Identificação e relato de erros de medicação das enfermeiras

Metas e objetivos: Investigar o envolvimento dos enfermeiros hospitalares na identificação e relato de erros de medicação na Turquia.

Antecedentes: A segurança dos medicamentos é uma prioridade internacional, e a identificação e relato de erros de medicação são essenciais para a segurança do paciente.

Desenho: Foi usado um projeto de pesquisa descritivo consistente com as diretrizes do STROBE.

Métodos: Os participantes eram 135 enfermeiros empregados em um hospital universitário na Turquia. O instrumento da pesquisa incluiu 18 casos exemplares e os entrevistados identificaram se haviam sido cometidos erros e como eles deveriam ser relatados. A estatística descritiva foi analisada usando o qui-quadrado e os testes exatos de Fisher.

Resultados: O caso da amostra de “Paciente que recebeu 10 mg de sulfato de morfina em vez de 1,0 mg de sulfato de morfina” foi definido como um erro de medicação por 97% dos inquiridos, enquanto que o caso da amostra de “Omissão de antibióticos orais/IV devido à necessidade de retirar o paciente para as radiografias durante 3 horas” foi definido como um erro de medicação por apenas 32,1%. Verificou-se que oito casos da amostra (omissão de antibióticos, diluição de gotas de norodol com soro fisiológico, administração de aspirina pré-prandial, injeção de clexano antes da colonoscopia, administração de analgésico a critério da enfermeira, administração de morfina não diluída, preparação de dobutamina ao invés de dopamina e administração de nutrição enteral intravenosa) foram avaliados como erros e relatados, embora houvesse diferenças estatísticas significativas entre a identificação e o relato desses erros.

Conclusão: Os enfermeiros são capazes de identificar erros de medicação, mas relutam em relatá-los. O medo das consequências foi a principal razão dada para não relatar erros de medicação. Quando os erros são relatados, é provável que o sejam para os médicos.

Relevância para a prática clínica: O desenvolvimento de uma definição comummente acordada de um erro de medicação, juntamente com mecanismos claros e robustos de relato, seria um passo positivo para aumentar a segurança do paciente. O pessoal que relata erros de medicação deve ser apoiado, não punido, e a informação fornecida deve ser usada para melhorar o sistema.

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