Maio 2020 Issue
Insulin Delivery Devices in 2020 and Beyond
Por Hope Warshaw, MMSc, RD, CDE, BC-ADM, FADCES
Today’s Dietitian
Vol. 22, No. 5, P. 28
Novas inovações e tecnologias estão diminuindo a carga do autocuidado da diabetes, permitindo que as pessoas alcancem uma maior qualidade de vida.
Você sabia que o ano 2021 marcará 100 anos desde a descoberta da insulina?1 Até os anos 70, quando a primeira bomba de insulina (infusão contínua subcutânea de insulina) ficou disponível, todos tomavam insulina através de seringas e frascos.2 As primeiras canetas de insulina tradicionais, dispositivos que simplesmente fornecem insulina, ficaram disponíveis em 1985. Rápido até 2020. Hoje em dia, as pessoas que usam insulina têm mais opções do que nunca sobre como tomá-la. E mais inovação, particularmente sistemas que tornam os dispositivos de administração de insulina mais integrados e interoperacionais, está ao virar da esquina.
Passo a passo, as capacidades tecnológicas têm permitido esta evolução, incluindo “a maior inovação no cuidado da diabetes da tecnologia de monitorização contínua e tardia da glicose (CGM)”, diz Jamie Kowatch, MS, RD, CDE, da Saluté Nutrition, PLLC, em Seattle, que tem diabetes tipo 1 há 30 anos, e usa t:slim X2 e Dexcom G6 CGM.
Hoje em dia, um número crescente de dispositivos de administração de insulina transmite sem fios os dados do CGM em tempo real ou de forma intermitente (dependendo do dispositivo CGM utilizado). Estes sistemas integrados oferecem oportunidades para que pessoas com diabetes e seus clínicos possam detectar mais facilmente os desafios de gerenciamento e evoluir os cuidados de forma mais eficaz e eficiente no tempo.
Voltar à realidade
Estatistics from the Centers for Disease Control and Prevention estimam que 7,4 milhões de americanos tomam insulina.3 Deste número, 1,6 milhões de americanos têm diabetes tipo 1 e necessitam de insulina. A partir dessas estimativas, pode-se interpolar que cerca de 6 milhões de americanos com diabetes tipo 2 tomam insulina. Uma surpreendente minoria – 30% das pessoas com o tipo 1 e menos de 1% das pessoas com o tipo 2 usam CSII.4 Interpolando novamente, cerca de 2 milhões de pessoas com diabetes usam múltiplas injeções diárias (MDI), normalmente uma a duas injeções por dia de insulina de ação prolongada (basal) e insulina de ação rápida (bolus) para administrar excursões glicêmicas de refeições, lanches e, às vezes, níveis elevados de glicose.
Apesar do desenvolvimento e disponibilidade de dispositivos mais sofisticados de administração de insulina, a maioria das pessoas continua a usar seringas e frascos ou canetas tradicionais de insulina. A questão é, porquê? “Muitas pessoas se sentem intimidadas por novas tecnologias ou preocupadas que não podem pagar”, diz Kayleigh Mouat, RD, com o grupo de endocrinologia da Witham Adult Medical Specialists no Líbano, Indiana. “No entanto, se as pessoas com diabetes tiverem a mente aberta, quase sempre podemos encontrar uma solução de administração de insulina baseada em tecnologia para atender às suas necessidades, melhorar os parâmetros clínicos e diminuir a carga do autocuidado”
RDs com conhecimento de todo o espectro de dispositivos de administração de insulina atualmente disponíveis no mercado americano e que têm um vislumbre do que está por vir em breve podem apresentar mais opções para as pessoas com diabetes que aconselham. “A maioria das pessoas com diabetes está disposta a experimentar novos dispositivos se o seu provedor gastar tempo suficiente para mostrar-lhes como os dispositivos são e como funcionam”, diz Bettina Engh, APRN-BC, RD, uma enfermeira endocrinologista e dietista da Clínica Frist em Nashville. “Só distribuir panfletos ou dar links para sites não ajuda.”
Challenges Aplenty
Clinicians tipicamente subestimam os desafios diários de tomar insulina. Para começar, “lembrar de tomar doses de insulina é um desafio compreensível para muitos”, diz Kowatch.
Então há uma técnica adequada de dosagem de insulina, “um requisito para obter todos os benefícios da terapia de injeção de insulina “5. Elas devem equilibrá-las com a imprevisibilidade da vida, horários de refeições e lanches, atividade física, estresse, doença, sono e mais.
É fundamental que as pessoas com diabetes monitorem suas doses de insulina juntamente com o rastreamento de outros dados essenciais que elas e seus clínicos precisam para avaliar seu plano de tratamento e fazer ajustes. E eles precisam integrar todos esses passos de autocuidado do diabetes em uma vida já ocupada.
Oferta de novos dispositivos de assistência
Os dispositivos legados de entrega de insulina (ou seja, seringas e canetas tradicionais) não fazem muito para diminuir a carga de autocuidado do diabetes. No entanto, foi constatado que as canetas tradicionais no lugar das seringas e frascos aumentam a precisão da dosagem, são mais convenientes e fáceis de usar, melhoram a aderência ao consumo de insulina e aumentam a satisfação.2,6
Novos dispositivos de administração de insulina, e particularmente os dispositivos de administração de insulina habilitados para a tecnologia, detalhados na seção seguinte, podem ajudar as pessoas a superar ainda mais desafios ao consumo de insulina. Estes dispositivos podem registar todos os dados, juntamente com as doses de insulina e o tempo de administração, oferecendo facilidade na análise dos dados. Eles também podem rastrear insulina a bordo (a quantidade de insulina ativa de ação rápida que ainda funciona com base em uma determinada duração de ação) para minimizar a hipoglicemia potencial. Os sistemas de gestão CSII oferecem a maior flexibilidade para fornecer insulina para cobrir os alimentos e níveis elevados de glicose e aumentar ou diminuir a insulina basal, conforme necessário. E, à medida que os sistemas de gestão da CSII se tornam mais automatizados (ver barra lateral “Closer to Closing the Loop”), a administração de mais ou menos insulina com base nos níveis de glicose será gerida independentemente pelo sistema com base em objectivos definidos pelo utilizador e pelos seus clínicos.
Dispositivos de hoje
Um conjunto de dispositivos de administração de insulina foi autorizado ou aprovado pela FDA (ver barra lateral “FDA Review Processes Evolve”). O que se segue são detalhes chave da maioria dos dispositivos disponíveis hoje em dia nos Estados Unidos. No entanto, a lista não é exaustiva e não inclui dispositivos em outras partes do mundo que não estão disponíveis neste país.
Temas sobrepostos Severais permeiam a inovação em curso. Um deles é forjar parcerias. Outro é permitir a integração e análise de dados, o que normalmente envolve um fabricante de CGM. O terceiro tema é a interoperabilidade entre componentes do sistema para oferecer escolha e customização.
Categoria de Dispositivo: Insulina inalada
Fabricante: Humannkind
Website: www.mannkindcorp.com
Nome do produto: Afrezza
Descrição: Os cartuchos de insulina de acção ultra-rápida em 4U, 8U, e 12U são colocados no dispositivo e inalados para doses à refeição (bolus). Usado em combinação com insulina basal (de ação prolongada). (Nota: As unidades desta insulina não são equivalentes a unidades de insulina U100). Antes de iniciar o Afrezza, faça um teste de VEF1 (volume expiratório forçado em 1 segundo).
FDA status e idades para o uso pretendido: Aprovado como novo medicamento em 2014; pessoas com 18 anos ou mais que tomam insulina, uso não indicado em pessoas com DPOC e asma.
Assets: Elimina injeções de bolus, de ação rápida, ultra-rápida (exclusivo para Afrezza), tem velocidade de início de 12 minutos, duração da ação de 60 a 90 minutos.
Plataforma/app de integração/gestão de dados: BluHale edição profissional, edição pessoal em futura integração com Glooko (plataforma de gestão de dados) e Dexcom.
Device Category: Smart Insulin Pen
Fabricante: Companion Medical
Website: www.companionmedical.com
Nome do produto: InPen com sistema de aplicação de gestão de diabetes
Descrição: Caneta durável (reutilizável), utiliza cartucho pré-cheio de 300U de insulina de acção rápida U100 (Fiasp, Humalog, ou NovoLog), fornece doses de bolus de 0,5U incrementos até 30U.
FDA status e idades para o uso pretendido: Limpo em 2016 para pessoas com 12 ou mais anos de idade.
Assets: Lembra os usuários de doses perdidas (bolus e basal), detecção automática deprime, calculadora de dose baseada em configurações terapêuticas individualizadas semelhantes ao CSII, e registra todos os dados.
Plataforma/app de integração/gestão de dados: Os dados são transmitidos sem fio via Bluetooth para o aplicativo InPen, integra-se com Dexcom CGM e Bluetooth-enabled BGMs, fornece ao InPen Insights relatório integrado de dados compartilháveis.
Device Category: Simple Patch
Fabricante: CeQur
Website: www.cequr.com
Nome do produto: CeQur Simplicity (Lançamento piloto 1H2020, horas extras de lançamento em escala)
Descrição: Patch descartável de três dias que o usuário preenche com insulina de ação rápida 100U (Humalog ou NovoLog) com dosagem de 100U a 200U de refeição (bolus). Cada adesivo vem com uma seringa para preencher e um insersor reutilizável.
FDA status e idades para o uso pretendido: Limpo em 2010 para adultos que tomam insulina.
Assets: Prático, discreto, elimina injeções na hora da refeição (doses de bolus).
Integração de dados/plataforma de gerenciamento/app: Nenhum
Categoria do dispositivo: Simple Patch
Manufacturer: Valeritas
Website: www.valeritas.com
Nome do produto: V-Go
Descrição: Patch com inseridor que simplifica a terapia MDI (basal/bolus), preenchimento pelo usuário com insulina de ação rápida (Humalog ou NovoLog), troca de dispositivo a cada 24 horas, patch disponível em 20U, 30U ou 40U para dosagem basal, bolus disponível sob demanda em incrementos de 2U.
FDA status e idades para uso pretendido: Limpo em 2010 para indivíduos com 21 anos ou mais que requerem insulina.
Assets: Discreto, elimina múltiplas injeções a cada dia.
Plataforma/app de integração/gestão de dados: Lançamento do acessório Bluetooth chamado V-Go SIM (2H2020).
Device Category: Insulin Pumps and Pod
Manufacturer: Insulet Corporation
Website: www.myomnipod.com
Nome do produto: Omnipod DASH Insulin Management System
Descrição: Insulina entregue através de cápsula sem tubo cheio (até 200U) com inserção automática; a comunicação com a cápsula é através de dispositivo Android bloqueado.
FDA status e idades para uso pretendido: Limpo em 2018 para todos os indivíduos.
Assets: Impermeável, entrega discreta de insulina, não considerado equipamento médico durável; coberto pela Parte D do Medicare, suprimentos disponíveis nas farmácias, custo inicial mais baixo comparado com outros sistemas de bombas.
Plataforma/app de integração/gestão de dados: A tecnologia sem fio Bluetooth sincroniza com o Contour Next1 BGM. Duas aplicações: Omnipod DISPLAY e VIEW, e widget para iPhone que permite a visualização de dados de insulina e CGM em uma única tela. O VIEW permite que as pessoas queridas e os prestadores de cuidados monitorizem remotamente o utilizador nos seus smartphones. Omnipod DASH System permite a visualização de dados usando Glooko.
Device Category: Insulin Pumps and Pod
Manufacturer: Medtronic
Website: www.medtronicdiabetes.com
Nome do produto: MiniMed 670G
Descrição: Sistema híbrido de ciclo fechado (funciona parcialmente automatizado mas ainda requer doses em bolus para refeições/alimentos); no modo automático, ajusta automaticamente a insulina basal a cada cinco minutos com base nos resultados do CGM e auxilia na sub ou superestimação da ingestão de carboidratos; suspende a insulina até 30 minutos antes de atingir limites baixos predefinidos, reinicia automaticamente quando o nível de glicose se recupera, retém até 300U de insulina de acção rápida, vem com CGM (Sensor Guardian 3) integrado e BGM Contour Next Link (ligação sem fios).
FDA status e idades para o uso pretendido: Aprovado em 2017 para indivíduos com 7 anos de idade ou mais.
Assets: Bomba à prova d’água com 90 dias de história da bomba, a entrega de insulina pode ser em incrementos baixos de basal e bolus.
Plataforma de integração/gestão de dados/app: O software CARELINK integra todos os dados.
Categoria do dispositivo: Insulin Pumps and Pod
Manufacturer: Tandem Diabetes Care
Website: www.tandemdiabetes.com
Nome do produto: t:slim X2 com Control-IQ (t:slim X2 também disponível sozinho ou com IQ basal).
Descrição: Prevê e ajuda a prevenir a hipoglicemia e hiperglicemia com a utilização de dados CGM (Dexcom G6), pode diminuir ou parar a insulina basal para manter a glicose no intervalo de 70 a 180 mg/dL, doses de bolus auto-correctoras, definições opcionais para dormir e exercício.
FDA status e idades para a utilização pretendida: Limpo em 2019 para pessoas com 12 anos ou mais.
Assets: Upload de software exclusivo e gratuito para a próxima geração com receita médica; treinamento e tutoriais online necessários.
Integração de dados/plataforma de gerenciamento/app: Integrado com Dexcom G6 CGM, t:connect portal, aplicação em beta testing.
Inovação continua
Mais do que nunca, a inovação promete continuar a um ritmo mais rápido. O que antes se pensava ser impossível de alcançar, tornar-se-á possível. “Estou mais entusiasmado com a forma como o dispositivo e as empresas de tecnologia estão empurrando uns aos outros do que uma tecnologia específica no horizonte”, diz Kowatch.
A integração de dados e a interoperabilidade do dispositivo se tornará fundamental com um objetivo essencial para minimizar a carga do gerenciamento de uma doença onerosa. “Eu adoro a ideia de poder ignorar mais a minha diabetes!” Kowatch diz.
Para se manter atualizado nesta área em rápida evolução, os DRs devem “ser amigos dos representantes de vendas e clínicos das várias empresas”, diz Mouat. Se os dietistas estão curiosos sobre o produto de próxima geração de um fabricante, eles devem visitar a página do investidor no site da empresa (se for uma empresa pública). Eles podem falar com colegas especializados em diabetes, especialmente aqueles que aconselham pessoas que tomam insulina. E podem procurar programas de educação continuada ou reuniões profissionais que ofereçam um mergulho profundo nos dispositivos de administração de insulina.
– Hope Warshaw, MMSc, RD, CDE, BC-ADM, FADCES, é proprietária da Hope Warshaw Associates, LLC, uma consultoria focada em diabetes e nutrição sediada em Ashville, Carolina do Norte. Ela é autora de numerosos livros publicados pela Association of Diabetes Care & Education Specialists (antiga AADE). Warshaw foi presidente da ADCES em 2016 e atualmente faz parte da diretoria da Academy of Nutrition and Dietetics Foundation.
Hope Warshaw, MMSc, RD, CDE, BC-ADM, FADCES, relata a seguinte divulgação relevante: Ela atualmente presta serviços de consultoria para Companion Medical e Tandem Diabetes Care.
1. Esta história de uma coisa maravilhosa que chamamos insulina. Website da Associação Americana de Diabetes. https://www.diabetes.org/blog/history-wonderful-thing-we-call-insulin. Actualizado a 8 de Janeiro de 2020. Acedido a 11 de Fevereiro de 2020.
2. Selam JL. Evolução dos dispositivos de distribuição de insulina para diabetes. J Diab Sci Technol. 2010;4(3):505-513.
3. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Relatório estatístico nacional sobre diabetes, 2020. https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf. Acesso 11 de fevereiro de 2020.
4. Sikes KA, Weyman K. Diabetes e o uso de bombas de insulina. Site do Endocrinology Advisor. https://www.endocrinologyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/endocrinology-metabolism/diabetes-and-the-use-of-insulin-pumps/. Acesso 11 de fevereiro de 2020.
5. Associação Americana de Diabetes. 7. Tecnologia do Diabetes: padrões de cuidados médicos em diabetes – 2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S77-S88.
6. Sangave HA, Aungst TD, Patel DK. Canetas de insulina inteligentes ligadas, tampas e acessórios: uma revisão do futuro da tecnologia da diabetes. Diabetes Spectr. 2019;32(4):378-384.
CLOSER TO CLOSING THE LOOP
Dispositivos de distribuição automática de insulina (AID), também chamados de sistemas de ciclo fechado, devem receber aprovação da FDA no final de 2020 ou início de 2021. AID é o termo preferido em relação ao pâncreas artificial, ou como Jamie Kowatch, MS, RD, CDE, da Saluté Nutrition, PLLC, em Seattle, diz, “a cura ‘tecnológica’ vs ‘fisiológica'”.”
Dietianos verão sistemas de ciclo fechado de empresas atualmente no ramo de dispositivos de administração de insulina, assim como outras entidades. Esta trajetória está em sincronia com mudanças de processo e inovação na FDA (ver barra lateral “FDA Review Processes Evolve” na página 31).
– A Beta Bionics está trabalhando para trazer o iLet para o mercado. É um sistema de controle glicêmico autônomo, de tamanho de bolso, com duas câmaras (uma contém insulina, a outra contém glucagon líquido estável), destinado a imitar um pâncreas biológico. (Atualmente, não há nenhum glucagon líquido estável aprovado pelo FDA)
– Big Foot Biomedical está desenhando um pacote completo para pessoas com diabetes que tomam insulina, que inclui os dispositivos, software e serviços necessários que permitirão que as pessoas tomem insulina de forma mais segura e econômica.
– A Insulet está a concluir o seu estudo fundamental, necessário para o envio da FDA, para o seu sistema AID Omnipod HORIZON, descrito como um Sistema Automatizado de Controlo da Glucose executado com um smartphone pessoal.
– A Medtronic está a trabalhar no MiniMed 780G, concebido para automatizar o fornecimento de insulina em tempo real e adaptável, ao mesmo tempo que fornece diagnósticos preditivos personalizados para cada utilizador.1 É descrito como um sistema híbrido avançado de loop fechado que será compatível com Bluetooth e receberá actualizações sem fios.
– Tandem, mais próximo de fechar o loop do que outros com a sua recente aprovação da FDA do t:slim X2 com Control IQ, continua a avançar com o t:sport, uma bomba tubular discreta, referida como micropump. Ela não terá tela; os usuários controlarão o dispositivo com seu celular. O t:sport incorporará uma bomba de insulina com controlador alternativo (referida como bomba ACE) destinada a infundir insulina.
– HW
Referência
1. A Medtronic recebe a designação inovadora da FDA para desenvolver um sistema de bomba de insulina de circuito fechado personalizado para a gestão da diabetes. Sítio Web da Medtronic. http://newsroom.medtronic.com/news-releases/news-release-details/medtronic-receives-fda-breakthrough-designation-developing. Publicado a 19 de Fevereiro de 2019. Acedido a 11 de Fevereiro de 2020.
FDA REVIEW PROCESSES EVOLVE
A FDA, especificamente o Center for Devices and Radiological Health (CDRH), está a fazer alterações contínuas à forma como categoriza e classifica os dispositivos médicos para a gestão da diabetes devido à evolução da sofisticação dos dispositivos de administração de insulina e ao impulso para sistemas automatizados de administração de insulina.1
Para informação de fundo, a FDA revê todos os dispositivos médicos de acordo com a sua classificação antes de lhes dar luz verde para entrarem no mercado. Os dispositivos da classe I apresentam um potencial mínimo de danos para o usuário. Os dispositivos da classe II, como os sistemas mais antigos de infusão subcutânea contínua de insulina (CSII), podem apresentar risco moderado. Os dispositivos da classe III, como os sistemas CSII mais recentes, podem apresentar um risco elevado para o utilizador. Para os dispositivos das Classes I e II, os fabricantes apresentam uma Notificação Pré-Mercado (conhecida como 510k). Após análise da FDA, os fabricantes recebem uma “autorização” para comercializar o dispositivo. Para os dispositivos Classe III, é necessário um Pedido de Aprovação Premarket, envolvendo uma revisão mais rigorosa, para demonstrar a segurança e eficácia. Os dispositivos de administração de insulina e os sistemas de administração de insulina são referidos como “aprovados”
No início de 2019, o CDRH fez alterações para permitir inovação mais rápida, menos carga regulamentar, mais flexibilidade de componentes e mais escolhas para pessoas com diabetes.1,2 A FDA definiu novas categorias e um novo caminho De Novo Premarket Review que inclui um dispositivo de controle glicêmico automatizado interoperável (referido como iController) que ajusta automaticamente o fornecimento de insulina através da conexão a uma bomba de insulina habilitada pelo controlador alternativo (chamada de bomba ACE) e monitoramento contínuo integrado de glicose (chamado de iCGM). A bomba ACE é um dispositivo destinado a infundir insulina e pode incluir o fornecimento de medicamentos basais e bolus a taxas definidas ou variáveis. Foi concebida para comunicar de forma fiável e segura com dispositivos externos, tais como um sistema automatizado de dosagem de medicamentos que permite receber, executar e confirmar comandos de administração de medicamentos. Estas mudanças estão abrindo caminho para a interoperabilidade – a capacidade de comprar diferentes componentes, com base nas preferências do dispositivo, e evitar a compra do sistema completo de apenas um fabricante. Até à data, o t:slim X2 com Control-IQ foi o primeiro dispositivo aprovado pela FDA a passar por este novo caminho De Novo Premarket Review.3
Além disso, no início de 2019, a FDA designou outro novo caminho de revisão, o Breakthrough Devices Program, que fornece revisão prioritária para ajudar as pessoas a obter acesso mais rápido a tecnologias inovadoras.1,4 A Medtronic recebeu esta designação para o seu sistema de próxima geração.
– HW
1. Reorganização do Centro de Dispositivos e Saúde Radiológica. Website do FDA. https://www.fda.gov/about-fda/center-devices-and-radiological-health/reorganization-center-devices-and-radiological-health. Atualizado em 1 de maio de 2019. Acesso em 11 de fevereiro de 2020.
2. Consumidores (dispositivos médicos). Site da FDA. https://www.fda.gov/medical-devices/resources-you-medical-devices/consumers-medical-devices#How_are_Medical_Devices_Classified. Actualizado a 9 de Abril de 2019. Acessado em 11 de fevereiro de 2020.
3. FDA autoriza primeiro controlador de dosagem de insulina interoperável e automatizado projetado para permitir mais escolhas para os pacientes que procuram personalizar o seu sistema individual de dispositivo de gestão da diabetes. Site da FDA. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-authorizes-first-interoperable-automated-insulin-dosing-controller-designed-allow-more-choices. Atualizado em 13 de dezembro de 2019. Acessado em 11 de fevereiro de 2020.
4. Schaffer R. FDA acelera a nova tecnologia de bomba de insulina com aprovações de dispositivos. Endocrine Today website. https://www.healio.com/endocrinology/bone-mineral-metabolism/news/print/endocrine-today/%7B864c087d-46ba-462c-b13c-106ca2dca557%7D/fda-expedites-new-insulin-pump-technology-with-device-approvals. Publicado em abril de 2019. Acessado em 11 de fevereiro de 2020.
DIA AUTOMATIZADO DE ENTREGA INSULINO
Os sistemas de administração automatizada de insulina (AID) “faça você mesmo” (faça você mesmo) foram desenvolvidos, montados e suportados por pessoas com diabetes tipo 1 ou seus entes queridos desde ~2015.1,2 Instigado pelo movimento #wearenotwaiting e o objetivo de obter uma melhor qualidade de vida, o uso destes sistemas tem sido feito entre as pessoas cansadas de esperar que os fabricantes e a FDA coloquem os sistemas AID no mercado. Os sistemas DIY (dois em uso) requerem uma bomba de insulina compatível (uma bomba Medtronic modelo mais antigo ou um sistema Omnipod mais antigo), monitorização contínua da glicose (CGM), e um pequeno computador ou placa de circuito que comunica. Quando em funcionamento, o pequeno computador ou placa de circuito utiliza dados CGM e informações sobre a dosagem anterior de insulina e o consumo de carboidratos. A partir destes dados, ele desenvolve previsões para o que os níveis de glicose são prováveis de fazer ao longo do tempo. Os dados são enviados para a bomba ou cápsula, que depois introduz uma taxa de entrega temporária de insulina revista até cada cinco minutos.
Estes sistemas não podem ser comprados e não são suportados pelo serviço ao cliente. As pessoas que os utilizam juntam-nos com manuais e apoio da comunidade global de utilizadores de bricolage. Clínicos que encontram pessoas com diabetes querendo ou que já usam um sistema de bricolage têm desafios únicos. “Como com qualquer terapia não aprovada pelo FDA, eu me certifico de que as pessoas com diabetes saibam que isto está fora do rótulo. Eu discuto os riscos e benefícios e documento tudo isso nas minhas notas”, diz Bettina Engh, APRN-BC, RD, uma enfermeira endocrinologista e dietista da Clínica Frist em Nashville.
– HW