Lesões com o cinto de segurança

Um menino de 10 anos de idade apresenta-se ao seu departamento de emergência após uma MVA de alta velocidade – carro vs árvore. Ele estava sentado no banco do meio traseiro. Ao chegar, ele é notado a ter contusões significativas no abdômen inferior do cinto de segurança, mas de resto parece bem.

Qual é o significado do sinal de cinto de segurança?

O “sinal de cinto de segurança” – definido como uma “área de equimoses, eritema ou escoriações secundárias ao uso do cinto de segurança” – tem sido associado a um risco aumentado de lesões intra-abdominais e lombares. A presença de um sinal de cinto de segurança em crianças é importante porque:

• Está associado a um risco absoluto de lesão gastrointestinal de 11-25%, isto representa um aumento relativo de risco de ~9,4 – 12,8 em comparação com crianças sem sinal de cinto de segurança.
  • As pequenas lacerações mesentéricas e perfuração são as lesões mais comuns de visco oco.
  • Lágrimas mesentéricas devem-se à compressão directa do tecido entre o cinto e a coluna vertebral, enquanto que as perfurações intestinais são causadas por um aumento da pressão intraluminal combinado com a compressão de um segmento curto do intestino.
  • O local mais comum de lesão intestinal é o jejuno, seguido pelo duodeno, depois ílio e ceco.
• Está associado a um risco absoluto de lesão de órgãos sólidos de 9-21%, no entanto, dois grandes estudos prospectivos não encontraram aumento significativo no risco relativo de lesão de órgãos sólidos entre pacientes pareados com ou sem sinal de cinto de segurança.
• Está associado a um risco absoluto de lesão vertebral de até 50%. Quando ocorrem fraturas da coluna, cerca de 18% estão associadas a paraplegia.
• Está associado a um aumento (~RR=5,5) da necessidade de intervenções agudas como laparotomia terapêutica, embolização angiográfica, transfusão de sangue para hemorragia intra-abdominal, administração de líquidos intravenosos por duas ou mais noites em pacientes com lesões pancreáticas ou gastrintestinais, assim como um risco aumentado de morte.
• Quando não há dor ou sensibilidade associada ao sinal de cinto de segurança, 2% das crianças feridas passam a necessitar de intervenção cirúrgica aguda.

A combinação de sinal de cinto de segurança, lesão intra-abdominal e lesão vertebral é conhecida como “síndrome do cinto de segurança”.

Quanto tempo foi reconhecida a síndrome do cinto de segurança?

Coined nos anos 60, a síndrome do cinto de segurança foi descrita pela primeira vez pouco depois de um aumento no uso do cinto de segurança nos condutores e passageiros dos bancos da frente. Como mencionado acima, a tríade de lesões a que se refere são hematomas na parede abdominal, lesões intra-abdominais e lesões na coluna lombar. A síndrome foi originalmente descrita em adultos, no entanto como cintos de segurança (em particular cintos de colo) foram introduzidos nos bancos traseiros dos automóveis durante os anos 80 e 90, um corpo crescente de literatura notou a presença desta síndrome em crianças.

Por que ocorre este padrão de lesão?

Os cintos de segurança previnem lesões de várias formas:

1. eles previnem a ejecção do veículo – que está associada a maiores lesões
2. eles ajudam a desacelerar o ocupante durante um período de tempo (em vez da súbita desaceleração associada ao impacto no pára-brisas ou outro objecto).
3. eles são projetados para distribuir as forças envolvidas sobre uma grande área do esqueleto ósseo (clavícula, esterno, cristas ilíacas) em vez de tecidos moles.

No entanto, o componente de colo dos cintos de segurança – embora projetado para sentar-se sobre a espinha ilíaca superior anterior – pode facilmente subir no abdômen ou até mesmo na parte inferior do tórax durante um acidente. A rápida desaceleração leva então a criança a hiperflexão do tronco sobre o cinto, levando à compressão do conteúdo abdominal, com forças de flexão-distração tipicamente actuando na coluna lombar.

Qual é a fisiopatologia?

Danos ao conteúdo intra-abdominal como o mesentério e o intestino devido a forças do tipo cisalhamento e compressão actuando sobre os tecidos moles. As lesões nestas estruturas podem ser pequenas e, portanto, indetectáveis nas primeiras imagens de TC. A lesão da coluna vertebral deve-se à hiperflexão da coluna vertebral. Quando o fulcro eficaz para esta hiperflexão é anterior à coluna vertebral, há uma lesão por distração nas três colunas que leva a uma falha na tensão (ou seja, elas são puxadas para fora). Quando o fulcro efetivo é posterior à borda anterior do corpo vertebral, uma combinação de lesões por compressão anterior e lesão por distração posterior pode ser vista.

Por que as crianças ainda estão em risco?

Nos carros modernos, os “cintos de colo” (cintos de 2 pontos) foram substituídos por “cintos de colo e ombro” (cintos de 3 pontos). Embora os “cintos de colo e de ombro” reduzam o risco de síndrome do cinto de segurança, não o impedem completamente, e as crianças permanecem em risco por várias razões.

Em primeiro lugar, se colocados inadequadamente num cinto de adulto, as crianças podem encontrar a componente do ombro sentada desconfortavelmente ao longo do pescoço. Posteriormente são tentadas a andar com o componente de ombro do cinto colocado debaixo do braço ou atrás das costas, convertendo eficazmente o arnês de 3 pontos em um arnês de 2 pontos. A tendência das crianças para se inclinarem para a frente na cadeira auto para permitir que os joelhos se dobrem naturalmente sobre a borda da cadeira, exacerba qualquer mau ajuste pela adição de um factor de “folga”.

Segundamente, a pélvis imatura tem espinhas ilíacas anteriores superiores menos desenvolvidas. Isto aumenta a facilidade com que a componente ventral do cinto pode subir sobre o abdómen das crianças. Além disso, os abdómens das crianças têm músculos e tecido subcutâneo mais fino do que os dos adultos, pelo que oferecem menos protecção aos seus órgãos intra-abdominais.

Em terceiro lugar, a combinação do aumento do tamanho da cabeça (levando a uma maior flexão à volta do cinto) e um diâmetro AP mais pequeno das crianças (levando a uma distância mais curta sobre a qual a força de desaceleração é aplicada) contribui para a gravidade da lesão compressões secundárias dos órgãos intra-abdominais entre o cinto de segurança e a coluna vertebral.

Como lidar com crianças com um “sinal de cinto de segurança”

A presença do sinal de cinto de segurança identifica crianças com risco aumentado de lesão intra-abdominal e espinhal. Durante a pesquisa primária a preocupação primordial é a identificação e gestão de ameaças à vida. A criança de boa aparência com um sinal de cinto de segurança e sensibilidade abdominal deve ser fortemente considerada para uma tomografia abdominal. A criança de boa aparência com um sinal de cinto de segurança mas sem sensibilidade abdominal permanece em maior risco de lesão intra-abdominal em comparação com a criança sem sinal de cinto de segurança. Há uma falta de evidências sobre a melhor forma de tratar estes pacientes, mas a taxa não trivial que requer intervenção (2%) sugere que observação e exame seriado para o desenvolvimento de sinais de lesão intra-abdominal sejam empregados.

>

Referências selecionadas

Szadkowski, MA., Bolte, RG. Síndrome dos Cintos de Segurança em Crianças Pediatras Emergentes 2017;33(2):120-125

Borgialli, DA., Ellison, AM, Ehrlich, P et al. Associação entre o Sinal de Cinto de Segurança e Lesões Intra-abdominais em Crianças com Traumatismo Torno-abdominal em Colisões de Veículos Motorizados Acad Em Med 2014; 21(11):1240-1248

Le TV, Baaj, AA, Deukmedjian, A et al. Chance fractures in the pediatric population J Neurosurg Pediatr 2011; 8(8):189-97

>

Sokolove, PE., Kuppermann, N., Holmes, JK. Associação entre o “sinal de cinto de segurança” e a lesão intra-abdominal em crianças com traumatismo cranioencefálico rombo. Acad Emerg Med 2005;12:808-13

Garrett, JW., Braunstein PW. A síndrome do cinto de segurança. J Trauma 1962;2:220-238

Stylianos S, Harris, BH. Uso do cinto de segurança e padrões de lesão do sistema nervoso central em crianças. Paediatr Emerg Care 1990; 6(1):4-5

Johnson, DL, Falci, S O diagnóstico e tratamento das lesões pediátricas da coluna lombar causadas pelos cintos de segurança traseiros. Neurocirurgia 1990 26(3):434-41

Newman, KD.., Bowman, LM, Eichelberger, MR et al. O cinto abdominal