom a um custo muito baixo se a sociedade, incluindo a liderança política e intelectual, conseguir reunir a sua acção. Há muitos exemplos de tal sucesso em todo o mundo. Nenhum desses exemplos individuais é impecável e cada país pode aprender com as experiências dos outros. No entanto, as lições que podem ser derivadas destas partidas pioneiras fornecem uma base sólida para a presunção de que, em geral, a prestação de cuidados de saúde universais é uma meta alcançável, mesmo nos países mais pobres. Uma Glória Incerta: Índia e suas Contradições, meu livro escrito em conjunto com Jean Drèze, discute como o sistema de saúde predominantemente confuso do país pode ser vastamente melhorado aprendendo lições de nações de alto desempenho no exterior, e também do desempenho contrastante de diferentes estados dentro da Índia que adotaram políticas de saúde diferentes.
Nos últimos três décadas, vários estudos investigaram as experiências de países onde os cuidados de saúde eficazes são prestados a baixo custo para a maioria da população. Os primeiros lugares que receberam atenção detalhada foram a China, Sri Lanka, Costa Rica, Cuba e o estado indiano de Kerala. Desde então, exemplos de UHC bem sucedidos – ou algo próximo disso – expandiram-se e foram examinados criticamente por especialistas em saúde e economistas empíricos. Bons resultados de cuidados universais sem falir a economia – na verdade, muito pelo contrário – podem ser vistos na experiência de muitos outros países. Isto inclui as notáveis conquistas da Tailândia, que teve na última década e meia um poderoso compromisso político de fornecer cuidados de saúde baratos e fiáveis para todos.
A experiência da Tailândia em cuidados de saúde universais é exemplar, tanto no avanço das conquistas na saúde em toda a região como na redução das desigualdades entre classes e regiões. Antes da introdução da UHC em 2001, havia uma cobertura de seguro razoavelmente boa para cerca de um quarto da população. Este grupo privilegiado incluía funcionários públicos bem colocados, que se qualificavam para um esquema de benefícios médicos da função pública, e funcionários do sector privado organizado, que tinha um esquema de segurança social obrigatório a partir de 1990, e recebia algum subsídio governamental. Nos anos 90, surgiram mais alguns esquemas de subsídios governamentais, mas que se revelaram lamentavelmente inadequados. A maioria da população teve de continuar a depender, em grande parte, de pagamentos de bolso para cuidados médicos. No entanto, em 2001, o governo introduziu um “programa de cobertura universal de 30 baht” que, pela primeira vez, cobria toda a população, com a garantia de que um paciente não teria de pagar mais de 30 baht (cerca de 60p) por visita para cuidados médicos (há isenção para todos os encargos para as camadas mais pobres – cerca de um quarto da população).
O resultado da cobertura universal da saúde na Tailândia tem sido uma queda significativa na mortalidade (particularmente a mortalidade infantil, com uma mortalidade infantil tão baixa quanto 11 por 1.000) e um aumento notável na expectativa de vida, que agora é de mais de 74 anos no nascimento – maiores conquistas para um país pobre. Também tem havido uma remoção surpreendente das disparidades históricas na mortalidade infantil entre as regiões mais pobres e mais ricas da Tailândia; tanto que a baixa taxa de mortalidade infantil da Tailândia é agora compartilhada pelas partes mais pobres e mais ricas do país.
Há também lições poderosas a aprender com o que tem sido alcançado no Ruanda, onde os ganhos de saúde da cobertura universal têm sido surpreendentemente rápidos. Devastado pelo genocídio em 1994, o país reconstruiu-se e estabeleceu um sistema de saúde inclusivo para todos, com políticas nacionais orientadas para a igualdade, focalizadas na coesão social e no desenvolvimento centrado nas pessoas. A mortalidade prematura caiu drasticamente e a esperança de vida duplicou desde meados da década de 1990. Após experiências piloto em três distritos com seguros de saúde baseados na comunidade e sistemas de financiamento baseados no desempenho, a cobertura de saúde foi aumentada para cobrir toda a nação em 2004 e 2005. Como a ministra da Saúde de Ruanda, Agnes Binagwaho, o antropólogo médico norte-americano Paul Farmer e seus co-autores discutem em Ruanda 20 anos depois: Investing in Life, um artigo publicado na Lancet em julho de 2014: “Investir na saúde tem estimulado o crescimento econômico compartilhado, pois os cidadãos vivem mais tempo e com maior capacidade de perseguir as vidas que valorizam”
As experiências de muitos outros países também oferecem boas lições, do Brasil e do México (que implementaram recentemente a UHC com razoável sucesso) a Bangladesh e aos estados indianos de Himachal Pradesh e Tamil Nadu (com progresso em direção à cobertura universal que já foi alcançada por Kerala). O progresso de Bangladesh, que tem sido rápido, torna clara a eficácia de dar um papel significativo às mulheres na prestação de cuidados de saúde e educação, combinado com o papel desempenhado pelas mulheres empregadas na disseminação de conhecimentos sobre planejamento familiar eficaz (a taxa de fertilidade de Bangladesh caiu drasticamente de muito acima de cinco filhos por casal para 2,2-quitro perto do nível de reposição de 2,1). Para separar outra influência empiricamente observada, Tamil Nadu mostra as recompensas de ter dirigido eficientemente os serviços públicos para todos, mesmo quando os serviços oferecidos podem ser relativamente escassos. A população de Tamil Nadu beneficiou-se muito, por exemplo, do seu esplêndido serviço de refeições a meio do dia nas escolas e do seu extenso sistema de nutrição e cuidados de saúde para crianças em idade pré-escolar.
A mensagem de que recompensas impressionantes podem ser colhidas de tentativas sérias de instituir – ou até mesmo de avançar para os cuidados de saúde universais é difícil de perder. Os ingredientes críticos de sucesso que emergiram destes estudos parecem incluir um firme compromisso político com a prestação de cuidados de saúde universais, a prestação de cuidados de saúde elementares e preventivos que cubram o máximo possível da população, uma atenção séria à boa administração nos cuidados de saúde e serviços públicos auxiliares e a organização de uma educação escolar eficaz para todos. Talvez o mais importante seja envolver as mulheres na prestação de cuidados de saúde e educação de uma forma muito maior do que é habitual no mundo em desenvolvimento.
A questão pode, no entanto, ser colocada: como é que os cuidados de saúde universais se tornam acessíveis nos países pobres? De facto, como é que a UHC tem sido proporcionada nos países ou estados que têm corrido contra a crença generalizada e enraizada de que um país pobre deve primeiro enriquecer antes de ser capaz de suportar os custos dos cuidados de saúde para todos? O alegado argumento de senso comum de que se um país é pobre não pode fornecer UHC é, no entanto, baseado em um raciocínio econômico bruto e falho.
O primeiro – e talvez o mais importante – fator ignorado pelos opositores é o fato de que, em um nível básico, os cuidados de saúde são uma atividade muito intensiva em mão-de-obra, e em um país pobre os salários são baixos. Um país pobre pode ter menos dinheiro para gastar em cuidados de saúde, mas também precisa de gastar menos para prestar os mesmos serviços de mão-de-obra intensiva (muito menos do que uma economia mais rica – e com salários mais elevados – teria de pagar). Não ter em conta as implicações das grandes diferenças salariais é uma supervisão grosseira que distorce a discussão sobre a acessibilidade dos preços das actividades de mão-de-obra intensiva, como os cuidados de saúde e a educação em economias com baixos salários.
Segundo, a quantidade de cuidados de saúde que podem ser prestados a todos pode muito bem depender dos meios económicos do país, mas o que quer que seja acessível dentro dos meios de um país pode ainda ser prestado de forma mais eficaz e equitativa através de uma cobertura universal. Dada a distribuição enormemente desigual dos rendimentos em muitas economias, pode haver uma grave ineficiência, bem como uma injustiça ao deixar a distribuição dos cuidados de saúde inteiramente às capacidades respectivas das pessoas para comprar serviços médicos. A UHC pode trazer não só uma maior equidade, mas também uma realização global de saúde muito maior para a nação, uma vez que a remediação de muitas das doenças mais facilmente curáveis e a prevenção de doenças facilmente evitáveis são deixadas de fora sob o sistema sem recursos, devido à incapacidade dos pobres de pagar até mesmo cuidados de saúde e assistência médica muito elementar.
Também vale a pena notar aqui, como exemplos europeus ilustram ricamente, que a prestação de UHC é compatível com permitir a compra de serviços extras para os especialmente ricos (ou aqueles com seguro de saúde extra), e as exigências da UHC devem ser distinguidas da ética de visar a igualdade completa. Isto não é para negar que remediar tanto quanto possível a desigualdade é um valor importante – assunto sobre o qual escrevi ao longo de muitas décadas. A redução da desigualdade económica e social tem também uma relevância instrumental para a boa saúde. A prova definitiva disto é fornecida pelo trabalho de Michael Marmot, Richard Wilkinson e outros sobre os “determinantes sociais da saúde”, mostrando que as grandes desigualdades prejudicam a saúde dos mais desfavorecidos da sociedade, tanto ao minarem os seus estilos de vida como ao torná-los propensos a padrões de comportamento prejudiciais, como o tabagismo e o consumo excessivo de álcool. Contudo, a ética da cobertura universal da saúde deve ser distinguida do valor da eliminação das desigualdades em geral, o que exigiria mudanças econômicas e sociais muito mais radicais do que a UHC exige. Os cuidados de saúde para todos podem ser implementados com relativa facilidade, e seria uma pena adiar a sua realização até ao momento em que possa ser combinada com o objectivo mais complexo e difícil de eliminar todas as desigualdades.
Terceiro, muitos serviços médicos e de saúde são partilhados, em vez de serem utilizados exclusivamente por cada indivíduo separadamente. Por exemplo, uma intervenção epidemiológica atinge muitas pessoas que vivem no mesmo bairro, em vez de apenas uma pessoa de cada vez. A saúde, portanto, tem fortes componentes do que em economia é chamado de “bem coletivo”, que normalmente é muito ineficientemente alocado pelo sistema de mercado puro, como tem sido amplamente discutido por economistas como Paul Samuelson. Cobrir mais pessoas juntas pode às vezes custar menos do que cobrir um número menor individualmente.
Fourth, muitas doenças são infecciosas. A cobertura universal evita a sua propagação e reduz os custos através de melhores cuidados epidemiológicos. Este ponto, tal como aplicado a regiões individuais, é reconhecido há muito tempo. A conquista das epidemias foi, de fato, alcançada ao não deixar ninguém sem tratamento nas regiões onde a propagação da infecção está sendo enfrentada. A transmissão da doença de região para região – e, claro, de país para país – ampliou a força deste argumento nos últimos anos.
Agora, a pandemia do Ébola está a causar alarme mesmo em partes do mundo distantes do seu local de origem na África Ocidental. Por exemplo, os EUA tomaram muitas medidas caras para evitar a propagação do Ébola dentro das suas próprias fronteiras. Se houvesse uma UHC eficaz nos países de origem da doença, este problema poderia ter sido mitigado ou mesmo eliminado. Portanto, além dos benefícios locais de se ter UHC em um país, existem também os globais. O cálculo dos custos e benefícios econômicos finais dos cuidados de saúde pode ser um processo muito mais complexo do que os lenientes da universalidade nos fariam acreditar.
Na ausência de um sistema de saúde pública razoavelmente bem organizado para todos, muitas pessoas são afligidas por cuidados de saúde privados superfaturados e ineficientes. Como tem sido analisado por muitos economistas, principalmente Kenneth Arrow, não pode haver um equilíbrio competitivo de mercado bem informado no campo da atenção médica, devido ao que os economistas chamam de “informação assimétrica”. Os pacientes normalmente não sabem que tratamento necessitam para as suas doenças, ou que medicina funcionaria, ou mesmo o que exatamente o médico está dando a eles como remédio. Ao contrário do que acontece no mercado de muitas mercadorias, como camisas ou guarda-chuvas, o comprador de tratamentos médicos sabe muito menos do que o vendedor – o médico – e isso vicia a eficiência da concorrência no mercado. Isto também se aplica ao mercado de seguros de saúde, uma vez que as seguradoras não podem saber completamente quais são as condições de saúde dos pacientes. Isto torna os mercados de seguros de saúde privados inescapavelmente ineficientes, mesmo em termos da estreita lógica de alocação de mercado. E há, além disso, o problema muito maior de que as companhias de seguros privadas, se não forem limitadas por regulamentos, têm um forte interesse financeiro em excluir pacientes que são considerados de “alto risco”. Portanto, de uma forma ou de outra, o governo tem que desempenhar um papel ativo em fazer a UHC funcionar.
O problema da informação assimétrica se aplica à própria prestação de serviços médicos. Ele torna a possibilidade de exploração do relativamente ignorante um resultado provável, mesmo quando há uma concorrência abundante no mercado. E quando o pessoal médico é escasso, de modo que também não há muita concorrência, pode piorar ainda mais a situação do comprador do tratamento médico. Além disso, quando o próprio prestador de cuidados de saúde não é treinado (como é frequentemente o caso em muitos países com sistemas de saúde deficientes), a situação torna-se ainda pior. Como resultado, na ausência de um sistema de saúde pública bem organizado que cubra todos, muitos pacientes, negada qualquer alternativa, permanecem vulneráveis à exploração por indivíduos sem escrúpulos, que combinam de forma robusta a loucura e a charlatanice
Apesar de tais condições lamentáveis serem observadas em vários países, existem outros países (ou estados dentro dos países) que, como já foi discutido, demonstram as recompensas de ter um sistema de saúde pública universal em funcionamento – com melhores resultados em termos de saúde e também um maior desenvolvimento das capacidades humanas. Em alguns países – por exemplo na Índia – vemos ambos os sistemas operando lado a lado em diferentes estados dentro do país. Um estado como Kerala fornece cuidados básicos de saúde razoavelmente confiáveis para todos através de serviços públicos – Kerala foi pioneiro na UHC na Índia há várias décadas, através de amplos serviços de saúde pública. Como a população de Kerala ficou mais rica – em parte como resultado dos cuidados de saúde universais e da alfabetização quase universal – muitas pessoas optam agora por pagar mais e ter cuidados de saúde privados adicionais. Mas como esses serviços privados têm de competir com o que o Estado oferece, e têm de fazer ainda melhor para justificar seus encargos em uma região com conhecimentos médicos e oportunidades médicas generalizados, a qualidade dos serviços médicos privados também tende a ser melhor lá do que onde não há concorrência dos serviços públicos e um baixo nível de educação pública. Em contraste, estados como Madhya Pradesh ou Uttar Pradesh dão exemplos abundantes de exploração e cuidados de saúde ineficientes para a maioria da população. Não é surpreendente que as pessoas que vivem em Kerala vivam muito mais tempo e tenham uma incidência muito menor de doenças evitáveis do que as pessoas de estados como Madhya Pradesh ou Uttar Pradesh.
Um sistema de saúde universal também tem a vantagem de poder se concentrar em atendimento médico de necessidade vital – mas muitas vezes ignorado – e em atendimento ambulatorial relativamente barato quando uma doença recebe atenção precoce. Na ausência de cuidados sistemáticos para todos, muitas vezes é permitido o desenvolvimento de doenças, o que torna o seu tratamento muito mais dispendioso, muitas vezes envolvendo tratamentos hospitalares, como a cirurgia. A experiência da Tailândia mostra claramente como a necessidade de procedimentos mais caros pode diminuir drasticamente com uma cobertura mais completa de cuidados preventivos e intervenção precoce. Uma boa assistência médica exige uma atenção sistemática e abrangente e, na ausência de uma assistência médica acessível para todos, as doenças tornam-se muito mais difíceis e muito mais caras de tratar. Se o avanço da equidade é uma das recompensas de uma assistência médica universal bem organizada, o aumento da eficiência na assistência médica é certamente outro.
O caso da UHC é frequentemente subestimado devido à apreciação inadequada do que uma assistência médica bem organizada e acessível para todos pode fazer para enriquecer e melhorar as vidas humanas. Uma coisa é aceitar que o mundo pode não ter os recursos e a destreza neste momento para fornecer o melhor dos cuidados médicos a todos, mas isso não é motivo para eliminar a nossa busca por formas de proceder em direcção a isso mesmo, nem um motivo para nos recusarmos a fornecer o que quer que seja que possa ser facilmente fornecido neste momento para todos. Neste contexto também é necessário ter em mente um importante lembrete contido no livro de Paul Farmer Patologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor: “Claims that we live in an era of limited resources fails to mention that these resources happen to be less limited now than ever before na história humana.
In addition, we have to take note of the dual role of healthcare in directly making our lives better-reducing our empoverishment in ways that matter to all human beings – as well as helping to remove poverty, assessed even in purely economic terms. A redução da pobreza econômica ocorre em parte como resultado da maior produtividade de uma população saudável e educada, levando a salários mais altos e maiores recompensas de um trabalho mais eficaz, mas também porque a UHC torna menos provável que pessoas vulneráveis e sem seguro fiquem destituídas por despesas médicas muito além de suas possibilidades. Aqui novamente, a experiência da Tailândia mostra como a penúria causada pelos custos médicos pode cair rapidamente uma vez estabelecida a UHC.
O apoio mútuo que os cuidados de saúde e o desenvolvimento económico podem proporcionar tem sido muito amplamente evidenciado pelos resultados das políticas orientadas para a UHC no Sudeste Asiático, desde o Japão até Singapura. A natureza complementar do progresso da saúde e do progresso econômico também é ilustrada nas experiências comparativas de diferentes estados dentro da Índia. Lembro-me de ter sido admoestado há 40 anos, quando falei em apoio aos esforços de Kerala para ter cuidados de saúde apoiados pelo Estado para todos. Foi-me dito firmemente que essa estratégia não poderia funcionar, já que Kerala era, então, um dos estados mais pobres da Índia. A tese da incomportabilidade foi, no entanto, erroneamente argumentada por razões já discutidas. Apesar da sua pobreza, Kerala conseguiu gerir um programa UHC eficaz que contribuiu muito para ter, por alguma margem, a mais longa esperança de vida na Índia e as mais baixas taxas de mortalidade infantil e infantil, entre as suas outras realizações no domínio da saúde. Mas para além destas chamadas “conquistas sociais”, era possível argumentar, mesmo naqueles dias iniciais – apesar do desprezo daqueles que se opunham à UHC – que com a ajuda de uma força de trabalho mais educada e saudável, Kerala também seria capaz de crescer mais rapidamente em termos puramente económicos. Afinal, não há influências tão fortes no aumento da produtividade do trabalho como a saúde, a educação e a formação de competências – uma ligação fundamental à qual Adam Smith deu muita atenção.
Isto aconteceu de facto. De facto, o estado anteriormente pobre de Kerala, com os seus cuidados de saúde e escolaridade universais, tem agora a maior renda per capita entre todos os estados da Índia. Tamil Nadu e Himachal Pradesh, ambos fizeram movimentos substanciais em direção à provisão de educação e cuidados básicos de saúde para todos, ambos progrediram admiravelmente e agora pertencem solidamente aos estados indianos mais ricos.
Existem, portanto, muitas evidências de que não só os cuidados de saúde universais melhoram poderosamente a saúde das pessoas, como também suas recompensas vão muito além da saúde. Há, de fato, uma forte relação entre saúde e desempenho econômico, e temos todos os motivos para basear as políticas públicas em uma compreensão adequada da natureza e do alcance do que é claramente uma interdependência positiva. Não há mistério em tudo isso, dada a centralidade da saúde para uma vida melhor e para o aumento das capacidades humanas.