Lesões do nervo espinhal acessório

Devido à natureza da sua anatomia, o nervo espinhal acessório é susceptível a lesões. A lesão do nervo anterior ao músculo esternocleido-mastoideo provoca paralisia do músculo e também do trapézio. O trapézio sozinho é paralisado quando o nível da lesão é profundo, ou posterior ao esternocleidomastóideo. O esternocleidomastóideo atrai a cabeça em direção ao ombro ipsilateral e a faz girar. Quando os músculos esquerdo e direito agem juntos, a cabeça é flexionada sobre o pescoço. O trapézio é o principal músculo suspeito da cintura do ombro1 e mantém o ritmo escápulo-umeral2. A porção intermediária atira e retrai a escápula, e a região inferior deprime e gira a escápula para baixo. A paralisia do trapézio leva à depressão e ao deslocamento lateral da escápula, classicamente descrito como asa, onde a escápula desce e se afasta da coluna vertebral e da parede torácica posterior. A escápula é desestabilizada pelo peso do membro, e é puxada para frente pelo serrato anterior sem oposição. Isto leva à perda do sequestro glenoumeral, pois a cabeça do úmero não pode se mover contra a glenóide. O ângulo escapulo-umeral inferior é estreitado em movimento ativo e passivo.3 O resultado é incapacidade grave, geralmente acompanhada de dor.

A extensão da inervação do trapézio por ramos do plexo cervical e dos nervos espinhais torácicos, e a função de todos os nervos que fornecem este músculo, permanecem controversos. Tipicamente, o nervo espinhal acessório tem sido descrito como um nervo eferente somático, com nervos cervicais superiores transmitindo algumas fibras motoras e todos os aferentes musculares.4 Entretanto, um grande número de fibras não mielinizadas pequenas (< 2 μm) foram encontradas por Bremner-Smith, Unwin e Williams.5 Muitas delas são nociceptores polimodais de fibra C; outras podem ser fibras eferentes simpáticas pós-ganglionares.

Foi afirmado por Williams et al6 que “lesões no nervo acessório resultam em um grupo característico de sintomas e sinais – abdução reduzida do ombro, ombro caído e dor. A reparação do nervo melhora os sintomas na maioria dos casos. Uma boa aderência da anatomia cirúrgica, juntamente com o uso de um estimulador nervoso, deve evitar esta grave complicação da cirurgia no pescoço”. Apesar desses comentários, ainda ocorrem danos ao nervo espinhal acessório, tipicamente durante a cirurgia ao pescoço, especialmente biópsia dos linfonodos,6,7 mas parece haver um atraso inaceitável no diagnóstico dessa lesão e no início do tratamento.6

Os elementos avaliados neste estudo incluíram a causa da lesão, o intervalo entre lesão e diagnóstico, o intervalo entre lesão e tratamento, dor e função do ombro antes e depois da operação sobre o nervo danificado e o curso e função do nervo.

Patientes e Métodos

Revisamos os prontuários médicos de todos os 111 pacientes encaminhados à nossa instituição com lesões do nervo espinhal acessório entre junho de 1984 e outubro de 2007. Destes, dez pacientes haviam sido previamente incluídos no estudo por Williams et al.6 O grupo incluiu 56 homens e 55 mulheres, com idade média de 37,1 anos (2 a 75); 80 eram destros. Foram coletados dados sobre a causa da lesão, a disciplina e o grau do cirurgião inicialmente envolvido, o intervalo para o diagnóstico da lesão nervosa e para o encaminhamento para o manejo contínuo, os resultados das investigações neurofisiológicas, o grau de movimentos ativos e passivos do ombro e a posição da escápula; o nível de dor e a medicação utilizada, detalhes do tratamento definitivo da lesão nervosa com a data e os achados na operação e o nível pós-operatório de função, movimentos, dor e analgesia. Para a maioria dos pacientes, os dados foram coletados de forma prospectiva, com os detalhes registrados nos prontuários no primeiro atendimento do paciente. Os pacientes foram então seguidos prospectivamente com a entrada de dados, conforme apropriado. Os cirurgiões seniores da unidade, juntamente com os autores, foram responsáveis pela revisão final. Quando apropriado, os dados foram analisados utilizando o Pacote Estatístico para as Ciências Sociais (SPSS Inc., SPSS Inc.), Chicago, Illinois).

Dois sistemas foram utilizados para medir a dor: o escore de dor do nervo periférico,8 que classifica a dor como 1 = nenhuma; 2 = controlável (atividades diárias possíveis, sono sem perturbações); 3 = grave (trabalho interrompido, sono difícil requerendo medicação); 4 = ingovernável (sono perturbado regularmente, trabalho impossível); e uma escala visual analógica (EVA), que mede a dor em uma escala numérica que varia de 0 a 10 (onde 0 = sem dor e 10 = pior dor possível). Ambos os sistemas mostram forte concordância um com o outro.8 A função do ombro foi avaliada medindo a depressão escapular e o deslocamento lateral tanto em repouso quanto em elevação. O ângulo ativo e passivo escapulo-umeral inferior entre o eixo longitudinal do úmero e a borda lateral da escápula também foi observado.3 Como medida de resultado foi aplicada uma escala categórica para função.

O nervo espinhal acessório foi explorado da seguinte forma. O nervo foi exposto através da extensão da incisão ou ferida original para exibir a face anterior do esternocleidomastóideo. Os nervos cervicais transversais e auriculares maiores foram então definidos. Onde o nervo tinha se retraído para dentro ou era profundo para os músculos, um estimulador nervoso foi empregado para identificar os ramos para o esternocleidomastóideo. O coto distal do nervo espinhal acessório mostrou-se frequentemente mais difícil de identificar. Era tipicamente colado à face interna do trapézio, correndo obliquamente e verticalmente para baixo e conectando-se aos ramos do plexo cervical logo acima da clavícula. Se houvesse dificuldade na identificação, o membro inferior da incisão era estendido distalmente em planos de tecido não cicatrizado. O nervo acessório espinhal foi então localizado aderente ao trapézio, marcado pelos vasos longitudinais adjacentes. Um estimulador nervoso foi usado em todos os casos para avaliar a condução através da lesão. Ele foi colocado proximalmente à lesão, e foi observada contração muscular. A condução distal à lesão foi avaliada de forma semelhante. Outros estudos neurofisiológicos intra-operatórios, como os potenciais evocados somatossensoriais, não foram rotineiramente registrados. O enxerto preferido, quando necessário, foi o nervo cutâneo medial do antebraço, ao invés de um nervo supra-clavicular. A transferência nervosa, quando indicada, foi realizada com uma técnica padrão, utilizando o nervo peitoral lateral.9

Resultados

Característica da lesão.

Leões nos 111 pacientes foram divididos igualmente entre os dois lados. A maioria (n = 89) eram lesões iatropáticas durante o tratamento médico, das quais 61 (55%) ocorreram durante a biópsia dos gânglios linfáticos ou excisão para condições benignas (Tabela I). Em 38 dos casos iatropáticos o nervo foi danificado por cirurgiões gerais, e em outros 29 por cirurgiões otorrinolaringologistas. Outras disciplinas foram responsáveis pela lesão de oito casos, dois deles na prática geral. O grau do cirurgião cirúrgico foi conhecido em 56 casos (consultor 38; registrador 14; pessoal grau 4).

O diagnóstico de lesão do nervo espinhal acessório foi feito pelo cirurgião cirúrgico em apenas 14 dos 111 casos, em 59 pelos cirurgiões ortopédicos e em 25 pelos neurologistas, para os quais o paciente havia sido encaminhado. Nos demais pacientes o diagnóstico e encaminhamento foram feitos por outras disciplinas, geralmente clínicos gerais, em dez casos, a pedido do advogado do paciente. O tempo de diagnóstico variou muito, mas foi geralmente mais longo no grupo iatropático. O tempo médio desde o dano ao diagnóstico da lesão nervosa foi de 384,9 dias (0 a 9163) no grupo iatropático, comparado a 167,5 dias (0 a 881) nos pacientes acidentados/agredidos.

Operação no nervo não foi recomendada em 31 casos, seja porque o nervo estava se recuperando (n = 18), devido ao quadro clínico geral do paciente ou cicatrização grave no pescoço por radioterapia ou sepse (n = 13).

Pain.

Pain no primeiro atendimento em nossa unidade foi grave em 65 pacientes (63%) e significativo em outros 26 (25%). Na maioria dos casos o início da dor foi imediato, após o procedimento inicial ou dano acidental ao nervo. A dor foi mitigada por medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINE), opiáceos, anticonvulsivos ou bloqueadores de canal de íon de cálcio em 89 pacientes (80%), mas nenhum agente foi particularmente eficaz. Os constituintes específicos da dor de cada paciente, ou seja, os elementos neuropáticos – versus elementos mecânicos, não foram avaliados, nem se correlacionaram com o tempo de encaminhamento.

Função.

Em apresentação à nossa unidade, os pacientes mostraram as características de lesão do nervo acessório espinhal (Fig. 1) com desperdício do trapézio, deslocamento descendente e lateral da escápula e estreitamento do ângulo escapulo-umeral inferior (ISHA). Na maioria dos casos, a abdução ativa e passiva e a ISHA foram diminuídas (média ISHA: ativa 46,4° (20° a 100°), passiva 53,6° (20° a 170°); média de abdução: ativa 63,5° (20° a 130°), passiva 135,1° (30° a 180°)). Pacientes revisados imediatamente após uma lesão traumática ou iatropática demonstraram a postura típica da escápula. A redução da ISHA também pareceu ocorrer precocemente, embora a correlação disto com o tempo de encaminhamento e tratamento definitivo não tenha sido formalmente avaliada. A asa com protrusão da borda medial da escápula e a escápula tracionada lateralmente pela ação do serrato não afetado anterior eram comuns. Em três pacientes de fisiografia atlética, a escápula foi elevada. Nesses pacientes, a escápula do elevador estava particularmente bem desenvolvida (Fig. 2). Embora tipicamente relatado pelo paciente estar presente desde o início, a fraqueza da cintura do ombro, e conseqüente perda da função do ombro, freqüentemente não era abordada até que o paciente fosse examinado por um cirurgião ortopedista ou neurologista.

Neurofisiologia.

Os resultados das investigações neurofisiológicas eram muitas vezes enganosos. Estudos pré-operatórios sugerindo condução ao longo do nervo (n= 16) e achados eletromiográficos de polifasia (n= 55) foram relatados em pacientes onde o nervo foi transgredido e os cotos totalmente separados.

Apesos na operação.

Onde o nervo foi explorado, foi visto consistentemente como um tronco, emergindo do esternocleidomastóideo cerca de 5mm cefalorraquidiano para o nervo auricular maior (Fig. 3, Tabela II). Em dois pacientes, um tronco esbelto foi visto correndo ao lado do nervo principal. Um ramo fino foi geralmente encontrado deixando o tronco principal do nervo espinhal acessório a 1 cm do esternocleidomastóideo e passando para a parte mais alta do trapézio. Quando isto estava intacto, a perda da função era menos severa. Um ramo do plexo cervical era uma relação consistente, passando a unir o nervo espinhal acessório logo acima da clavícula. Em 26 pacientes este ramo foi estimulado. A fraca contração muscular foi evocada em apenas dois, sem resposta em 24, ilustrando que as fibras motoras eram raras na contribuição cervical.

Os nervos mais divididos foram enxertados (Tabela II), sendo a distância média de 2,9 cm (1 a 10). A neurólise externa foi realizada isoladamente para dez pacientes em que o nervo tinha sido capturado por uma sutura, ou onde a condução intra-operatória através da lesão foi identificada usando o estimulador nervoso. A transferência nervosa usando o nervo peitoral lateral foi realizada em cinco pacientes porque o coto proximal não podia ser exibido com segurança e, portanto, a reparação ou enxerto do nervo não era possível.

Resposta a dor.

Alívio precoce da dor era usual, muito antes da recuperação da função muscular (Fig. 4), mas em três pacientes o alívio da dor não foi seguido por recuperação útil do músculo. O alívio da dor não foi tão satisfatório após a transferência do nervo como após a reparação ou enxerto do nervo. Mais da metade dos pacientes operados interromperam sua medicação.

Recuperação da função após sutura ou enxerto do nervo, e transferência nervosa.

Em 49 pacientes (70%) (Tabela III) a recuperação funcional foi excelente ou boa. A recuperação não foi relacionada ao atraso antes do reparo (Fig. 5 e 6). Em dez pacientes a distância foi de 5 cm ou maior, e em sete deles os resultados foram bons. Cinco dos bons resultados foram em pacientes que se submeteram à reparação nervosa no prazo de um ano. Todos os pacientes operados que tiveram um mau resultado foram enxertados.

Discussão

Bonney10 comentou: “Se houver uma incisão sobre a linha de um nervo principal e se, após a operação, houver paralisia completa (incluindo paralisia vasomotora e sudomotora) na distribuição desse nervo, a especulação é desnecessária: o nervo foi cortado e não haverá recuperação, a menos que seja explorado e reparado”.

Lesão imunopática do nervo acessório espinhal continua a ser um problema.6,7 De fato, o atraso no diagnóstico e encaminhamento para o tratamento contínuo parece estar aumentando. No relatório de Williams et al,6 o atraso médio foi de 11,3 meses, o que aumentou para 12,6 meses neste estudo. Poucos dos cirurgiões operatórios iniciais, predominantemente cirurgiões gerais ou otorrinolaringológicos, reconheceram a lesão do nervo espinhal acessório resultante. Descobrimos que um cirurgião ortopedista frequentemente fez o diagnóstico após o paciente ter sido encaminhado com uma queixa no ombro. O declínio no ensino da anatomia nas escolas médicas é um fator11 e as mudanças no treinamento cirúrgico são outro. Em 1996, Raftery12 comentou que “as habilidades cirúrgicas são construídas sobre o conhecimento anatômico, cujo estudo e exame não deve ser reduzido a um nível em que seja prejudicial ao cuidado dos pacientes”. Este conselho é pertinente às operações no pescoço.

Parece que a descontinuidade dos cuidados também foi um fator contribuinte. A maioria dos pacientes não foi vista pelo cirurgião cirúrgico após o seu procedimento. Se as suas lesões apareceram na auditoria local permanece desconhecido. Um problema semelhante foi recentemente destacado pelo Cannon13 em relação à qualidade da cirurgia eletiva nos centros de tratamento, e a ausência de auditoria comparativa. O não reconhecimento da complicação da lesão do nervo espinhal acessório e a implementação urgente de tratamento adequado prolonga a duração da dor do paciente e exacerba a disfunção do membro superior.

O diagnóstico clínico de lesão do nervo espinhal acessório é simples, com sinais físicos óbvios e uma relação temporal entre cirurgia e lesão na região do nervo.

Em contraste, a paralisia do serrato anterior resulta na tradução mediana e ascendente da escápula. A borda medial da escápula torna-se proeminente na flexão frontal do ombro. O diagnóstico de neuropatia do plexo braquial imune (amistrofia nevrálgica) só deve ser considerado quando há um atraso entre a cirurgia e o início dos sintomas, e quando outros músculos são afetados. Se um paciente se queixa dos sintomas típicos de uma lesão do nervo espinhal acessório no pós-operatório imediato, então é provável que o nervo tenha sido cortado.

Em nosso estudo, o nervo espinhal acessório teve um curso constante, o que facilita o reconhecimento e deve evitar lesões. Os passos necessários para a identificação definitiva do nervo são definir a borda posterior do esternocleido-mastoideo no ápice do triângulo posterior e identificar os nervos cervicais transversais e os nervos auriculares maiores, onde eles giram ao redor da margem posterior do esternocleido-mastoideo. O nervo acessório espinhal situa-se entre 5 mm e 10 mm cefalorraquidiano para o nervo auricular maior. Um estimulador nervoso é essencial para a identificação. A condução das fibras musculares no trapézio através do ramo constante de C3 e C4 foi rara.

As investigações neurofisiológicas às vezes não foram confiáveis, o que pode ter sido devido às dificuldades da eletromiografia no músculo atrófico fino, onde potenciais motores de músculos normais adjacentes podem ser detectados.

A dor associada a uma lesão do nervo espinhal acessório é rápida no início e freqüentemente grave, sugerindo uma origem neuropática. A dor mecânica em tal cenário tende a ser gradual no início, e aliviada pelo suporte do membro e pela analgesia à base de morfina. O alívio precoce da dor após a reparação nervosa ou o enxerto muito antes de ocorrer a recuperação muscular dá suporte a uma origem neuropática. Em casos negligenciados, a dor também pode ser causada pelo entalamento secundário do nervo supra-capular, capsulite glenoumeral, e/ou por tração na coluna cervical e no plexo braquial. Esses mecanismos podem estar contribuindo para uma série de resultados pobres e justos.

A capacidade do nervo de se regenerar após a reparação tardia é surpreendente, com bons resultados após a reparação, desde três anos e meio após a lesão. O tempo limite crítico para o atraso antes do reparo do nervo acessório espinhal lesado é desconhecido, mas o reparo, seja por enxerto ou transferência do nervo, oferece o tratamento definitivo da dor14 e a oportunidade de uma boa ou excelente recuperação funcional. O alívio da dor foi menos eficaz no pequeno número de pacientes que necessitaram de transferência nervosa em vez de reparo ou enxerto. Foi reconhecido que a transferência nervosa deve ser realizada apenas onde a reparação ou o enxerto não pode ser realizado.9 Os pacientes normalmente encontraram alívio precoce da dor gratificante, e o retorno posterior até mesmo de função limitada é benéfico. As transferências musculares em resposta à lesão do nervo acessório espinhal demonstraram melhorar a função.15,16 Entretanto, como bons resultados com relação ao alívio da dor e à função da cintura do ombro podem ser alcançados com o enxerto ou transferência do nervo, mesmo três anos e meio após o insulto ao nervo, essa unidade não contempla mais as transferências musculares.17,18

Em resumo, a anatomia do nervo espinhal acessório no triângulo posterior do pescoço é constante, e a identificação do nervo usando um estimulador permanece essencial quando se realiza qualquer cirurgia nesta região, por menor que seja. O intervalo típico entre a lesão e o diagnóstico e tratamento da lesão deste nervo é de muitos meses. A lesão deve ser suspeita se o paciente apresentar, no pós-operatório, dor neuropática, deslocamento escapular característico e função limitada do ombro. A exploração, com ou sem reparo do nervo, apesar do atraso prolongado, maximiza a chance de alívio da dor e recuperação da função.

Os autores agradecem aos outros cirurgiões da Unidade de Lesão Nervosa Periférica, cujos pacientes estão incluídos no estudo.

Nenhum benefício, sob qualquer forma, foi recebido ou será recebido de uma parte comercial relacionada direta ou indiretamente ao assunto deste artigo.