Definições
Controversos
Controversos
Confecções mais comumente aceitas são:
Infecção relacionada ao cateter: bacteriemia atribuível exclusivamente ao cateter relacionado. Requer o isolamento do mesmo organismo do sangue e do cateter. Não necessita ser associado com sinais de sepse
– infecção relacionada com cateter: bacteremia, sinais de sepse, mesmo organismo isolado do cateter ou local da punção, cultura negativa de infusato
– sepse relacionada com cateter: sinais de sepse mais colonização do cateter
Microbiologia
– organismos comuns: coagulase negativestaph. (predominantemente Staph.epidermidis) e Staph. aureus. Gram negativos (Klebsiella,Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia e outrasenterobactérias) e fungos isolados com maior freqüência nos últimos anos.
-colonização de cateter resulta da contaminação exógena da pele do paciente, dos cubos ou de todo o sistema. Ocorre no momento da inserção ou re-inserção. Local de colonização e infecção mais comum nos cateteres<10 dias de idade. Do local de inserção da pele, os organismos migram pela superfície externa do cateter para colonizar a ponta distal e produzir a infecção do sangue. A contaminação do cubo é mais comum em cateteres de longo prazo e resulta na colonização da superfície luminal do cateter. A colonização hematogênica e os infusados contaminados são as outras vias de colonização.
Fatores de risco
– tipo e material do cateter: cateteres de polietileno associados ao maior risco de colonização, intermediário de PVC e menos silício. Cateteres com antibiótico associados a menor incidência de colonização mas não de infecção. Cateteres de triplo lúmen associados a maior risco, mas que podem refletir diferentes usos
– local e modo de cateterização: maior incidência de colonização dentro das linhas jugulares internas do que na subclávia. Também maior incidência se forem necessárias múltiplas tentativas de canulação ou se for necessário um corte cirúrgico. A troca por fio-guia dos cateteres está associada a uma tendência não significativa para uma maior taxa de infecção do local de saída do cateter e bacteremia relacionada ao cateter, mas poucas complicaçõesernon-infecciosas
– curativo: não está claro se o curativo transparente semi-oclusivo é o melhor curativo de gaze seca orestéril
– duração da cateterização: aumento significativo no risco de infecção relacionada ao cateter após o 4º dia, mas nenhum benefício de rotinas de linhas foi demonstrado
– fatores do paciente: imunossupressão, infecção, malignidade, traqueostomia,TPN, hemodiálise crônica
– o uso rigoroso de precauções de barreira (batas estéreis, luvas, máscaras, etc.) diminui o risco de infecção
-Diagnóstico
– pode ser difícil. Certas características apontam para um cateter vascular fonte de infecção:
- bacteremia ou fungemia num paciente imunocompetente sem doenças subjacentes
- infecção local não identificável
- presença de um dispositivo intravascular no início da febre
- inflamação ou purulência na inserção do cateter local ou ao longo do túnel
- início de infecção associado com choque fulminante
- culturas de sangue múltiplas positivas para organismos geralmente considerados contaminantes, por exemplo, estafilococos (especialmente coagulase negativa), Corynebacterium jeikeium, Bacillus species, Candida species, Malassezia species
– é útil uma cultura semi-quantitativa da ponta do cateter e uma secção de 5 cm de cateteres desde a parte distal do cateter até ao ponto de inserção. A presença de >15 colónias está associada a alto risco de infecção. Método Rollplate de cultura menos útil para detectar a colonização de cateteres de silicone de longa duração onde a colonização lumenal é mais comum. Nestes pacientes pode ser mais útil para realizar culturas simultâneas a partir da linha central e local periférico. Presença de 5-10 vezes mais colónias em cultura de sangue colhido através da linha central em comparação com o diagnóstico de infecção relacionada com cateteres no sangue periférico. Quando as pontas dos cateteres PA são cultivadas, o introdutor também deve ser cultivado.
– qualquer pus expresso a partir do local do cateter deve ser corado e cultivado
Prevenção
Tunnelling
– existem alguns dados que sugerem que isso reduz a incidência de infecção particularmente com cateteres jugulares internos
Punho de prata iônica
– Os punhos de colágeno subcutâneo impregnados de prata demonstraram diminuir a taxa de infecção em pacientes críticos com cateteres venosos centrais colocados por entre 5.6 a 9,1 dias. Não impede a infecção dos cateteres de longa duração. Fornece uma barreira física à migração de microrganismos e os íons de prata têm um efeito antimicrobiano
Cubo antimicrobiano
– não previne a migração do local de inserção da pele pela superfície externa do cateter.
Revestimento antimicrobiano
– cateteres revestidos com clorexidina e sulfadiazina de prata têm sido encontrados com quase 50% menos probabilidade de serem colonizados e pelo menos 4 vezes menos probabilidade de produzir infecção do que cateteres não revestidos. Cateteres revestidos com clorexidina e rifampicina foram associados a uma redução de 3 vezes na catetercolonização e preveniram a septicemia relacionada a cateteres em comparação com cateteres não revestidos. Nenhum organismo resistente a antibióticos foi recuperado de pacientes administrados com linhas centrais revestidas.
Aparina colada ou adição de heparina à infusão
– associada a uma redução significativa na colonização bacteriana e forte, mas não significativa, tendência à diminuição da infecção sanguínea relacionada ao cateter
Tratamento
– a simples remoção da linha pode ser suficiente, mas se sinais de septicemia não forem observados, a antibioticoterapia deve ser iniciada. A terapia antibiótica é recomendada para infecção da corrente sanguínea relacionada a cateteres.
– Staph negativo de coagulase: curso de 7 dias provavelmente adequado se o paciente responder em 48-72 h
– Staph. aureus: na ausência de doença valvular cardíaca e se o paciente responder em 3 dias, continuar com os antibióticos por pelo menos 2 semanas. Caso contrário, dar 4 semanas.
– Candida: fluconazol por pelo menos 14 dias. Anfotericina para Candida resistente
– Gram +ve bacilos: vancomicina
– Gram -ve: geralmente espécies não aeruginosa Pseudomonas ou Stentrophomonasmaltophilia. Dar 1 semana de curso
Flebite séptica da veia central
– incomum
– mais freqüentemente visto em pacientes com infecções relacionadas a cateteres que gounrecognized. Isso permite a proliferação de organismos a níveis elevados dentro dos trombos intravasculares
– resulta em sepse esmagadora com bacteremia ou fungemia de alto grau e/ou embolia séptica
– bacteremia/fungaemia geralmente persiste após a remoção do cateter
>Outras leituras
O’Grady, N.P, Barie, P.S., Bartlett, J.G., Bleck, T., Garvey, G., Jacobi,J., Linden, P., Maki, D.G., Nam, M., Pasculle, W., Pasquale, M.D., Tribett, D.L., e Masur, H. Praticar directrizes para avaliar a nova febre em doentes criticamente doentes adultos. Clinical Infectious Diseases 26:1042-1059, 1998.
Raad I. Intravascular-catheter-related infections. Lancet, 1998; 351:893-8
Randolph AG. Crit.Care Clinics, 1998; 14(3):411-21