Keywords
Fascite necrotizante; Desbridamento cirúrgico
Introduction
O prognóstico da fascite necrotizante depende da linha temporal dos cuidados. A doença consiste em uma infecção da fáscia superficial e profunda e se espalha muito rapidamente . A mão, que é comumente exposta a feridas, é uma grande porta de entrada para a infecção (Figura 1) .
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Figura 1: Acompanhamento 24 h após o início da infecção, isquemia aguda dos dois dedos.
Os cirurgiões da mão devem estar continuamente atentos ao diagnóstico desta infecção grave . Causada por bacilos gram-positivos (na maioria das vezes grupo A beta-hemolítico estreptococo), a fascite necrosante pode ser polimicrobiana ou monomicrobiana (Figura 2A e B) .
Figura 2: (A, B) Acompanhamento após desbridamento cirúrgico e amputação de 2 dedos.
O reconhecimento precoce e o desbridamento cirúrgico agressivo são mais importantes. As taxas atuais de amputação e mortalidade continuam altas. Através de uma discussão de caso, vamos reiterar as ferramentas disponíveis para diagnóstico e tratamento cirúrgico.
Case Report
O caso diz respeito a um paciente de 52 anos, tipicamente de boa saúde, que, como resultado de lesões causadas por arranhões por eczema, apresentou feridas no 5º dedo da mão direita na zona 2 da palma. Apresentou-se no Pronto Socorro com eritema e inchaço da mão. Foram observadas bolhas interdigitais na base do segundo e do terceiro dedo (Figura 3A e B). O paciente fez uma tomografia computadorizada, que não mostrou coleção profunda.
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Figure 3: (A, B) Acompanhamento após enxerto cutâneo.
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Foi assim internado em nosso serviço para antibioticoterapia intravenosa com diagnóstico de celulite. 24 horas depois, o paciente apresentou isquemia aguda do 2º e 3º dedos. Seu escore LRINEC foi 6 (CRP >150 mg/L, WBC 18, Hemoglobina 13 g/dL, Sódio >135 mmol/L, Creatinina <141, Glicose <10). Dado o fraco progresso clínico, foi providenciado um tratamento cirúrgico de emergência. No centro cirúrgico, a pele, tecido cutâneo e fáscia foram ressecados. O material foi enviado para a patologia extemporaneamente. Os resultados foram positivos para a fascite necrosante. Neste contexto, toda a pele do dorso e palma da mão foi retirada e os dois dedos isquêmicos foram amputados. A revisão cirúrgica foi planejada 48 horas depois para confirmar o progresso local satisfatório e para verificar as margens de ressecção. Também ressecamos os ossos do segundo e terceiro metacarpos para um melhor resultado funcional. Entretanto, a paciente recebeu antibióticos intravenosos com co-amoxicilina e clindamicina. O teste bacteriológico deu positivo para estreptococos pyogenes do grupo A. Em seguida, colocamos um curativo VAC e o paciente fez um enxerto de pele fina, que cobriu toda a área inicial de desbridamento. No seguimento de seis meses, a pele do paciente tinha sarado adequadamente e ele tinha-se ajustado ao uso da mão. Clinicamente, ele teve uma pontuação de Kapandji de 10, um teste de Jamar foi de 44% em comparação com o outro lado. Ele havia retomado o trabalho.
Discussão
No nosso caso clínico, primeiro consideramos a celulite; dado o fraco progresso clínico, surgiu um diagnóstico de fascite necrosante. Um diagnóstico tardio é normal para esta infecção. Wong et al. criaram o Indicador de Risco Laboratorial para Fascite Necrotizante (escore LRINEC) para orientar o nosso diagnóstico. Esse escore é responsável pelos níveis de PCR, leucograma, hemoglobina, sódio e creatinina. Um escore >6 tem um PPV de 92%. No nosso caso, foi realizada uma tomografia computadorizada em busca de uma coleta profunda, mas, em última análise, isso só atrasou o tratamento cirúrgico. Várias séries da literatura têm estudado o papel de uma tomografia nesta doença. McGillicuddy et al. estabeleceram uma pontuação de 5 (Figura 4).
Figure 4: Raio-X mostrando as amputações metacarpianas.
Edema da fáscia e da musculatura equivale a 4 pontos, seguimento de fluidos a 3 pontos, linfadenopatia a 2 pontos e edema subcutâneo a 1 ponto. Para uma pontuação >6 a sensibilidade foi de 86%, especificidade 92%, VPP foi de 63% e VPL foi de 86%. Alguns autores estudaram a RM e concluíram que é difícil diferenciar entre diagnóstico de fascite necrosante e infecção de partes moles (Figura 5).
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Figure 5: Aspecto da mão 6 meses após a cirurgia.
Na presença de suspeita clínica, eritema, calor, crepitação e progresso rápido, uma pontuação laboratorial pode ajudar, mas nenhum procedimento de imagem é indicado; além disso, é importante evitar perda de tempo e considerar o tratamento cirúrgico em seu lugar.
Nosso paciente teve dois procedimentos de desbridamento realizados antes que um curativo de CIV (Terapia de Ferida por Pressão Negativa) fosse colocado. Na literatura, a maioria das séries identifica uma média de dois procedimentos de debridamento por paciente, uma taxa de amputação de aproximadamente 20% e uma taxa de mortalidade de aproximadamente 20%. No nosso caso, tivemos que amputar dois dedos e realizar uma ressecção óssea dos metacarpos 2 e 3. A terapia de VAC é discutida na sequência da fascite necrosante. Ela isola a ferida, diminui o tempo de enfermagem necessário para cuidar das feridas e aumenta o conforto do paciente. Uma vez que a granulação foi suficiente, realizamos um enxerto de pele fina em oposição a um retalho. Este procedimento é fácil, rápido e, dado o contexto da infecção, parece mais seguro. Na sua consulta de seguimento de seis meses, a pele do nosso paciente tinha sarado adequadamente, e ele tinha-se ajustado bem à vida quotidiana. Este resultado exigiu cuidados especializados envolvendo um cirurgião de mão, especialista em doenças infecciosas, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta.
Conclusão
A fascite necrosante da mão é uma doença rara; dado o impacto funcional e o alto risco de amputação, ela deve ser considerada no diagnóstico de uma infecção grave. O tratamento envolve cirurgia com um grande desbridamento e amputação, se necessário. A terapia com VAC ajuda a formar tecido de granulação antes de realizar um procedimento cutâneo definitivo para cobrir a pele.
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